Руководство по кардиологии - часть 345

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1384  ____________________________

при недостаточном эффекте при лечении СН 
только в условиях стационара, желательно с при-
менением специальных дозаторов.

3. Нитраты внутривенно или при приеме суб-

лингвально производных нитроглицерина или 
изосорбида динитрата — при наличии признаков 
левожелудочковой недостаточности — с отменой 
после стабилизации гемодинамики. 

4. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с по-

стоянной формой фибрилляции предсердий, тром-
боэмболическими осложнениями в анамнезе, при 
наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен 
контроль МНО. При невозможности определения 
МНО — определение протромбинового индекса.

5. Имплантация 

кардиовертера-дефибрил-

лятора при наличии рецидивирующей фибрил-
ляции желудочков или стойкой желудочковой 
тахикардии и их резистентности к антиаритми-
ческим препаратам.

6. Имплантация трехкамерного электрокардио-

стимулятора в режиме DDDR (в правом предсер-
дии и ПЖ находятся по два электрода — стиму-
лирующий и воспринимающий) при тяжелой СН, 
которая является рефрактерной к медикаментоз-
ной терапии, у больных со значительными нару-
шениями внутрижелудочковой проводимости и 
десинхронизацией сокращения желудочков.

7. Трансплантация сердца.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения 

Отсутствие прогрессирования СН, увеличе-

ние продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении 

препаратов на протяжении неопределенно дли-
тельного периода. Сроки стационарного лечения 
определяются степенью СН и эффектом лечения.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженнос-

ти субъективных симптомов СН 

— одышки, 

сердцебиения, повышенной утомляемости.

2. Повышение ФВ ЛЖ.
3. 

Устранение клинических признаков за-

держки жидкости в организме.

4. Повышение качества жизни.
5. Увеличение периода между госпитализа-

циями. 

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов — 

согласно их фармакологическим свойствам.

Чаще всего — артериальная гипотензия. Про-

ведение неадекватной антикоагулянтной терапии 
может спровоцировать кровотечения, особенно у 
больных с существующими поражениями пище-
варительного тракта и другими факторами риска. 
У данных пациентов высокий риск тромбоэмбо-
лических осложнений, особенно при применении 
массивной диуретической терапии. В группе боль-
ных с ДКМП высокий риск аритмической смерти. 

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения  

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства и обсле-
доваться не менее 1 раз в 2 мес или чаще, если 
такая необходимость обусловлена клинической 
ситуацией.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям 

Ограничение суточного потребления хлорида 

натрия: <3 г/сут при доклинической и умерен-
ной СН (<1,5 г/сут — при выраженной СН (III–
IV ФK)). При избыточной массе тела ограничива-
ется энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения и употребления алко-

голя. 

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Рекомендовано ограничение физических на-

грузок согласно степени и выраженности СН. Ре-
гулярная физическая активность (медленная ходь-
ба, физические упражнения небольшой интенсив-
ности) согласно функциональным возможностям 
пациента (комфортный, но регулярный двигатель-
ный режим). Большинство больных нуждается в 
направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей 
трудоспособности, которая обусловлена СН.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ГКМП 

Рубрика по МКБ-10: I42.1

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные подлежат амбулаторному обследо-

ванию и лечению по месту жительства. Обследо-
вание может проводиться в районных поликли-
никах, а при необходимости дополнительных 
обследований — в городских кардиологических 
диспансерах и диагностических цент 

рах. При 

наличии показаний больные подлежат направ-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

лению на хирургическое лечение в соответствую-
щие специализированные учреждения. В случае 
невозможности хирургического лечения при про-
грессировании СН больные направляются в кар-
диологические стационары по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и определение семейного анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Исследование лабораторных показателей (об-

щие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, 
креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий).

5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
7. Суточный мониторинг ЭКГ.
8. Рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные исследования
Катетеризация сердца и/или коронаровен-

трикулография.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг 
1. Блокаторы β-адренорецепторов.
2. Блокаторы кальциевых каналов (верапа-

мил, дилтиазем).

3. Антиаритмическая терапия.
Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. Ингибиторы АПФ (особенно при наличии 

сопутствующей АГ).

2. Оперативное лечение, миэктомия при на-

личии показаний.

3. Имплантация кардиостимулятора, а при нали-

чии показаний — кардиовертера-дефибри ллятора.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Улучшение клинического состояния, повы-

шение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении 

хирургического вмешательства определяется ин-
дивидуально, при лечении СН в кардиологиче-
ском стационаре сроки лечения устанавливают 
индивидуально в зависимости от тяжести СН и 
эффективности терапии.

Критерии качества лечения

1. Улучшение клинического состояния.
2. Повышение толерантности к физической 

нагрузке.

3. Снижение частоты госпитализаций.
4. Устранение угрожающих для жизни аритмий. 

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов 

согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспан-

серном наблюдении с обследованием не менее 
1 раза в год. 

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям 

При избыточной массе тела ограничивается 

энергетическая ценность пищи. Отказ от табако-
курения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Индивидуальное решение вопроса остаточ-

ной трудоспособности согласно состоянию па-
циента. Запрещается работа на транспорте, на 
высоте, ограничиваются физические нагрузки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С МИОКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I40, I41, I51.4

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Особенности обследования и лечения зависят 

от распространенности и течения миокардита. 
Больные с очаговым миокардитом подлежат ам-
булаторному обследованию и лечению по месту 
жительства. Обследование может проводиться в 
районных поликлиниках, а при необходимости до-
полнительных обследований — в городских кардио-
логических диспансерах и диагностических цен-
трах. Больные с диффузным миокардитом средней 
тяжести или с тяжелым течением нуждаются в ста-
ционарном лечении в кардиологических стациона-
рах по месту жительства с обязательным продолже-
нием терапии в амбулаторных условиях.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. 

Исследование лабораторных показа-

телей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, 

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1386  ____________________________

АсАТ, билирубин, креатинин, СРБ, КФК или 
МВ-фракция КФК, тропонин Т или I, титр 
антистрептолизина-О, ХС, глюкоза крови).

5. 

Этиологическое исследование с опреде-

лением титров вируснейтрализующих антител 
к вирусам Коксаки группы В, ECHO (

enteric 

cytopathogenic human orphan virus), герпеса, гепа-
тита С и т.п. (иммуноглобулинов классов G и М 
(IgM, IgG)) в плазме крови, а также полимераз-
ной цепной реакции.

6. Определение показателей иммунологиче-

ского состояния.

7. ЭКГ в 12 отведениях.
8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
9. Рентгенография органов грудной клетки. 
Дополнительные исследования
1. Суточный мониторинг ЭКГ.
2. Для диагностики хронического миокарди-

та — радиоизотопная сцинтиграфия с использо-
ванием изотопов: технеций (99mТс), цитрат гал-
лия (67Ga) или моноклональные антитела к мио-
зину, меченные индием (111 In).

3. КТ или МРТ с применением такого кон-

траста, как гадодиамид.

4. Эндомиокардиальная биопсия с определе-

нием современных гистологических критериев, 
так называемый консенсус по определению мио-
кардита.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

Согласно современным алгоритмам, утверж-

денным на Конгрессе кардиологов Украины 
(2004), лечение миокардита отличается в зависи-
мости от распространенности миокардиального 
повреждения и тяжести течения заболевания.

При остром изолированном миокардите
1. Этиологическое лечение: противовирусные 

препараты интерферона, антибактериальные 
препараты и т.п.

2. Блокаторы β-адренорецепторов. 
3. НПВП.
4. Системная энзимотерапия.
5. Метаболическая терапия.
6. Симптоматическое лечение:
• антиаритмические препараты;
• дезагреганты;
• диуретики.
При хроническом изолированном миокардите
1. Блокаторы β-адренорецепторов. 
2. НПВП.
3. Системная энзимотерапия.
4. Метаболическая терапия.

5. Симптоматическое лечение:
• антиаритмические препараты;
• дезагреганты;
• диуретики.
При остром диффузном миокардите
1. Этиологическое лечение: препараты интер-

ферона, противовирусные и антибактериальные 
препараты и т.п.

2. Блокаторы β-адренорецепторов и/или ин-

гибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ан-
гиотензина II (AII).

3. Диуретики.
4. Дезагреганты и/или антикоагулянты.
5. Антиаритмические препараты.
6. Системная энзимотерапия.
7. Метаболическая терапия.
8. На данном этапе также возможно применение:
• ГКС (как иммуносуппрессоров при идио-

патическом или аутоиммунном миокардите);

• симпатомиметиков — для поддержания па-

раметров гемодинамики при симптомах острой 
тяжелой СН и кардиогенного шока.

При хроническом диффузном миокардите
1. Курс лечения гормонами и/или цитостати-

ческими препаратами.

2. Симптоматическое лечение СН:
• блокаторы β-адренорецепторов (метопро-

лол, карведилол, бизопролол, небиволол);

• ингибиторы АПФ, при непереносимости 

блокаторы рецепторов ангиотензина II;

• диуретики;
• дигоксин.
3. Лечение и профилактика осложнений: 
• дезагреганты и/или антикоагулянты;
• антиаритмические препараты.
4. Системная энзимотерапия.
5. Метаболическая терапия.
Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. При наличии показаний — санация очагов 

хронических инфекций.

2. При тяжелом течении диффузного миокар-

дита:

• имплантация  кардиовертера-дефибрил ля-

тора при наличии рецидивирующей фибрилля-
ции желудочков или стойкой желудочковой та-
хикардии и их резистентности к антиаритмиче-
ским препаратам;

• имплантация трехкамерного ЭКС в режи-

ме DDDR при рефрактерной к медикаментоз-
ной терапии СН, у больных со значительными 
нарушениями внутрижелудочковой проводи-
мости и десинхронизацией сокращения желу-
дочков;

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

• трансплантация сердца при трансформации 

в ДКМП и тяжелом течении.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Выздоровление при легком течении, отсут-

ствие прогрессирования СН, увеличение про-
должительности жизни.

Длительность лечения

Сроки стационарного лечения определяет-

ся степенью СН и эффектом от лечения. Сроки 
амбулаторного лечения устанавливают индиви-
дуально, в зависимости от распространенности 
и тяжести течения миокардита. Общий срок ле-
чения может быть до 6 мес, а при тяжелом тече-
нии диффузного миокардита симптоматическая 
терапия может проводиться на протяжении не-
определенно длительного периода.

Критерии качества лечения

Улучшение общего состояния. Положитель-

ная динамика показателей лабораторных и ин-
струментальных методов исследования. При 
хроническом тяжелом диффузном миокарди-
те — устранение или уменьшение выраженности 
субъективных симптомов СН, повышение ФВ 
ЛЖ, повышение качества жизни, удлинение сро-
ка между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов 

согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения  

Больные нуждаются в наблюдении на протяже-

нии 6 мес после стационарного лечения. При хро-
ническом диффузном миокардите больные долж-
ны находиться на диспансерном учете по месту жи-
тельства и обследоваться не менее 1 раза в 2 мес или 
чаще (при определенной клинической ситуации). 

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям 

Полноценное рациональное питание; в случае 

возникновения СН — с ограничением потребле-
ния жидкости и поваренной соли. Отказ от таба-
кокурения, ограничение употребления алкоголя. 

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации 

Не рекомендуется пребывание под прямыми сол-

нечными лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ 

ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ 

КОНСТРИКТИВНЫМ 

ПЕРИКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I30, I32

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с острым перикардитом подлежат 

стационарному лечению по месту жительства, 
а при наличии показаний — направлению на 
хирургическое лечение в соответствующие спе-
циализированные учреждения.

Больные констриктивным перикардитом под-

лежат направлению на хирургическое лечение в со-
ответствующее специализированное учреждение.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Измерение ЦВД.
5. Исследование  лабораторных  показателей 

(общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би-
лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, 
натрий, СРБ; титры антистрептолизина-О). 

6. ЭКГ в 12 отведениях.
7. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
8. Рентгенография органов грудной клетки.
 Дополнительные исследования
1. Суточный мониторинг ЭКГ.
2. Пункция перикарда с цитологическим ис-

следованием выпота.

3. КТ или МРТ.
4. Циркулирующие иммунные комплексы, им-

муноглобулины M, G, нейтрализующие или комп-
лементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки 
группы В, ECHO, герпеса в парных сыворотках.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг 
Этиопатогенетическое лечение основного за-

болевания:

• антибиотики;
• НПВП;
• ГКС;
• перикардиоцентез при значительном коли-

честве выпота;

• оперативное лечение при констриктивном 

перикардите.