Терапевтическая стоматология - часть 8

ушно-височного нерва, отходящими 
от ушного узла. Через околоушную 
слюнную железу проходит лицевой 

нерв. 

Поднижнечелюстная железа (glan-

dula submandibularis) смешанного 
типа секреции, по строению сложная 

альвеолярно-трубчатая, вторая по ве­

личине. Железа имеет дольчатое 

строение. Расположена в  п о д н и ж н е -

челюстной ямке и заходит за пределы 
заднего края челюстно-подъязычной 

мышцы. По заднему краю этой  м ы ш ­
цы отросток железы заворачивает на 
верхнюю поверхность  м ы ш ц ы ; от 
него отходит выводной проток (ductus 

submandibularis), который открывает­

ся на подъязычном сосочке. 

Подъязычная железа (glandula sub­

lingualis) слизистого типа, по строе­
нию сложная альвеолярно-трубчатая. 

Расположена поверх челюстно-подъ­

язычной  м ы ш ц ы , на дне полости рта, 

между  я з ы к о м и внутренней поверх­
ностью нижней челюсти. Выводные 
протоки (ductus sublingualis minores) 
некоторых долек (всего 18—20) от­
крываются самостоятельно в полость 
рта вдоль подъязычной складки (pli­
cae sublingualis). Большой выводной 
проток подъязычной железы (ductus 
sublingualis major) идет рядом с  п р о ­
током поднижнечелюстной железы и 

открывается или одним общим с ним 
отверстием, или непосредственно ря­

дом. 

Поднижнечелюстная и подъязыч­

ная слюнные железы кровоснабжают-

ся из лицевой и язычной артерий. 

Иннервация обеих желез: чувстви­

тельная —  я з ы ч н ы м нервом (третья 

ветвь V пары), парасимпатическая — 

лицевым нервом (VII пара) через ба­

рабанную струну и поднижнечелюст­

ной узел; симпатическая — сплетени­

ем вокруг наружной  с о н н о й артерии. 

3.2.2. Слюна и ротовая жидкость 

Слюна (saliva) — секрет слюнных 
желез, выделяющийся в полость 
рта. В сутки у взрослого человека 

выделяется 1500—2000 мл слюны. 

Скорость секреции слюны нерав­

номерная и зависит от ряда  ф а к т о ­

ров: возраста (после 55—60 лет слю­

ноотделение замедляется), нервного 

возбуждения, пищевого раздражите­

л я . Во время сна слюны выделяется в 

8—10 раз меньше, чем в период бодр­
ствования (от 0,5 до 0,05  м л / м и н ) , 

а при стимуляции — всего 2,0—2,5 
м л / м и н . Скорость слюноотделения 
влияет на поражение зубов кариесом. 

Для стоматологов  н а и б о л ь ш и й  и н ­

терес представляет ротовая жидкость, 
так как она является средой, в кото­

рой постоянно находятся органы и 
ткани полости рта. 

Ротовая жидкость — биологическая 

жидкость, которая, кроме секрета 
слюнных желез, включает микро­

флору и продукты их жизнедеятель­

ности, содержимое пародонталь-
ных карманов, десневую жидкость, 

десквамированный эпителий, рас­

павшиеся  м и г р и р у ю щ и е в полость 
рта  л е й к о ц и т ы , остатки пищевых 

продуктов и т.д. Относительная 
плотность ротовой жидкости 

1,001-1,017. 

Буферная емкость слюны. Это  с п о ­

собность нейтрализовать кислоты и 
основания (щелочи),  о п р е д е л я ю щ а я ­
ся гидрокарбонатной,  ф о с ф а т н о й и 
белковой системами. Слюна задержи­

вает растворение фосфата кальция в 

кислой среде при рН 5,0. Стимулиро­

ванная слюна, собранная во время 
еды, имеет более высокую буферную 
емкость, чем слюна в промежутках 

между едой. Буферная емкость слю­

ны увеличивается при употреблении 

в пищу белков и овощей и уменьша­

ется при употреблении  п и щ и , бога­

той углеводами, а также у беззубых 
людей. Высокая буферная емкость 

слюны является фактором, повыша­

ющим резистентность к кариесу. 

Концентрация водородных ионов 

(рН). Большое  в н и м а н и е к подробно­
му изучению рН ротовой жидкости 
обусловлено разработанной Милле­

ром теорией о  в о з н и к н о в е н и и карие-

39 

са зубов.  К о н ц е н т р а ц и я ионов водо­

рода в ротовой жидкости, как и  с к о ­
рость слюноотделения, меняется у 
разных людей и в различное время 
суток.  М н о г о ч и с л е н н ы м и исследова­

ниями установлено, что в среднем рН 

слюны в полости рта в нормальных 
условиях колеблется в пределах 6,5— 

7,5, т.е. является нейтральным. В 
ночное время рН ниже, чем в  д н е в ­
ное. После еды рН снижается, а за­

тем повышается. Утром рН сравни­
тельно ниже, чем в середине  д н я , и 

имеет тенденцию к  п о в ы ш е н и ю к 

17 ч. У одних и тех же людей рН от­

носительно  п о с т о я н е н , однако  и м е ­
ются небольшие различия в дневном 
рН в различных участках (на разных 

зубах и поверхностях) полости рта. 

Так, в области верхних зубов средний 

уровень рН несколько ниже, чем в 
области  н и ж н и х зубов. Наиболее си­

льным дестабилизирующим рН  ф а к ­
тором слюны является кислотопроду-

цирующая активность  м и к р о ф л о р ы 
полости рта, которая особенно уси­

ливается после приема  п и щ и , богатой 

углеводами. «Кислая» реакция рото­

вой жидкости наблюдается очень 
редко, хотя локальное снижение 
рН — явление закономерное и обу­
словлено жизнедеятельностью  м и к ­
рофлоры зубного налета, кариозных 

полостей, осадка слюны. 

Состав слюны и ротовой жидкости. 

Слюна состоит из 99,0—99,4 % воды 
и 1,0—0,6 % растворенных в ней  о р ­
ганических минеральных веществ. Из 

неорганических компонентов в слю­
не содержатся кальциевые соли,  ф о с ­

фаты, калиевые и натриевые соеди­

нения, хлориды, гидрокарбонаты, 
фториды, роданиты и др. Концентра­

ция кальция и  ф о с ф о р а в слюне име­

ет значительные индивидуальные  к о ­

лебания (1—2 и 4—6 ммоль/л соот­

ветственно); кальций и  ф о с ф о р в 

основном находятся в связанном с 

белками слюны состоянии. Ионная 
активность кальция и фосфора в ро­

товой жидкости является показателем 

растворимости гидроксил- и фтор-

апатитов. Установлено, что слюна в 

физиологических условиях перенасы­

щена по гидроксилапатиту (концент­
рация ионов  1 0 "

7

) и фторапатиту 

( 1 0

1 2 1

) , что позволяет говорить о ней 

как о минерализующем растворе. 

Пересыщенное состояние слюны в 

нормальных условиях не приводит к 
отложению минеральных  к о м п о н е н ­

тов на поверхностях зуба, свободных 

от  б л я ш к и . Установлено, что присут­
ствующие в ротовой жидкости про-

л и н - и  т и р о з и н о б о г а щ е н н ы е белки 

ингибируют  с п о н т а н н у ю преципита­

ц и ю из растворов, перенасыщенных 

кальцием и  ф о с ф о р о м . 

Заслуживает  в н и м а н и я тот факт, 

что интенсивность растворимости 
гидроксилапатита в ротовой жидко­
сти значительно увеличивается при 
снижении ее  р Н . Значение  р Н , при 

котором ротовая жидкость насыщена 

эмалевым апатитом, рассматривается 

как «критический рН» и в соответст­

вии с расчетами, подтвержденными 
клиническими  д а н н ы м и , составляет 

от 4,5 до 5,5.  П р и рН 4,0—5,0, когда 

ротовая жидкость не  н а с ы щ е н а как 
гидроксилапатитом, так и фторапати-

том, растворение эмали происходит с 

поверхности по типу эрозии. В тех 

случаях, когда слюна не насыщена 

гидроксилапатитом, но пересыщена 

фторапатитом, процесс идет по типу 

подповерхностной деминерализации, 
что характерно для кариеса. Таким 

образом, уровень рН определяет ха­

рактер деминерализации эмали. 

Содержание кальция в слюне 

(1,2 ммоль/л)  н и ж е , а фосфора 
(3,2 ммоль/л) — в 2 раза  в ы ш е , чем в 
сыворотке крови. В ротовой  ж и д к о ­
сти содержится  ф т о р , количество 

которого определяется его поступле­
нием в организм. 

Органические  к о м п о н е н т ы рото­

вой жидкости  м н о г о ч и с л е н н ы . В ней 
содержатся белки, синтезируемые как 

в слюнных железах, так и вне их. В 

слюнных железах синтезируется часть 
ферментов: гликопротеиды, амилаза, 

муцин, а также иммуноглобулины 
класса А. Часть белков слюны имеет 
сывороточное происхождение (ами-

40 

нокислоты, мочевина). Видоспеци-
фические антитела и антигены, вхо­

дящие в состав  с л ю н ы , соответствуют 

группе крови. Методом электрофоре­

за выделено до 17 белковых фракций. 

Ферменты в  с м е ш а н н о й слюне 

представлены пятью основными 
группами: карбоангидразы, эстеразы, 

протеолитические  ф е р м е н т ы ,  ф е р ­

менты переноса и  с м е ш а н н а я группа. 

В ротовой жидкости насчитывают бо­

лее 60 ферментов. По происхожде­

нию ферменты делятся на 3 группы: 

1) секретируемые паренхимой  с л ю н ­

ной железы; 2) образующиеся в про­

цессе ферментативной деятельности 

бактерий; 3) образующиеся в процес­
се распада  л е й к о ц и т о в в полости рта. 

Из ферментов слюны в первую 

очередь следует выделить L-амилазу, 

которая уже в полости рта частично 
гидролизует углеводы, превращая их 

в декстраны, мальтозу, маннозу и др. 

В слюне содержатся фосфатазы, 

лизоцим, гиалуронидаза, кининоге-

нин (калликреин) и  к а л л и к р е и н п о -

добная пептидаза, РНКаза,  Д Н К а з а и 
др. Фосфатазы (кислая и щелочная) 

участвуют в  ф о с ф о р н о - к а л ь ц и е в о м 
обмене, отщепляя  ф о с ф а т от соеди­

нений  ф о с ф о р н о й кислоты и тем са­

мым обеспечивая  м и н е р а л и з а ц и ю ко­

стей и зубов. 

Гиалуронидаза и калликреин явля­

ются  ф е р м е н т а м и ,  и з м е н я ю щ и м и 
проницаемость  т к а н е й , в том числе 
эмали зуба. 

Наиболее важные ферментативные 

процессы в ротовой жидкости связа­
ны с ферментацией углеводов и в 

значительной степени обусловлены 

количественным и качественным  с о ­

ставом  м и к р о ф л о р ы и клеточных эле­

ментов полости рта: лейкоцитов, 

лимфоцитов, эпителиальных клеток и 

Др. 

Ротовая жидкость как основной 

источник поступления в эмаль зуба 
кальция, фосфора и других  м и н е ­
ральных элементов влияет на физиче­
ские и химические свойства эмали 

зуба, в том числе на резистентность 
к кариесу. Изменения количества и 

качества ротовой жидкости имеют 

большое значение для  в о з н и к н о в е н и я 

и течения кариеса зубов. 

3.2.3. Функции слюны 

Слюна играет огромную роль в под­

держании нормального состояния ор­

ганов и тканей полости рта. Извест­
но, что при гипосаливации и особен­
но при ксеростомии (отсутствие слю­
ны) быстро развивается воспаление 
слизистой оболочки рта, а через 3— 
6 мес отмечается множественное по­

ражение зубов кариесом. Отсутствие 
ротовой жидкости затрудняет переже­

вывание и глотание пищи.  Ф у н к ц и и 

слюны многообразны, но  о с н о в н ы м и 

из них являются пищеварительная и 

защитная. 

Пищеварительная функция выража­

ется в первую очередь в  ф о р м и р о в а ­

нии и проглатывании пищевого  к о м ­
ка. Кроме того, пища в полости рта 

подвергается первичной обработке и 

благодаря наличию в слюне L-амила-
зы углеводы частично гидролизуются 

до декстранов и мальтозы. 

Защитная функция осуществляется 

благодаря многообразию свойств 
слюны. Увлажнение и покрытие сли­

зистой оболочки слоем слизи (муци­

на) предохраняют ее от высыхания, 

образования трещин и воздействия 

механических раздражителей. Защит­

ная  ф у н к ц и я выражается в  о ч и щ е н и и 
(смывание) поверхности зубов и сли­

зистой оболочки рта от микроорга­

низмов и продуктов их метаболизма, 

остатков  п и щ и , детрита. Важное зна­
чение при этом имеет бактерицидное 
свойство  с л ю н ы , осуществляемое 
благодаря действию  ф е р м е н т о в (ли­

зоцим, липаза,  Р Н К а з а ,  Д Н К а з а ,  о п -
с о н и н ы ,  л е й к и н ы и др.). 

В  в ы п о л н е н и и  з а щ и т н о й функции 

слюны важную роль играет ее свер­
тывающая и  ф и б р и н о л и т и ч е с к а я  с п о ­

собность. В слюне содержатся тром-
бопластин, антигепариновая субстан­

ция, протромбин, активаторы и  и н ­
гибиторы  ф и б р и н о л и з и н а . Эти веще­

ства, обладающие гемокоагулирую-

41 

щей и  ф и б р и н о л и т и ч е с к о й  а к т и в н о ­

стью, играют важную роль в обеспе­

чении местного гомеостаза, улучше­

нии процесса регенерации повреж­

денной слизистой оболочки. Буфер­

ная емкость  с л ю н ы , нейтрализующая 

поступающие в полость рта кислоты 
и щелочи, также служит проявлением 

защитного механизма. И наконец, 

важную защитную роль играют имму­
ноглобулины, содержащиеся в слюне. 

Минерализующее действие слюны. 

Это действие является одним из ме­

ханизмов защитной  ф у н к ц и и слюны. 

В основе его лежат механизмы, пре­

пятствующие выходу из эмали ее 

компонентов и способствующие  п о ­

ступлению таких компонентов из 
слюны в эмаль. 

Кальций в слюне находится как в 

и о н н о м , так и в связанном состоянии. 

Считают, что в среднем 15 % кальция 

связано с белками, около 30 % нахо­

дится в комплексных связях с фосфа­

тами, цитратами и др. и только около 

5 % кальция — в ионном состоянии. 

Установлено, что ротовая жидкость 

при нормальных условиях (рН 

6,8—7,0) пересыщена кальцием и 
фосфором. Интенсивность раствори­

мости гидроксилапатита эмали в ро­

товой жидкости значительно увели­

чивается при  с н и ж е н и и  р Н . Если при 

рН 6,8 ротовая жидкость пересыщена 

кальцием, то при рН 6,0 она стано­
вится  к а л ь ц и й д е ф и ц и т н о й . Эти  д а н ­
ные указывают, что даже изначаль­
ные колебания  р Н , сами по себе не 
способные вызвать деминерализа­

цию, могут активно влиять на под­

держание  д и н а м и ч е с к о г о равновесия 

эмали зуба, т.е. эмаль зуба сохраняет 

постоянство структуры и состава при 
непрерывном  з а м е щ е н и и ионного со­

става гидроксил- и фторапатита. 

Ф и з и к о - х и м и ч е с к о е постоянство 

эмали полностью зависит от состава 

и химического состояния окружаю­

щей ротовой жидкости. Главным 

фактором стабильности апатитов 
эмали в слюне являются рН и кон­

центрация кальция,  ф о с ф о р а и  ф т о ­

ристых соединений в растворе. 

Ротовая жидкость — это лабильная 

среда, на ее количественный и каче­
ственный состав влияет ряд факторов 

и условий, но в первую очередь — 
состояние организма. С возрастом 
уменьшается секреторная функция 
больших и малых слюнных желез. 

Происходит нарушение слюноотделе­

ния при острых и ряде хронических 
заболеваний. При гепатохолециститах 
отмечается гипосаливация, больные 
жалуются на сухость в полости рта. 

При сахарном диабете увеличено 

содержание глюкозы в ротовой жид­

кости. 

Большое влияние на состав и свой­

ства ротовой жидкости оказывает ги­

гиеническое состояние полости рта. 

Плохая гигиена полости рта приводит 

к увеличению налета на зубах, повы­
ш е н и ю активности ряда ферментов 

(фосфатазы, аспарагиновая транс-

аминаза), увеличению осадка слюны, 
быстрому  р а з м н о ж е н и ю микроорга­

низмов, что создает условия, особен­

но при частом приеме углеводов, для 
продуцирования органических кислот 
и снижения  р Н . 

Защитные механизмы слюны против 

кариеса.  С л ю н а оказывает выражен­

ное противокариозное действие, что 

выражается в разведении и выведе­

нии Сахаров пищевых продуктов, 
нейтрализации кислот в зубном нале­

те, обеспечении процесса деминера­
лизации эмали зуба. 

Установлено, что после поступле­

ния в полость рта твердой углеводи­

стой пищи  к о н ц е н т р а ц и я глюкозы в 

слюне снижается, причем вначале 
быстро, а затем медленно. Большое 
значение при этом имеет скорость 

слюноотделения: усиление слюноот­

деления способствует выведению уг­

леводов. Важно, что усиление слюно­

отделения не приводит к выведению 
фторидов, так как они связываются с 

поверхностями твердых и мягких тка­
ней полости рта, высвобождаясь в те­

чение нескольких часов. Считают, 

что основным механизмом противо-

кариозного действия фторидов явля­

ется поддержание баланса между де-

42