Руководство по кардиологии - часть 347

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1392  ____________________________

ние, синкопальные состояния), давность воз-
никновения нарушения ритма;

• наличие факторов, которые провоцируют 

аритмию (физическая нагрузка, психоэмоцио-
нальный стресс, определенное время суток, по-
ложение тела, прием пищи, алкоголь, курение);

• перенесенные в последнее время заболевания;
• наличие фоновой кардиальной патологии;
• предыдущий прием антиаритмических пре-

паратов (какие именно, их разовые и суточные 
дозы, продолжительность приема, эффектив-
ность, побочные эффекты).

2. 

Клиническое обследование: выявление 

аритмии при аускультации сердца или при паль-
пации пульса. Наличие или отсутствие клиниче-
ских признаков органического поражения серд-
ца, измерение АД.

3. Лабораторные методы исследования: общие 

анализы крови и мочи, определение электролитно-
го баланса плазмы крови, уровня общего ХС, ТГ.

4. Инструментальные методы исследования: 

ЭКГ в 12 отведениях, ритмография, суточный 
мониторинг ЭКГ, пробы с физической нагруз-
кой (проба Мастера, степ-тест, ВЭМ, тредмил), 
эхоКГ.

Дополнительные исследования
1. Проведение проб с целью провоцирования 

возникновения экстрасистолической аритмии 
или уточнение ее характера (ортоклиностатиче-
ская, фармакологические пробы с атропином, 
пропранололом, изопреналином, добутамином).

2. 

Определение уровня гормонов щитовидной 

железы, адреналина, ацетилхолина, МАО, холин-
эстеразы, показателей кислотно-основного баланса.

3. Регистрация ППЖ.
4. Чреспищеводная электрография.
5. Эндокардиальное ЭФИ.
6. Коронаровентрикулография. 

Программа лечения

Лечение экстрасистолии зависит от ее клиниче-

ского и прогностического значения. При лечении 
экстрасистолии нужно принимать во внимание:

а) наличие или отсутствие структурного забо-

левания сердца, степень риска жизненно опас-
ных желудочковых аритмий;

б) субъективную переносимость аритмии.
Показания для назначения антиаритмических 

препаратов при экстрасистолической аритмии

1) значительное увеличение количества экст-

расистол на фоне прогрессирующего течения за-
болевания;

2) частые, политопные, парные, групповые и 

ранние «

R на Т» желудочковые экстрасистолы, 

которые являются угрожающими относительно 
перехода в пароксизмальную желудочковую та-
хикардию и фибрилляцию желудочков;

3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), 

короткие приступы предсердной тахикардии, 
которые сопровождаются СН;

4) экстрасистолическая аритмия, возникаю-

щая при заболеваниях, которые способствуют 
развитию аритмогенных эффектов (пролабиро-
вание митрального клапана, синдром удлинен-
ного интервала 

Q–T и т.п.);

5) возникновение или повышение частоты 

эстрасистол во время приступов стенокардии 
или острого ИМ;

6) желудочковые экстрасистолы после пре-

кращения приступа желудочковой тахикардии 
и фибрилляции желудочков;

7)  экстрасистолы, которые возникают на фоне 

аномальных путей проведения (WPW-синдрома 
и синдрома Клерка — Леви — Кристеско).

Больные с доброкачественной желудочковой 

экстрасистолией в специальной антиаритмиче-
ской терапии не нуждаются, но необходимо дина-
мическое наблюдение, так как у части из них по-
явление экстрасистолии может быть дебютом сер-
дечного заболевания. При экстрасистолии у лиц 
молодого возраста без структурного поражения 
сердца антиаритмические препараты обычно не 
назначают. При субъективной непереносимости 
экстрасистолии показаны рациональная психоте-
рапия, седативные средства, транквилизаторы или 
антидепрессанты (фенибут, мебикар, гидазепам, 
диазепам, медазепам, сульпирид, тио 

ридазин и 

др.). Пациентам с заболеваниями внут ренних ор-
ганов и экстрасистолией показано адекватное ле-
чение основного заболевания и/или назначение 
психотропных средств. Если экстрасистолия воз-
никает на фоне вегетативной дисфункции с при-
знаками симпатоадреналовой активации, показа-
но назначение блокаторов β-адренорецепторов, 
а при доминировании ваго 

инсулярных тенден-

ций — М-холинолитиков (атропин, препараты 
белладонны, ипратропий бромид).

Для лечения клинически выраженной над-

желудочковой экстрасистолии у больных со 
структурным поражением сердца без признаков 
СН препаратами выбора являются антагонисты 
кальция (верапамил, дилтиазем), а препаратами 
резерва — блокаторы β-адренорецепторов (про-
пранолол, атенолол, метопролол, бизопролол, 
бетаксолол и т.п.). При отсутствии эффекта ука-
занных антиаритмических препаратов переходят 
к назначению препаратов I класса или комбина-
ции антиаритмических препаратов с разными ме-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ханизмами действия. Наиболее апробированы та-
кие комбинации антиаритмических препаратов:

• блокатор β-адренорецепторов + антиарит-

мические препараты IА класса;

• блокатор β-адренорецепторов + амиодарон;
• амиодарон + дизопирамид или препарат 

хинидина;

• амиодарон + пропафенон;
• верапамил + препарат IА или IB класса;
• пропафенон + блокатор β-адренорецеп торов.
Принципы лечения парасистолии такие же, 

как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают 
рефрактерность к медикаментозной терапии. 
Применение антиаритмических препаратов по-
казано при желудочковой парасистолической 
тахикардии, а также в тех случаях, когда параси-
столия сопровождается субъективной симптома-
тикой. Амиодарон является наиболее эффектив-
ным средством лечения парасистолии.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

Больные с прогностически неблагоприятны-

ми аритмиями, рефрактерными к антиаритми-
ческой терапии, с выраженными нарушениями 
гемодинамики, коронарного кровотока или в со-
четании с пароксизмами желудочковой тахикар-
дии и фибрилляции желудочков нуждаются в хи-
рургическом лечении (деструкция эктопическо-
го очага, имплантация противотахикардических 
устройств или использование других подходов).

При наличии сопутствующих заболеваний 

(ИБС, АГ, поражений щитовидной железы, сахар-
ного диабета или других соматических заболеваний) 
пациенты нуждаются в их адекватном лечении.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Улучшение клинического состояния, повы-

шение толерантности к физической нагрузке.

Критерии качества лечения

1) уменьшение общего количества экстраси-

стол через сутки более чем на 75%;

2) уменьшение количества парных и ранних 

экстрасистол на 90% и более;

3) полное устранение эпизодов желудочковой 

тахикардии;

4) при полиморфной желудочковой экстраси-

столии — уменьшение количества морфологиче-
ских типов экстрасистол до 1–2.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения зависит от ме-

дицинских показаний и колеблется от 3 нед до 

2–3 мес. В случае достижения стойкого анти-
аритмического эффекта суточная доза препарата 
каждые 6–7 дней снижается на 

1

/

3

 до полной от-

мены на протяжении 2–3 мес.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. О па-
радоксальном аритмогенном действии антиарит-
мического препарата свидетельствуют:

а) увеличение общего количества экстраси-

стол в 3–4 раза;

б) увеличение количества парных желудочковых 

экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой 
тахикардии на протяжении суток в 10 раз;

в) появление ранее недокументированной 

стой кой желудочковой тахикардии;

г) повышение частоты желудочкового рит-

ма при желудочковой тахикардии на 10% от ис-
ходной.

Оценивая адекватность лечения антиаритми-

ческим препаратом, кроме перечисленных кри-
териев, следует также учитывать особенности его 
влияния на синусовый ритм, проводимость, ча-
стоту возникновения ишемических эпизодов.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные с наличием экстрасистолической 

аритмии III–V класса по классификации Лауна 
должны находиться на диспансерном наблюде-
нии по месту жительства. Обязательное ежегод-
ное обследование, при необходимости — обсле-
дование и коррекция чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивает-

ся энергетическая ценность пищи. Пациентам 
с наличием заболеваний ЖКТ рекомендуется 
соблюдение соответствующей диеты и режима 
питания. При наличии вредных привычек — от-
каз от табакокурения, ограничение употребле-
ния алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Больным, принимающим амиодарон, не ре-

комендуется пребывание под прямыми солнеч-
ными лучами. При наличии экстрасистолии вы-
соких градаций по Лауну (III–V класса) больные 
подлежат направлению на МСЭК для опреде-
ления возможностей относительно профессио-
нальной деятельности.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1394  ____________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ 

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ 

С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ 

ТАХИКАРДИЯМИ

Рубрика по МКБ-10: I47.1

Признаки и критерии диагностики заболевания

Имеют пароксизмальный характер, внезап-

ное начало и конец.

В большинстве случаев регулярный ритм с не-

значительными колебаниями частоты.

ЧСС 100–250 уд./мин, обычно 140–220 уд./мин.
Частота сокращений желудочков соответству-

ет частоте сокращений предсердий или меньше 
при наличии AV-блокады.

Комплексы 

Q–R–S узкие, но при аберрант-

ном проведении могут быть широкими.

Главные механизмы тахикардии таковы: меха-

низм повторного входа импульса (re-entry), экто-
пический автоматизм и триггерная активность.

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ во 

время приступа и окончательно подтверждают 
с помощью неинвазивного ЭФИ.

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Пациенты с суправентрикулярной тахикар-

дией, которая впервые диагностирована, нуж-
даются в обследовании в кардиологическом 
стационаре по месту жительства. Цель обследо-
вания — уточнение вида суправентрикулярной 
тахикардии, исключение органической патоло-
гии сердца, выбор тактики лечения. Если требу-
ется дополнительное обследование, применение 
хирургических методов лечения аритмии, необ-
ходима госпитализация в областной кардиоло-
гический центр. При редких бессимптомных (со 
стабильной гемодинамикой) приступах пациен-
там показано восстановление синусового рит-
ма с помощью лекарственных средств в форме 
таблеток в амбулаторных условиях. При частых 
симптомных приступах восстановление ритма 
выполняют бригады скорой помощи, применяя 
внутривенные формы лекарственных средств, 
больным постоянно назначают поддерживаю-
щую терапию или проводят хирургическое лече-
ние аритмии.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общий анализ 

крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креати-
нин, общий ХС, ТГ, ревмопробы, глюкоза крови, 
гормоны щитовидной железы, коагулограмма).

5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Неинвазивное ЭФИ.
8. Холтеровское мониторирование ЭКГ. 
Дополнительные исследования
1. ВЭМ.
2. Суточное мониторирование АД.
3. Коронаровентрикулография.
4. Эпизодическое мониторирование ЭКГ.
5. Определение  маркеров  воспалительных 

процессов миокарда.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

При обследовании необходимо четко опреде-

лить механизм аритмии. Подобрать эффектив-
ное медикаментозное лечение, определить пока-
зания для хирургического лечения аритмии.

Для неотложной терапии применяют:
- при тахикардиях по механизму re-entry — 

вагусные пробы, АТФ, верапамил, дилтиазем, 
блокаторы β-рецепторов, пропафенон;

- при тахикардиях с участием дополнитель-

ных путей проведения — пропафенон, флекаи-
нид, соталол, амиодарон;

- при тахикардиях по механизму эктопическо-

го очага — блокаторы β-рецепторов, верапамил, 
дилтиазем, пропафенон.

Для профилактики приступов использу-

ют верапамил (ретардные формы), блокаторы 
β-адренорецепторов, дилтиазем, пропафенон, 
соталол, амиодарон.

Показания к хирургическому лечению тахикардии
1. Частота сокращений желудочков во время 

тахикардии >200 уд./мин.

2. Нарушение гемодинамики во время тахи-

кардии.

3. Молодой возраст.
4. Беременность.
5. Наличие дополнительного пути проведе-

ния и мерцательной аритмии.

6. Неэффективность медикаментозной терапии.
Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

Больным старшего возраста с диагнозом ИБС 

рекомендовано проведение коронаровентрику-
лографии.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным с редкими приступами и при неин-

формативном чреспищеводном ЭФИ рекомен-
довано проведение эпизодического монитори-
рования ЭКГ.

При наличии АГ — суточное мониторирова-

ние АД с дальнейшей коррекцией гипотензив-
ной терапии.

Консультация эндокринолога и контроль 

уровня гормонов щитовидной железы при впер-
вые выявленной суправентрикулярной тахикар-
дии и при постоянной терапии амиодароном 
каждые 6 мес.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Отсутствие приступов аритмии, которые со-

провождаются нарушением гемодинамики, умень-
шение количества и продолжительности пароксиз-
мов. Снижение частоты сокращений желудочков 
во время тахикардии.

Продолжительность лечения

При приступах показана терапия для вос-

становления синусового ритма. При приступах, 
сопровождающихся снижением гемодинами-
ки, больным показано хирургическое лечение 
аритмии. При неэффективном хирургическом 
лечении показан постоянный прием препаратов. 
Больным после хирургического лечения не пока-
зана антиаритмическая терапия.

Критерии качества лечения

Отсутствие или значительное уменьшение ко-

личества и продолжительности пароксизмов та-
хикардии, полное отсутствие приступов аритмии, 
которые сопровождаются нарушением гемодина-
мики. Снижение частоты сокращений желудоч-
ков во время тахикардии. Нормальная толерант-
ность к будничным физическим нагрузкам.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия и осложнения 

препаратов согласно их фармакологическим 
свойствам. После хирургического лечения не 
исключены рецидивы аритмии, которые требу-
ют повторных вмешательств, и нарушения про-
водимости.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наб людения 

Больные, получающие медикаментозную те-

рапию, должны находиться на диспансерном на-
блюдении по месту жительства. Обязательны еже-
годное обследование и коррекция терапии. После 

катетерных абляций больных повторно обследуют 
через 3 мес.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничени-

ем соли при склонности к АГ, при повышенном 
уровне ХС — ограничение продуктов с высоким 
содержанием животных жиров. При избыточной 
массе тела — снижение калорийности пищи. 

Ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

При частых пароксизмах и гемодинамически 

значимых пароксизмах больные нуждаются в 
направлении на МСЭК для решения вопроса о 
возможности продолжения профессиональной 
деятельности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ 

(ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ

Рубрика по МКБ-10: I48

Признаки и критерии диагностики заболевания

Фибрилляция и трепетание предсердий 

— 

наджелудочковые аритмии, которые характери-
зуются некоординированной активностью пред-
сердий с нарушением их механической функции. 
Выделяют такие формы:

1. Впервые возникший пароксизм.
2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается 

самостоятельно на протяжении 48 ч).

3. Персистирующая (пароксизм >48 ч, для 

восстановления ритма необходимо вмешатель-
ство).

4. Постоянная (синусовый ритм восстановить 

невозможно или нецелесообразно).

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в 

состоянии покоя.

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с фибрилляцией предсердий подлежат 

амбулаторному обследованию и лечению по месту 
жительства. Обследование может проводиться в 
районных поликлиниках, а при необходимости до-
полнительных обследований — в городских кардио-
логических диспансерах и диагностических центрах. 
При необходимости восстановления синусового 
ритма при персистирующей аритмии в случае не-