Руководство по кардиологии - часть 342

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1372  ____________________________

в острой стадии и стадии обострения, злокачествен-
ные новообразования, сопутствующие заболевания 
в стадии декомпенсации или обострения и др.).

2. СН выше IIА стадии.
3. Стенокардия IV ФК.
4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и про-

водимости (пароксизмы фибрилляции и трепета-
ния предсердий или пароксизмальная тахикардия 
с частотой приступов более 2 раз в месяц, политоп-
ная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV- бло-
када II–III ступени, трехпучковая блокада).

5. АГ III стадии с некорригированным АД, 

кризисным течением и значительными наруше-
ниями функции почек.

6. Рецидивирующие тромбоэмболические ослож-

нения.

7. Сахарный диабет декомпенсированный или 

с тяжелым течением.

8. 

Невозможность дальнейшего расширения 

двигательного режима вследствие других причин.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ 

КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ 

С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА 

ST 

(

ИМ

 С ЗУБЦОМ 

Q)

Рубрика по МКБ-10: I21–I22

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром со стойкой эле-

вацией 

ST в большинстве случаев предшествует 

острому ИМ с зубцом 

Q. Острый ИМ — это не-

кроз любой массы миокарда вследствие острой 
продолжительной ишемии. Клиническими диа-
гностическими критериями нужно считать:

- затяжную (более 20 мин) ангинозную боль 

в покое;

- наличие типичных изменений ЭКГ (элевация 

ST 

≥0,1 мВ в стандартных отведениях и/или ≥0,2 мВ 
в прекардиальных отведениях с характерной динами-
кой, появление патологического зубца 

Q, остро воз-

никшая блокада левой ножки пучка Гиса);

- повышение биохимических маркеров не-

кроза миокарда (критерии верификации в про-
тиворечивых случаях). 

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больных с острым коронарным синдромом 

следует обязательно срочно госпитализировать в 
специализированное инфарктное (кардиологи-
ческое) отделение стационара, желательно в блок 

интенсивного наблюдения, лечения и реанима-
ции. После стабилизации состояния больных вы-
писывают на амбулаторное лечение.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
5. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела-
тельно определение МВ-фракции КФК или тро-
понина Т или I при необходимости в динамике 
2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, 
креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

6. ЭхоКГ. 
Дополнительные исследования
1. 

Коронаровентрикулография — обязательно 

при давности острого коронарного синдрома до 12 ч 
и возможности выполнения процедуры на протяже-
нии 90 мин после первого контакта с врачом.

2. АЧТВ (при лечении нефракционирован-

ным гепарином).

3. Нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при 

стабилизации состояния и отсутствии противо-
показаний.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг :
1.  Тромболитическая терапия с использовани-

ем стрептокиназы, альтеплазы или тенектеплазы 
проводится при отсутствии противопоказаний и 
возможности проведения на протяжении 12 ч от 
начала ангинозного приступа.

2. Первичные коронарные вмешательства пока-

заны при давности клиники острого коронарного 
синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновле-
нии ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ, 
осложненного кардиогенным шоком, при наличии 
противопоказаний к тромболитической терапии и в 
условиях, когда возможно выполнить процедуру на 
протяжении 90 мин от первого контакта с врачом, 
являются методом выбора. Показания и выбор ме-
тода реваскуляризации определяются характером 
поражения коронарных артерий (по данным коро-
наровентрикулографии) и возможностью клиники.

3. Ацетилсалициловая кислота.
4. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные 

пре параты показаны больным с реваскуляриза-
цией миокарда, постинфарктной стенокардией, 
при непереносимости ацетилсалициловой кис-
лоты или резистентности к ней.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

5. Нефракционированный гепарин (внутри-

венно капельно на протяжении минимум 1–2 сут 
с последующим подкожным введением) или 
низкомолекулярные гепарины подкожно всем 
больным. Фондапаринукс больным, которым не 
планируется проведение реваскуляризации мио-
карда. Продолжительность терапии 2–5 сут, а 
при сохранении признаков ишемии и больше.

6. Блокаторы β-адренорецепторов без внут-

ренней симпатомиметической активности.

7. 

Блокаторы кальциевых каналов. Дил-

тиазем и верапамил целесообразно применять 
для лечения больных, которые имеют про-
тивопоказания к использованию блокаторов 
β-адренорецепторов при отсутствии СН с си-
столической дисфункцией. Дигидропиридины 
длительного действия можно использовать с 
целью антигипертензивного и дополнительно-
го антиангинального эффектов только вместе 
с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидро-
пиридиновые производные короткого действия 
противопоказаны.

8. Нитраты при наличии стенокардии и/или 

признаков ишемии миокарда, ОСН или значи-
тельной дилатации ЛЖ для уменьшения пред-
нагрузки. Как альтернативу можно использовать 
сиднонимины.

9. Ингибиторы АПФ, при непереносимости — 

блокаторы АT

1

-рецепторов к ангиотензину II

10. Статины: показаны всем больным. Паци-

ентам с общим ХС в крови <4,5 ммоль/л и/или 
ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. Для обезболивания, при недостаточ 

ном эф-

фекте нитратов и блокаторов β-адрено рецепто ров — 
ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензивная 

терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.

3. Для снижения риска внезапной смерти 

показано назначение препаратов, содержащих 
этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных 
жирных  кис  лот.

4. Лечение основных осложнений:
4. 1. Острая левожелудочковая недостаточность 

(классификация по Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. начальная и умеренно выраженная (Killip II): 

фуросемид, нитраты (внутривенно или пер-
орально), блокаторы рецепторов альдостерона;

4.1.2. тяжелая (Killip III): фуросемид (внутри-

венно), нитраты (внутривенно), левосимендан 
(внутривенно), допамин (при нарушении гемо-
динамики), добутамин, ИВЛ; в случае развития 

альвеолярного отека легких: пеногасители, мор-
фин, кровопускание;

4.1.3. Кардиогенный шок:
4.1.3.1. рефлекторный — наркотические аналь-

гетики, симпатомиметики;

4.1.3.2. аритмичный: электроимпульсная те-

рапия или электрокардиостимуляция;

4.1.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная 

реваскуляризация миокарда (перкутанное коро-
нарное вмешательство, АКШ), внутриаортальная 
баллонная контрпульсация (при возможности).

4.2. Тяжелые желудочковые нарушения рит-

ма: блокаторы β-адренорецепторов, амиодарон 
(при необходимости дальнейшей профилакти-
ки), лидокаин.

4.3. AV-блокады: профилактическое установле-

ние эндокардиального электрода в ПЖ(AV-блокада 
II степени Мобитц I при заднем ИМ, AV-блокада 
II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при 
нарушении гемодинамики — электрокардиости-
муляция.

4.4. При наличии тромбообразования в поло-

сти ЛЖ показана длительная пероральная анти-
коагулянтная терапия.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Стабилизация уровня ФК. Отсутствие ослож-

нений.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длитель-

ностью 10–14 дней. Удлинение сроков лечения 
возможно при наличии осложнений, прежде все-
го СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых 
нарушений ритма и AV-блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков 

острой ишемии миокарда и СН. Отсутствие при-
знаков высокого риска по данным нагрузочных 
тестов (ишемическая депрессия сегмента 

ST 

≥2 мм, толерантность к физической нагрузке ме-
нее 5 METS — 75 Вт или работы меньше 22 кДж, 
снижение САД во время нагрузки). Отсутствие 
СН выше I стадии, рецидивирование потенци-
ально фатальных аритмий, AV-блокад высокой 
степени.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препара-

тов согласно их фармакологическим свойствам. 
Проведение адекватной тромболитической и 

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1374  ____________________________

антитромботической терапии может спровоци-
ровать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные должны находиться на диспансер-

ном учете по месту жительства на протяжении 
всей жизни. Следует проводить ежегодное обяза-
тельное обследование, при необходимости — об-
следование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Больные должны получать диету с ограниче-

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук-
тов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обо-
гащенная омега-3 полиненасыщенными жирны-
ми кислотами (морская рыба). При избыточной 
массе тела ограничивается энергетическая цен-
ность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от 

табакокурения, ограничение употребления ал-
коголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Рекомендуются ограниченные дозированные 

физические нагрузки под контролем специалис тов. 
Не рекомендуется пребывание под прямыми сол-
нечными лучами, переохлаждение и перегревание. 
Показана реабилитация в амбулаторных условиях 
или пригородных специализированных санаториях 
(при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилита-

ционных кардиологических отделениях местных 
санаториев подлежат больные согласно установ-
ленному порядку направления (приказ МЗ № 206 
от 30.12.1992 г.). Перевод больных в специализи-
рованное отделение санаториев осуществляет-
ся после достижения адекватного требованиям 
ВОЗ, по данным клинического и ЭКГ-контроля, 
такого уровня физической активности: дозиро-
ванная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем 
на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реа-

билитации следует руководствоваться функцио-
нальной подготовкой больного к выполнению 
указанного уровня двигательной активности, а не 
временем возникновения ИМ или нестабильной 
стенокардии. При неадекватном выполнении 
двигательного режима — тест с физической на-
грузкой или коронароангиография для решения 
вопроса о необходимости хирургического вме-
шательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным 

Q (круп-

ноочаговым трансмуральным) или без зубца 

Q (мел-

коочаговым) ИМ, при удовлетворительном выпол-
нении необходимого уровня физического режима.

2. После операции АКШ, резекции аневризмы, 

стентирования коронарных сосудов или хирурги-
ческих вмешательств по поводу нарушений сер-
дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после 
операции (без послеоперационных осложнений).

3. Допускается наличие у больных таких ослож-

нений и сопутствующих заболеваний на момент 
направления их в санаторий:

• СН не выше IIА стадии;
• нормо- или брадиаритмическая форма по-

стоянной формы фибрилляции предсердий;

• единичная или частая (не политопная, не 

групповая и не ранняя (

R на Т)) экстрасистолия;

• AV-блокада не выше I степени;
• 

аневризма сердца при недостаточности 

кровообращения не выше IIА стадии;

• АГ с корригированным АД и бескризовым 

течением;

• сахарный диабет II типа (компенсирован-

ный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного 
этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исклю-

чают направление больных в санаторий (острые 
инфекционные заболевания, венерические забо-
левания, психические заболевания, заболевания 
крови в острой стадии и стадии обострения, зло-
качественные новообразования, сопутствующие 
заболевания в стадии декомпенсации или обо-
стрения и пр.).

2. СН выше IIА стадии.
3. Стенокардия IV ФК.
4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и 

проводимости (частые пароксизмы мерцания и 
трепетания предсердий или пароксизмальная та-
хикардия, политопная, ранняя и групповая экст-
расистолия, AV-блокада II–III степени, трехпуч-
ковая блокада).

5. АГ III степени с некорригированным АД, 

кризовым течением и значительными наруше-
ниями функции почек.

6. Рецидивирующие 

тромбоэмболические 

осложнения.

7. 

Сахарный диабет декомпенсированный 

и/ или тяжелого течения.

8. 

Невозможность выполнять дальнейшее 

расширение двигательного режима вследствие 
других причин.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ 

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: 

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 

НАПРЯЖЕНИЯ I‒II ФК

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

Стабильная стенокардия напряжения ха-

рактеризуется появлением ангинозных присту-
пов при физической нагрузке. ФК стенокардии 
определяется уровнем нагрузки, при котором 
возникают признаки ишемии. Приступы сте-
нокардии I ФК возникают при значительных 
физических нагрузках. При проведении тестов 
с дозированной физической нагрузкой призна-
ки ишемии появляются у больного при нагрузке 
более 125 Вт или более 9 MET.

При II ФК стенокардии отмечают незначи-

тельное ограничение обычных физических на-
грузок. При проведении тестов с дозированной 
физической нагрузкой больной выполняет на-
грузку 100–125 Вт или 6–9 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов 
с дозированной физической нагрузкой

1. Появление типичного ангинозного приступа.
2. Горизонтальная или косонисходящая де-

прессия сегмента 

ST >1 мм или элевация сег-

мента 

ST >1 мм (за исключением отведений V

1

 и 

AVR, а также отведений с зубцом 

Q).

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь 

Больные со стенокардией напряжения I и 

II ФК подлежат амбулаторному обследованию и 
лечению по месту жительства. Его можно прово-
дить в районных поликлиниках, а при необходи-
мости дополнительных обследований — в город-
ских кардиологических диспансерах и диагно-
стических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови (с обязательным определением гемо-
глобина) и мочи, определение в сыворотке крови 
уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС 
ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, 
билирубина).

5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Тест с дозированной физической нагрузкой 

(ВЭМ или тредмил).

Дополнительные исследования
1. Коагулограмма.
2. Суточный мониторинг ЭКГ.
3. Коронарография.
4. Пробы, которые провоцируют коронар-

ный вазоспазм (проба с эргометрином, холо-
довая).

5. Стресс-эхоКГ с добутамином и дипирида-

молом. 

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

1. Изменение образа жизни.
2. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут — для 

всех пациентов при отсутствии противопоказаний 
(желудочно-кишечные кровотечения, аллергия 
или повышенная чувствительность к ацетилсали-
циловой кислоте). Клопидогрел как альтернатив-
ное антитромбоцитарное средство для пациентов 
со стабильной стенокардией, которые не получа-
ют ацетилсалициловую кислоту, а также до и пос-
ле чрескожных коронарных вмешательств.

3. Статины — для пациентов с ИБС и уровнем 

общего ХС >4,5 ммоль/л. Доза определяется индиви-
дуально с учетом целевого уровня общего ХС в кро-
ви <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Боль-
ным с начальным уровнем общего ХС <4,5 ммоль/л 
статины назначают с учетом риска возникновения 
сердечно-сосудистых осложнений, возможного по-
бочного действия и стоимости препаратов.

4 Блокаторы β-рецепторов — для всех паци-

ентов с ИБС при отсутствии противопоказаний. 
Преимущество отдают селективным блокаторам 
β

1

-адренорецепторов длительного действия, учи-

тывая необходимость 24-часовой протекции от 
ишемии миокарда. Доза препаратов определя-
ется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано 
снижение ЧСС до 55–60 уд./мин) При непере-
носимости блокаторов β-рецепторов в качестве 
альтернативы для снижения ЧСС целесообразно 
назначение ингибиторов f

 

-каналов (ивабрадин).

5. 

Ингибиторы АПФ 

— для пациентов со 

специальными показаниями к их применению, 
такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар-
ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют 
также дополнительные доказательства относи-
тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. 
Для больных с ИБС без специальных показаний