Руководство по кардиологии - часть 343

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1376  ____________________________

для их назначения ингибиторы АПФ могут быть 
рекомендованы с учетом соотношения потенци-
альной пользы (положительное влияние на про-
гноз заболевания), с одной стороны, и рис ка от-
носительно побочных реакций, полипрагмазии, 
чрезмерной стоимости лечения — с другой.

6. Нитраты короткого действия — для устра-

нения приступов стенокардии. Рекомендовано 
использование быстродействующих нитратов 
(нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде 
суб лингвальных таблеток, спреев). Нитраты про-
лонгированного действия с профилактической 
целью показаны больным, которые имеют ре-
гулярные приступы стенокардии, а также перед 
значительными физическими нагрузками.

7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты 

длительного действия показаны при неперено-
симости или недостаточной эффективности бло-
каторов β-адренорецепторов в виде моно- или 
комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. Метаболические агенты (триметазидин) в 

качестве дополнительной терапии или при не-
переносимости основных препаратов.

2. Фибраты для пациентов с высоким уров-

нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим 
сахарным диабетом или метаболическим син-
дромом.

3. При сопутствующей АГ — антигипертензив-

ная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.

4. При сопутствующем сахарном диабете — 

сахароснижающая терапия. Целевой уровень 
гликозилированного гемоглобина (НbА1c) <7%.

5. Реваскуляризация миокарда — объем и не-

обходимость вмешательства определяют по дан-
ным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение 

приступов стенокардии, предупреждение острых 
коронарных синдромов, повышение толерант-
ности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном приме-

нении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков 

ишемии миокарда. Повышение толерантности к 
физической нагрузке (по данным ВЭМ: прирост 
мощности нагрузки не менее чем на 25 Вт и про-

должительности теста — не менее чем на 3 мин). 
Отсутствие прогрессирования стенокардии и 
развития острых коронарных синдромов. Сни-
жение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие 

фармакологическим свойствам препаратов. Чаще 
всего отмечают брадикардию, артериальную гипо-
тензию. Проведение адекватной антитромботиче-
ской терапии может спровоцировать кровотечения, 
особенно у больных с поражениями пищеваритель-
ного тракта и при наличии других факторов риска. 
Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего 
предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Обяза-
тельно ежегодное обследование, при необхо-
димости — обследование и коррекция терапии 
чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Больные должны получать диету с ограниче-

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и других 
продуктов с большим содержанием ХС. Реко-
мендуется диета, обогащенная пищевыми волок-
нами и омега-3 полиненасыщенными жирными 
кислотами. При избыточной массе тела ограни-
чивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно 

рекомендациям врача после получения результа-
тов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ 

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: 

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 

НАПРЯЖЕНИЯ III‒IV ФК

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

При стабильной стенокардии напряжения отме-

чают появление ангинозных приступов при физи-
ческой и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии 
определяется уровнем нагрузки, при котором появ-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ляются признаки ишемии. При III ФК приступы 
стенокардии возникают при обычной физической 
нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии прово-
цируются минимальными нагрузками и могут воз-
никать в состоянии физического покоя. При прове-
дении тестов с дозированной физической нагрузкой 
на велоэргометре или тредмиле больной выполняет 
нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов 
с дозированной физической нагрузкой

1. Появление типичного ангинозного приступа
2. Горизонтальная или косонисходящая де-

прессия сегмента 

ST >1 мм или элевация сег-

мента 

ST >1 мм (за исключением отведений V

1

 и 

AVR, а также отведений с зубцом 

Q).

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные со стенокардией напряжения III ФК 

подлежат амбулаторному обследованию и ле-
чению по месту жительства. Больные IV ФК со 
стенокардией покоя нуждаются в стационарном 
лечении. Обследование может проводиться в 
районных поликлиниках, а при необходимости 
дополнительных обследований — в городских 
кардиологических диспансерах и диагностиче-
ских центрах. По показаниям больные нужда-
ются в направлении на коронарографию с целью 
определения дальнейшей тактики лечения.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1  Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общий анализ 

крови с обязательным определением гемогло-
бина, общий анализ мочи, определение в сы-
воротке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС 
ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатини-
на, АлАТ, АсАТ, билирубина).

5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Тест с дозированной физической нагрузкой 

(ВЭМ или тредмил).

9. Коронаровентрикулография. 
Дополнительные исследования
1. Коагулограмма.
2. Суточный мониторинг ЭКГ.
3. Фармакологические пробы.
4. Стресс-эхоКГ.
5. Определение уровня КФК, ЛДГ. 

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

1. Изменение образа жизни.
2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — 

для всех пациентов, кроме имеющих противопока-
зания (желудочно-кишечные кровотечения, аллер-
гию или толерантность к ацетилсалициловой кис-
лоте). Клопидогрел как альтернативное антитром-
боцитарное средство для пациентов со стабильной 
стенокардией, которые не получают ацетилсалици-
ловую кислоту, а также для лечения больных до и 
после чрескожных коронарных вмешательств.

3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза 

определяется индивидуально с учетом целево-
го уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС 
ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень 
высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до 
1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки пере-
носимости лечения контролируют содержание в 
крови АлАТ, АсАТ и КФК.

4. Блокаторы β-рецепторов для всех паци-

ентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, 
обязательно — для пациентов с постинфаркт-
ным кардиосклерозом и СН, поскольку эти 
препараты улучшают прогноз таких больных. 
Преимущество предоставляется селективным 
блокаторам β

1

-адренорецепторов длительного 

действия, учитывая необходимость 24-часовой 
защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов 
определяется по ЧСС в состоянии покоя (реко-
мендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин). 
При непереносимости блокаторов β-рецепторов 
в качестве альтернативы для снижения ЧСС, це-
лесообразно назначение ингибиторов f-каналов 
(ивабрадин).

5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со 

специальными показаниями для их назначения, 
такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар-
ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют 
также дополнительные доказательства относи-
тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. 
Для больных с ИБС без специальных показаний 
для их назначения ингибиторы АПФ могут быть 
рекомендованы с учетом соотношения потенци-
альной пользы (положительное влияние на про-
гноз заболевания), с одной стороны, и рис ка от-
носительно побочных реакций, полипрагмазии, 
чрезмерной стоимости лечения — с другой.

6. Нитраты короткого действия — для устра-

нения приступов стенокардии. Рекомедовано 
использование быстродействующих нитратов 
(нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде 
сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты про-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1378  ____________________________

лонгированного действия с профилактической 
целью показаны больным с регулярными при-
ступами стенокардии, а также перед значитель-
ными физическими нагрузками.

7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты 

длительного действия показаны при неперено-
симости или недостаточной эффективности бло-
каторов β-адренорецепторов в виде моно- или 
комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кис-

лоты — больным, которые перенесли ИМ.

2. 

Метаболические агенты (триметазидин) 

в качестве дополнительной терапии или при не-
переносимости основных препаратов.

3. Фибраты — для пациентов с высоким уров-

нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим 
сахарным диабетом или метаболическим синд-
ромом.

4. При сопутствующей АГ — антигипертензив-

ная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.

5. При сопутствующем сахарном диабете — 

сахароснижающая терапия. Целевой уровень 
гликозилированного гемоглобина (НbА1c) <7%.

6. Реваскуляризация миокарда — определяют 

объем и необходимость вмешательства по дан-
ным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения 

Уменьшение выраженности или устранение 

приступов стенокардии, предупреждение острых 
коронарных синдромов, повышение толерант-
ности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

При медикаментозном лечении больные нуж-

даются в пожизненном ежедневном применении 
препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков 

ишемии миокарда. Повышение толерантности 
к физической нагрузке. Отсутствие прогресси-
рования стенокардии и развития осложнений. 
Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие 

фармакологическим свойствам препаратов. Чаще 
всего отмечают брадикардию, артериальную гипо-
тензию. Проведение адекватной антитромботиче-
ской терапии может спровоцировать кровотечения, 

особенно у больных с поражениями пищеваритель-
ного тракта и при наличии других факторов риска. 
Повышение уровня транс аминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего 
предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном 

наблюдении по месту жительства. Обязательное 
ежегодное обследование, при необходимости — 
обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз 
в год. После адекватной эндоваскулярной и хи-
рургической реваскуляризации миокарда больные 
нуждаются в постоянном применении ацетилса-
лициловой кислоты (при необходимости — клопи-
догрела) и статинов при уровне общего ХС крови 
>4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничени-

ем соли до 6 г/сут, жиров животного происхожде-
ния и других продуктов с большим содержанием 
ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевы-
ми волокнами и омега-3 полиненасыщенными 
жирными кислотами. При избыточной массе тела 
ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Рекомендовано ограничение физических на-

грузок согласно степени снижения толерантнос-
ти к физической нагрузке вследствие ишемии 
миокарда. Большинство больных нуждается в 
направлении на МСЭК в связи со стойкой поте-
рей трудоспособности.

После проведения АКШ больные нуждаются 

в проведении психофизической реабилитации, в 
том числе с санаторным этапом по показаниям. 
Рекомендованы тренирующие дозированные фи-
зические нагрузки согласно рекомендациям врача 
после получения результатов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Все пациенты с выявленными дислипидемия-

ми, в том числе больные с ИБС и эквивалентами 
ИБС (с периферическим атеросклерозом, атеро-
склерозом мозговых артерий, аневризмой аорты, 

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

больные с сахарным диабетом), а также бессимп-
томные пациенты с дислипидемиями подлежат 
обследованию и лечению по месту жительства. 
Обследование может проводиться в районных по-
ликлиниках, а при необходимости дополнитель-
ных обследований — в городских кардиологиче-
ских диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Каждому взрослому пациенту при обраще-

нии в медицинское учреждение следует опреде-
лить уровни ХС и ТГ.

2. Провести сбор жалоб и анамнеза.
3. При повышении уровней ХС и/или ТГ — 

определить развернутый липидный профиль плаз-
мы крови: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, вычислить по формуле 
Friedewald прогностически значимый ХС ЛПНП.

4. Определить наличие факторов риска: куре-

ние, АГ, ожирение, сахарный диабет.

5. У пациентов без клинических признаков 

ИБС, сахарного диабета и атеросклеротическо-
го поражения иной локализации оценить со-
гласно шкале SCORE (Systematic COronary Risk 
Evaluation) фатальный 10-летний риск сердечно-
сосудистых заболеваний.

Дополнительные исследования
1. При подозрении на наличие семейной дис-

липидемии — провести дополнительно обследо-
вание липидного профиля близких родственни-
ков и генетическое исследование.

2. 

При невозможности вычисления ХС 

ЛПНП согласно формуле Friedewald (при кон-
центрации ТГ >4,5 ммоль/дл или 400 мг/ дл) — 
провести определение липидного профиля 
методом электрофореза или ультрацентрифу-
гирования.

3. При диагностировании ИБС, эквивалентов 

ИБС или АГ — дальнейшее обследование прово-
дить в соответствии с нозологической формой.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

Больные с дислипидемиями должны получать 

комплексное лечение:

1. Немедикаментозную терапию (диета, кор-

рекция массы тела, повышение физической 
активности, прекращение курения) для дости-
жения оптимальних характеристик липидного 
профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно раз-

ным вариантам дислипидемий:

a) гиперхолестеринемия — статины;

б) комбинированная  дислипидемия —  стати-

ны, некоторым пациентам можно рекомендовать 
комбинацию статинов и фибратов;

в) гипертриглицеридемия —  фибраты  и/или 

статины.

3. У пациентов без симптомов: если путем 

модификации способа жизни на протяжении 
8–12 нед не удается достичь намеченной цели, 
начать медикаментозное гиполипидемическое 
лечение в соответствии с вариантом дислипиде-
мий (статины и/или фибраты).

4. У больных с установленной ИБС или ее 

эквивалентами терапию статинами необходимо 
начать одновременно с мероприятиями по неме-
дикаментозной профилактике.

5. Контролировать липидные параметры, пе-

ченочные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, 
КФК 1 раз в 3 мес.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. При сопутствующей АГ — антигипертен-

зивная терапия.

2. При сопутствующем сахарном диабете — 

сахароснижающая терапия.

3. При тяжелых формах семейных дислипиде-

мий — возможна коррекция липидного профиля 
методом плазмафереза.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

1. Достижение целевых уровней ХС и ХС 

ЛПНП:

• 

для общей популяции целевой уровень 

ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л 
(190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть 
<3 ммоль/л (115 мг/дл);

• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами 

и пациентов с сахарным диабетом целевой уровень 
ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при 
возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень 
ХС ЛПНП должен быть <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), 
при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пациентов с семейной гиперхолесте-

ринемией или другими генетическими наруше-
ниями метаболизма липидов, при невозможно-
сти снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л 
(115 мг/дл) с привлечением комбинированной 
липидоснижающей терапии, с двойными или 
тройными режимами приемов препаратов нужно 
стараться снизить уровень общего ХС по край-
ней мере на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что, как 
ожидается, должно сопровождаться значимым 
клиническим эффектом.