Руководство по кардиологии - часть 348

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1396  ____________________________

эффективности амбулаторного лечения рутинными 
мероприятиями и/или при нарушениях гемодина-
мики, или для плановой электроимпульсной тера-
пии больные подлежат гос питализации в кардиоло-
гический стационар, по соответствующим показа-
ниям — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, AлАT, АсАТ, билирубин, креа-
тинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гор-
моны щитовидной железы и гипофиза (трийод-
тиронин (ТЗ), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), 
коагулограмма, МНО, АЧТВ).

5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Проба с физической нагрузкой.
8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистра-

ция случаев. 

Дополнительные исследования
1. ЭФИ.
2. Чреспищеводная эхоКГ.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Маркеры воспалительного процесса в мио-

карде. 

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг 
Больные должны получать комплексную те-

рапию с применением таких препаратов:

- ацетилсалициловая кислота, которая пока-

зана всем больным на протяжении неопределен-
но длительного времени при отсутствии показа-
ний к применению прямых антикоагулянтов;

- непрямые антикоагулянты под контролем 

МНО (протромбиновый индекс при невозмож-
ности определения МНО). Контроль МНО необ-
ходимо проводить при таких показаниях:

• возраст >60 лет при наличии сахарного 

диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0; целевая величи-
на 2,5);

•  возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0; 

целевая величина 2,5);

• ХСН и/или ФВ <35% (МНО 2,0–3,0; целе-

вая величина 2,5);

• тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0; целевая ве-

личина 2,5);

• АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);
• 

ревматический митральный стеноз 

(МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);

• протезированные клапаны сердца (МНО 

2,5–3,5; целевая величина 3);

• тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5; 

целевая величина 3);

• тромбообразование в полостях сердца по дан-

ным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ 
(МНО 2,5–3,5; целевая величина 3).

Профилактическая антикоагулянтная терапия 

антагонистом витамина К (варфарин) показана 
больным с персистирующей формой фибрилляции 
предсердий (продолжительностью более 48 ч), ко-
торым запланирована медикаментозная или элек-
трическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до 
и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов 
высокого риска тромбоэмболических осложнений 
пациентам с постоянной формой фибрилляции 
предсердий показана профилактическая анти-
коагулянтная терапия антагонистом витамина К. 
У больных с повышенным риском кровотечения, 
но при отсутствии противопоказаний для прове-
дения антикоагулянтной терапии (с целевыми по-
казателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО 
должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

Оценку МНО необходимо проводить каждую 

неделю с начала пероральной антикоагулянтной 
терапии и ежемесячно — после достижения не-
обходимого уровня МНО.

Препараты, которые применяют для контро-

ля частоты желудочковых сокращений при фи-
брилляции предсердий:

• у больных без дополнительных путей про-

ведения — внутривенно блокаторы β- адреноре-
цепторов + верапамил, дилтиазем;

• при СН — амиодарон + дигоксин

1

;

• у больных с дополнительными путями про-

ведения — внутривенно амиодарон.

Антиаритмические препараты, показанные 

для восстановления синусового ритма: пропафе-
нон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

Антиаритмические препараты, показанные 

для сохранения синусового ритма:

• при идиопатической фибрилляции пред-

сердий (у больных без структурных заболеваний 
сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, фле-
каинид, при неэффективности этих препара-
тов — амиодарон, дофетилид;

• при фибрилляции предсердий у больных с 

АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этаци-
зин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффек-
та — амиодарон, дофетилид;

1 

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для 

контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении си-
нусового ритма.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

• при наличии значительной ГЛЖ — амиода-

рон;

• 

при фибрилляции предсердий на фоне 

ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;

• при ХСН — амиодарон, дофетилид.
Препараты, которые применяют при посто-

янной форме фибрилляции предсердий для кон-
троля частоты желудочковых сокращений:

• дигоксин — при наличии СН (в комбина-

ции с блокаторами β-адренорецепторов);

• блокаторы 

β-адренорецепторов — 

при 

ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);

• недигидропиридиновые антагонисты каль-

ция — при АГ, ИБС;

• соталол, амиодарон — при неэффективно-

сти препаратов или при наличии дополнитель-
ных путей проведения.

Электрическая кардиоверсия

1. Плановая электрическая кардиоверсия по-

казана при:

• неэффективности медикаментозной тера-

пии;

• непереносимости антиаритмических средств 

или при риске, связанном с их назначением;

• прогрессировании СН, ухудшении крово-

снабжения сердца, мозга, нижних конечностей, 
связанном с тахиаритмией;

• наличии данных о том, что лишь кардио-

версия ранее была эффективной для восстанов-
ления синусового ритма при фибрилляции пред-
сердий.

2. Неотложная электрическая кардиоверсия 

показана при:

• пароксизме фибрилляции предсердий с вы-

сокой частотой желудочкових сокращений на 
фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;

• пароксизме фибрилляции предсердий, ко-

торый сопровождается выраженной гипотензи-
ей, острой или прогрессирующей ХСН;

• тяжелом пароксизме фибрилляции пред-

сердий, который не подвергается медикаментоз-
ному лечению.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция 

при трепетании предсердий с целью восстанов-
ления синусового ритма (при условии насыще-
ния антиаритмическими препаратами).

 В амбулаторных условиях введение прокаи-

намида для восстановления синусового ритма 
противопоказано.

Перечень дополнительных медицинских услуг
1. Больным, которые не переносят ацетилса-

лициловую кислоту, показаны тиенопиридино-
вые антитромбоцитарные препараты.

2. Имплантация кардиостимулятора в соот-

ветствующем режиме при наличии сопутствую-
щих нарушений AV-проводимости и синдрома 
слабости синусного узла.

3. Катетерное лечение при:
• неэффективности медикаментозной тера-

пии, которая проводится в адекватных дозах;

• аритмогенном действии антиаритмических 

препаратов;

• 

приступах фибрилляции предсердий и 

трепетании предсердий с ухудшением гемоди-
намики;

• сочетании фибрилляции предсердий с синд-

ромом преждевременного возбуждения желудоч-
ков;

• изолированном трепетании предсердий.
4. Пациенты нуждаются в адекватном лече-

нии сопутствующих заболеваний, АГ, пораже-
ний щитовидной железы и сахарного диабета.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Отсутствие или существенное уменьшение 

пароксизмов фибрилляции предсердий и тре-
петания предсердий (при пароксизмальной 
и персистирующей формах), отсутствие на-
рушений гемодинамики во время приступа, 
контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования 
ХСН (при постоянной форме фибрилляции 
предсердий).

Продолжительность лечения

При приступах фибрилляции предсердий чаще 

1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном 
ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие прогрессирования ХСН. Нор-

мальная толерантность к физической нагрузке. 
Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Критерии контроля частоты желудочковых 

сокращений у больных с постоянной формой 
фибрилляции предсердий таковы:

• средняя частота желудочковых сокращений 

в покое не превышает 80–90 уд./мин;

• средняя частота желудочковых сокращений 

во время субмаксимальной нагрузки не превы-
шает 120 уд./мин;

• среднесуточная частота желудочковых со-

кращений не должна превышать 80 уд./мин, а так-
же не должно быть эпизодов, когда на протяжении 
1 ч средняя частота желудочковых сокращений 
превышает 100 уд./мин по данным холтеровского 
мониторирования ЭКГ.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1398  ____________________________

Критерии качества антиаритмического ле-

чения у больных с рецидивирующей фибрилляцией 
предсердий:

1. Полная эффективность — исчезновение 

симп томных пароксизмов фибрилляции пред-
сердий.

2. Частичная эффективность: 
• 

значительное уменьшение пароксизмов 

фибрилляции предсердий с увеличением асимп-
томных интервалов;

• более короткие пароксизмы фибрилляции 

предсердий;

• более низкая ЧСС во время пароксизма, 

лучшая его переносимость.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. Прове-
дение антитромботической терапии может спрово-
цировать кровотечение, особенно у больных с по-
ражениями ЖКТ и другими факторами риска.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Обяза-
тельно ежегодное обследование, при необхо-
димости — обследование и коррекция терапии 
чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный 
контроль МНО (протромбиновый индекс при 
невозможности определения МНО).

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Больные должны получать диету с ограниче-

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук-
тов, содержащих ХС. При избыточной массе тела 
ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми 

солнечными лучами больным, которые прини-
мают амиодарон. При наличии частых пароксиз-
мов и пароксизмов с нарушением гемодинамики 
пациенты нуждаются в направлении на МСЭК 
для определения возможности продолжать про-
фессиональную деятельность.

На основании приказа МЗ Украины № 206 от 

30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение тре-
буется больным с пароксизмальной или перси-
стирующей формами фибрилляции/трепетания 

предсердий после восстановления синусного 
ритма и подбора адекватной противорецидив-
ной терапии, с приступами нарушений ритма не 
чаще 2 раз в месяц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ 

НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

Рубрика по МКБ-10: I49.3; I47.0; I47.2

Признаки и критерии диагностики заболевания

Преждевременное желудочковое сокращение 

или желудочковая экстрасистола — это комп-
лекс, который возникает в эктопическом желу-
дочковом очаге и является преждевременным по 
отношению к основному ритму (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Клинико-морфологическая классификация 

желудочковых нарушений ритма

Количество, морфология и

 

градация желудочковых экс-

трасистол (Lown B., 1971)

I — единичные желудочковые экстрасисто-
лы (<30 в час)
II — частые мономорфные желудочковые 
экстрасистолы (≥30 в час)
III — полиморфные желудочковые экстра-
систолы
IVa — парные желудочковые экстрасисто-
лы
IVb — пробежки желудочковой тахикардии
V— ранние (

R нa T) желудочковые экстра-

систолы

Продолжительность

 

пароксизма желудоч-

ковой тахикардии

 

Пробежка желудочковой тахикардии — 
3–5 последовательных желудочковых ком-
плексов
Нестойкая желудочковая тахикардия  — 
<6 сокращений длительностью до 29 с
Стойкая желудочковая тахикардия — продол-
жительность ≥30 с, ЧСС >120 уд./мин

Характер изменений ЭКГ

 

во время пароксизма же-

лудочковой тахикардии

Мономорфная желудочковая тахикардия
Полиморфная желудочковая тахикардия: 
а) с нормальным интервалом 

Q–T; 

б) зависимая от брадикардии с удлинен-
ным интервалом 

Q–T; 

в) адренергически зависимая с удлинен-
ным интервалом 

Q–T

Пируэт-тахикардия
Двунаправленная желудочковая тахикардия

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с желудочковыми нарушениями рит-

ма подлежат амбулаторному обследованию и ле-
чению по месту жительства. Обследование может 
проводиться в районных поликлиниках, а при не-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

обходимости дополнительных обследований — в 
городских кардиологических диспансерах и диа-
гностических центрах. В случае необходимости — 
плановая госпитализация в кардиологический 
стационар при наличии в анамнезе приступов 
желудочковой тахикардии, субъективной непере-
носимости аритмии, неэффективности медика-
ментозного лечения на амбулаторном этапе, а 
также в хирургический стационар для проведения 
хирургического лечения. Срочная госпитализа-
ция — при возникновении приступа потенциаль-
но угрожающих жизни аритмий, при нарушениях 
гемодинамики во время аритмии (потеря созна-
ния, сердечная астма, снижение АД).

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное исследование (общие анали-

зы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креа-
тинин, определение электролитного баланса в 
плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ).

5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Суточный мониторинг ЭКГ. 
Дополнительные исследования
1. Гормоны щитовидной железы.
2. Иммунограмма, маркеры воспалительного 

процесса.

3. Коронаровентрикулография.
4. Инвазивное ЭФИ.
5. Проба с физической нагрузкой.
6. Барорефлекторная чувствительность.
7. Радиоизотопная вентрикулография.
8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления 

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

При желудочковых аритмиях используют та-

кие методы лечения, как терапия антиаритми-
ческими препаратами (блокаторы β-рецепторов, 
амиодарон, соталол), использование медицин-
ских устройств (имплантация кардиовертера-
дефибриллятора), абляция, оперативное вмеша-
тельство и проведение реваскуляризации в зави-
симости от вида патологического состояния.

1. При доброкачественной аритмии (единич-

ные редкие монофокусные желудочковые экст-
расистолы) у больных с сердечно-сосудистой 
патологией без нарушения гемодинамики на-
значение антиаритмических препаратов не реко-

мендуется, но при плохой переносимости желу-
дочковой экстрасистолии возможно применение 
блокаторов β-адренорецепторов;

2. Больным с кардиальной патологией и же-

лудочковой экстрасистолией высоких градаций 
(аллоритмия, полиморфные и политопные экст-
расистолы, короткие эпизоды желудочковой 
тахикардии) показан подбор антиаритмической 
терапии (с учетом отрицательного инотропного 
эффекта антиаритмических препаратов и воз-
можного проаритмогенного действия):

• блокаторы β-адренорецепторов (пропрано-

лол, атенолол, метопролол и прочие) являются 
препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой 
тахикардии;

• антиаритмические препараты I класса (про-

пафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при 
неэффективности блокаторов β-рецепторов;

• амиодарон назначают при резистентности 

к другим антиаритмическим препаратам или 
как препарат выбора при жизненно опасных 
аритмиях;

• у больных с признаками СН наряду с при-

менением ингибиторов АПФ, диуретиков, пери-
ферических вазодилататоров для лечения желу-
дочковых экстрасистол необходимо использо-
вать амиодарон.

3. Пациентам с прогностическими неблаго-

приятными аритмиями, рефрактерными к анти-
аритмической терапии, с нарушениями гемоди-
намики, коронарного кровотока или в сочетании 
с пароксизмами желудочковой тахикардии и 
фибрилляции желудочков показано хирургиче-
ское лечение (стентирование, АКШ, деструкция 
эктопического очага, имплантация антитахи-
кардитических устройств 

— водителей ритма, 

кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения 

Критерии оценки эффективности антиарит-

мической терапии с помощью холтеровского мо-
ниторирования:

• уменьшение общего количества желудоч-

ковых экстрасистол на 75%;

• снижение парных желудочковых экстраси-

стол на 90%;

• полное исчезновение пробежек желудочко-

вой тахикардии. 

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в постоянном ежеднев-

ном применении препаратов при желудочковых 
экстрасистолах высоких градаций.