Руководство по судебно-медицинской экспертизе - часть 22

172 

ГЛАВА 5 

Рис 53 Отделение грудины и рёберных хрящей от тканей грудной полости, а -

начальный этап, б — завершающий этап 

нижний край хряща первого ребра. Так как хрящевые части первых рёбер 
по сравнению с хрящевыми частями остальных рёбер расположены не­
сколько латеральнее, нож устанавливают кнаружи от линии разреза дру­
гих рёбер. Разрезать хрящевые части первых рёбер можно снизу вверх или 
спереди назад, при этом следует избегать повреждение лежащих под ними 
крупных вен (рис. 54). 

Разъединение грудино-ключичных суставов. Существуют два способа 

их разъединения. Первый, предлагаемый Д.И. Головиным, заключается в 
следующем: приподняв левый нижний край грудины и оттягивая его на 

Рис. 54. Один из способов раз­

реза хрящевой части 
первого ребра 

Техника секционного исследования трупа 173 

себя, хрящевым ножом снизу разрезают левое грудино-ключичное сочле­
нение, рассекая суставную сумку. Затем нож по верхнему краю рукоятки 
грудины направляют к правому грудино-ключичному сочленению, отре­
зая мягкие ткани, в том числе прикрепляющиеся здесь мышцы шеи. Гру­

дину при этом выворачивают на себя, так что к тому времени, когда нож 
дойдет до правого грудино-ключичного сочленения, оно оказывается ра­
зорванным: его остается разрезать сверху вниз (рис. 55). 

Другие авторы, в частности А.И. Абрикосов, предлагают более про­

стой способ разъединения грудино-ключичных сочленений. Делают это 
при помощи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих грудинную 
суставную поверхность ключиц. Разрез производят малым ампутацион­
ным ножом или скальпелем в направлении сверху вниз, по дуге, выпуклос­
тью обращенной к средней линии (рис. 56). Разъединение грудино-ключич­
ных суставов указанным методом можно производить на первом этапе 
вскрытия грудной клетки, либо на этапе до рассечения рёберных хрящей 
первых рёбер. 

После пересечения рёберных хрящей всех рёбер и грудино-ключичных 

сочленений приступают к выделению грудины. Для этого поворачивают 
грудину по её длинной оси наружной поверхностью к себе и ножом, 
введённым в разрез хряща первого левого ребра, а потом в левое грудино-
ключичное сочленение, отсекают слева направо все мягкие ткани на зад­

ней поверхности рукоятки грудины и первого левого ребра. Постепенно 
поворачиваемая грудина ложится на правую сторону грудной клетки 
своей задней поверхностью кверху. Разрезом прикрепляющихся к рукоят­
ке грудины мышц шеи и остатков мягких тканей с правой стороны дости­

гается полное выделение грудины с хрящевыми частями рёбер. Из-

Рис. 55 Разъединение груди­

но-ключичного сочле­
нения по Д.И. Голо­
вину. 

I 

174 

ГЛАВА 5 

Рис. 56. Один из способов 

разъединения груди-
но-ключичных сочле­
нений. 

влечённую грудину с хрящевыми частями рёбер следует осмотреть для 
установления состояния клетчатки и надкостницы на задней её поверхнос­
ти, определить степень её плотности и наличие повреждений, а в необхо­
димых случаях распилить в продольном направлении, чтобы рассмотреть 

состояние костной ткани и костного мозга. 

После того как грудная полость вскрыта приступают к осмотру распо­

ложенных в ней внутренних органов. 

Осмотр грудной полости 

В начале выясняют состояние органов переднего средостения. Устанавли­
вают отношение передних краев лёгких к средостению и сердечной сороч­
ке, определяют прикрыты ли они спереди передними краями лёгких или 

нет. Когда передние края лёгких заходят на средостение и покрывают его, 
а иногда даже налегают друг на друга, ощупывают их, определяют их цвет 
и консистенцию. Далее осторожно обводят пальцем передние края лёгких, 
чтобы выяснить нет ли между ними и средостением и наружным листком 
сердечной сорочки слипаний или сращений. Далее осматривают вилочко-
вую железу. Она существует в качестве ясно выраженного органа лишь в 
детском возрасте, подвергаясь после 12—15 лет физиологической инволю­

ции и замещению жировой тканью. При осмотре вилочковой железы (или 
зобного жирового тела) отмечают её конфигурацию, размеры, цвет и 
консистенцию, а также характер поверхности на разрезе. Тут же выясняют 
состояние клетчатки средостения — содержание в ней жира, степень кро­

венаполнения и влажности, наличие пропитывания и пузырьков воздуха, 

Техника секционного исследования трупа 175 

состояние лимфатических узлов. После этого осматривают область серд­
ца, определяя наличие или отсутствие смещения, конфигурацию, измене­
ния размеров, степень напряжения наружного листка сердечной сорочки 

и отношение сердца к соседним органам. Отодвигая передние края лёгких 
от средостения осматривают чревные нервы. Затем исследуют плевраль­

ные полости и положение в них лёгких. Правую руку вводят сначала в 

левую плевральную полость между лёгкими и грудной стенкой. Передви­
гая руку верх, вниз и назад за лёгкое, выясняют, лежит ли лёгкое свободно 
в полости или между ним и грудной стенкой имеются сращения. Отмечают 

локализацию, распространённость и характер таких сращений. Одновре­
менно определяют состояние лёгкого — размер, цвет, консистенцию, сме­
щение от нормального положения и др., а также наличие или отсутствие 
содержимого в плевральных полостях — количество, цвет, характер, сте­

пень прозрачности и др. После этого, оттягивая из плевральной полости 

левое лёгкое ещё более вправо осматривают и ощупывают органы заднего 
средостения — трахею, пищевод, грудную часть аорты, блуждающий нерв, 
корень лёгкого. Таким же образом исследуют и правую плевральную 
полость. Здесь, кроме указанных органов, осматривают и фиксируют со­

стояние грудного лимфатического протока и непарной вены. Для лучшего 
подхода следует вывести правое лёгкое из плевральной полости (И.Г.Ар­

темьева, 1954). Грудной проток вскрывают остроконечными ножницами 
продольно, определяя его содержимое и вид внутренней поверхности. 
Осмотрев полости плевры и заднего средостения приступают к исследова­
нию полости сердечной сорочки. Захватив пинцетом или пальцами левой 

руки листок сорочки по середине и приподняв кверху, прорезают его. Из 
полученного отверстия ножницами производят три разреза: один вверх, к 
месту отхождения аорты и два книзу и в стороны. Разведя края разрезов 
осматривают обе пластинки серозного перикарда — пристеночную и вис­
церальную, определяют объем перикардиальной полости и положение в 
ней сердца. Слегка приподняв сердце за его верхушку, осматривают зад­
ний отдел полости, фиксируя наличие или отсутствие сращений и посто­

роннего содержимого. После этого переходят к осмотру сердца, 
устанавливая правильность его положения, форму, размеры, цвет, плот­
ность стенок и степень посмертного сокращения. За этим следует вскрытие 

лёгочной артерии для осмотра её содержимого. Это целесообразно делать 
в каждом случае внезапной смерти, так как только при вскрытии лёгочной 
артерии «на месте» можно исключить эмболию её. Для вскрытия лёгочной 
артерии скальпелем рассекают переднюю стенку правого желудочка в 
области артериального конуса и отсюда ножницами продолжают разрез 

176 ГЛАВА 5 

по передней стенке; дальше разрез ведут через переднюю стенку лёгочного 
ствола и левой лёгочной артерии. Раздвинув пинцетом края разреза, ос­
матривают содержимое сосуда. 

Осмотр шеи 

Вначале осматривают подкожную жировую клетчатку на отсепарирован-
ном кожном лоскуте и поверхностные мышцы шеи. Далее пересекают 

лопаточно-подъязычные мышцы, отсекают от ключиц нижние концы гру-

дино-ключично-сосцевидных мышц и отводят их в сторону, открывая 
таким образом доступ к надключичным впадинам, сосудисто-нервным 

пучкам и лимфатическим узлам. Осматривают сначала правый, потом 

левый сосудисто-нервные пучки; выясняют взаимоотношения общих сон­

ных артерий, ярёмных вен и блуждающих нервов; прослеживают снизу 

доверху их ход, отмечая те или иные отклонения от нормы. В местах 
разделения общих сонных артерий на наружные и внутренние ветви осмат­
ривают каротидные клубки. Ножницами надсекают стенку общей сонной 

артерии в нижней её части и делают продольный разрез насколько возмож­
но вверх; отмечают её содержимое, толщину и состояние стенок, вид 
внутренней поверхности сосуда. В таком же порядке вскрывают ярёмные 

вены. Чтобы проследить состояние сонных артерий до аорты и ярёмных 
вен до плечеголовных вен необходимо удалить ключицы, для чего рёбер­
ным ножом рассекают подключичные мышцы и рёберно-ключичные связ­
ки и отводят грудинные концы обеих ключиц кнаружи. Кроме того можно 
расчленить ключицы в акромиально-ключичных сочленениях. Удаление 
ключиц даёт возможность осмотреть подключичные сосуды, нижние 

части ярёмных вен и сонных артерий, плечеголовные и верхнюю полую 
вены. Данный метод облегчает доступ к нервным плечевым сплетениям и 
подход со стороны шеи к куполам плевры. Отпрепарировав по направле­
нию кверху перерезанные внизу грудино-щитовидные и грудино-подъ-
язычные мышцы обнажают щитовидную железу. Описывают её 
положение, форму, размеры, цвет, отношение к гортани и трахее. Опреде­

ляют состояние гортани и верхней части трахеи. Далее переходят к осмот­
ру верхнего отдела шеи: лимфатические узлы, подчелюстные и 

подъязычные слюнные железы, нижняя часть околоушной слюнной желе­

зы (положение, размеры, форма, цвет). Для полного исследования около­

ушной слюнной железы продолжают вниз на шею разрез кожи, сделанный 

для вскрытия черепа, и передний край разреза отпрепарируют вперед в 

направлении к лицу, рассекая при этом наружный слуховой проход. При 
необходимости более детально препарируют ткани, сосуды и нервы шеи. 

Техника секционного исследования трупа 177 

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ 

Органы шеи, грудной и брюшной полостей могут быть извлечены разны­

ми методами (Вирхов Р., Абрикосов А.И., Попов Н.В., Шор Г.В., Летюль 
М.,Киари-Мареш и др.). Технические приемы, используемые указанными 
авторами мало чем отличаются друг от друга. Основные различия между 
ними лишь в количестве одновременно выделяемых органах, в числе ор-

ганокомплексов и их составе, а также в порядке и последовательности их 
выделения и исследования. 

В чём сущность предлагаемых методов? 

Метод извлечения внутренних органов no P. Вирхову заключается в 

последовательном удалении и извлечении большинства внутренних орга­
нов отдельно друг от друга и лишь некоторых — в сочетании друг с другом 
(надпочечники и почки с мочеточниками). Каждый выделенный орган 
исследуют самостоятельно. 

Метод исследования с отсроченным извлечением органов по Киари-Ма-

решу. При этом варианте после вскрытия грудной клетки и брюшной 

полости органы рассекают и изучают в их естественном анатомо-топогра-
фическом положении, «на месте», и только после этого вскрытые органы 
извлекают для детального осмотра, измерения и взвешивания 

Метод извлечения органов по А И Абрикосову состоит в том, что внут­

ренние органы выделяют из полостей последовательно в 5-и комплексах: 

первый — вместе органы шеи и грудной полости; второй — тонкая и 
толстая кишка; третий — селезёнка; четвертый — печень, желудок, двенад­
цатиперстная кишка и поджелудочная железа; пятый — надпочечники, 
почки, мочеточники и органы малого таза с брюшной аортой и нижней 
полой веной. 

Метод извлечения органов по Н.В. Попову отличается от метода А.И. 

Абрикосова тем, что внутренние органы выделяют из полостей не в пяти, 

а в четырех комплексах, в первом — шейно-грудном — извлекают язык с 
подъязычной костью, миндалины и глотку, пищевод, гортань и трахею со 
щитовидной железой, лёгкие с вилочковой железой, лимфатическими уз­
лами, сердце с крупными сосудами; во втором комплексе выделяют тон­
кую и толстую кишку (кроме прямой) с содержимым; в третьем — 
селезёнку, печень с желчным пузырем, желудок с содержимым, поджелу­
дочную железу и двенадцатиперстную кишку; в четвертом комплексе — 

почки с надпочечниками и мочеточниками, мочевой пузырь, наружные 
половые органы, матку с влагалищем и придатками (у женщин), яички с 

простатой и семенными пузырьками (у мужчин), и прямую кишку. 

178 ГЛАВА 5 

Метод извлечения органов по Г В Шору — метод полной эвисцерации. 

Он заключается в извлечении и дальнейшем исследовании всех внутренних 
органов, начиная с языка и кончая прямой кишкой, в едином комплексе с 
сохранением их естественных связей. Порядок выделения органов обычно 
следующий: вначале выделяют органы шеи, затем органы грудной полос­
ти, живота и таза. 

Метод извлечения органов по М. Летюлю состоит в том, что после 

полной эвисцерации, в отличии от метода Г.В.Шора, каждый орган иссле­

дуют и изучают отдельно. 

Ниже мы приводим полное описание технических секционных при­

емов извлечения внутренних органов по методу А.И.Абрикосова и 
Г.В.Шора. 

Метод извлечения органов по Абрикосову А.И. 

После выполнения разреза мягких покровов, отделения кожно-мышечно-
го лоскута на шее и грудной клетке, вскрытия брюшной и грудной полос­
тей и их ревизии приступают к извлечению органов шеи и грудной 

полости. 

Извлечение шейно-грудного органокомплекса. В шейной части органо-

комплекса необходимо прежде всего отсечь мышцы дна рта от нижней 
челюсти. Нож (большой или малый секционный) вкалывают тотчас слева 
от подбородочного выступа нижней челюсти по направлению к полости 
рта, следя за тем, чтобы боковая поверхность клинка соприкасалась с 
внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а лезвие клинка было 
обращено кзади. Короткими пилящими движениями следуя около самой 
кости в направлении спереди назад и кнаружи, вплоть до угла нижней 

челюсти, отсекают все прикрепляющиеся к кости мышцы. Аналогичный 
вкол ножа и отсечение мышц делают в области тела нижней челюсти 
справа (рис. 57, а) Через разрез, сделанный с правой стороны, вводят 
пальцы левой руки в полость рта и обхватив ими верхнюю поверхность 
языка оттягивают его книзу в направлении к шее. После отсечения от 
средней части нижней челюсти подбородочно-язычной мышцы, язык вы­
деляют наружу. Захватив пальцами левой руки язык и оттягивая его вниз, 
в направлении к шее, под контролем глаз вкалывают нож у средней линии 

на границе мягкого и твёрдого нёба и отсекают мягкое нёбо от твёрдого 
сначала с правой, а затем и с левой стороны. Оба разреза продолжают до 
углов нижней челюсти, где их соединяют с теми, которые были сделаны 
для отсечения мышц от тела нижней челюсти. Таким образом, эти разрезы 
охватывают снаружи нёбные миндалины и дужки мягкого нёба (рис. 57, б). 

Техника секционного исследования трупа 179 

Рис. 57. Рассечение мышц диафрагмы рта (а) и мягкого нёба (б). Линии и стрелки 

показывают место и направления разрезов. 

Продолжая оттягивать язык делают поперечный, проникающий до 

позвоночника, разрез задней стенки глотки как можно выше, а затем 
отделяют заднюю стенку глотки от позвоночного столба. Одновременно 
пересекают ножом внутреннюю и наружную сонные артерии, ярёмные 
вены и блуждающие нервы. Оттягивая за язык органы шеи кпереди и вниз 
отделяют в направлении сверху вниз все мягкие ткани от позвоночника. 
Дойдя до грудной полости отодвигают левой рукой органы шеи и верхнего 
средостения вправо и ножом, введённым под левую ключицу перерезают 
левые подключичную артерию и вену, а также нервы плечевого сплетения. 
Таким же образом пересекают сосудисто-нервный пучок с правой сторо­

ны. После этого, захватив органы шеи левой рукой, сильно тянут их 
кпереди и вниз и отрывают органы заднего средостения от грудного отде­
ла позвоночника. Во избежание повреждений подъязычной кости и хря­

щей гортани при проведении данной манипуляции левую руку лучше всего 

располагать в области трахеи. При невозможности выделить органоком-

плекс «тупым путем» ткани рассекают ножом. Клетчатку разрезают 
малым секционным ножом, оттягивая органы книзу сначала за язык, а 
потом за лёгкие, подведя под их заднюю поверхность ладонь левой руки с 
растопыренными пальцами (рис. 58). 

После полного освобождения грудной части органокомплекса от груд­

ного отдела позвоночника под контролем глаз ножом перерезают над 

I  о *