Руководство по кардиологии - часть 341

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1368  ____________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ 
ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ 
КОНСТРИКТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ .... 1387

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные действия и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННЫМ 
ЭНДОКАРДИТОМ............................................1388

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные действия и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ 
РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 
СЕРДЦА (ПОРОКАМИ СЕРДЦА) .................1389

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь 

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные эффекты и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С НЦД............................................1390

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные действия и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ 
МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ 
С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ 
АРИТМИЕЙ И ПАРАСИСТОЛИЕЙ .............1391

Признаки и критерии диагностики 

заболевания

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь 

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Критерии качества лечения
Продолжительность лечения
Возможные побочные эффекты и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ 
ТАХИКАРДИЯМИ ............................................1394

Признаки и критерии диагностики 

заболевания

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные эффекты и осложнения

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рекомендации относительно 

амбулаторного наб людения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ 
(ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ................1395

Признаки и критерии диагностики 

заболевания

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь

Программа диагностики
Программа лечения
Электрическая кардиоверсия
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные эффекты и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ 
НАРУШЕНИЯМИ РИТМА .............................1398

Признаки и критерии диагностики 

заболевания

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения 

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные эффекты и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения 

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 
БОЛЬНЫМ С ХСН ............................................1400

Признаки и критерии диагностики 

заболевания

Условия, в которых должна 

предоставляться медпомощь

Программа диагностики
Программа лечения
Характеристика окончательного 

ожидаемого результата лечения

Продолжительность лечения
Критерии качества лечения
Возможные побочные эффекты и осложнения
Рекомендации относительно 

амбулаторного наблюдения

Требования к диетическим 

назначениям и ограничениям

Требования к режиму работы, отдыха, 

реабилитации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ 

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ 

С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ 

СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ 

СЕГМЕНТА 

ST (ИМ БЕЗ ЗУБЦА Q 

И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)

Рубрика по МКБ-10: I20–I22.

Признаки и критерии диагностики 
заболевания

Острый коронарный синдром — группа симп-

томов и признаков, которые позволяют заподозрить 
острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» ис-

пользуют при первом контакте с больными как 
предварительный диагноз. Выделяют острый 

коронарный синдром со стойкой элевацией сег-
мента 

ST на ЭКГ и без таковой. Первый в боль-

шинстве случаев трансформируется в острый 
ИМ с зубцом 

Q на ЭКГ, второй — в острый ИМ 

без зубца 

Q или нестабильную стенокардию (за-

ключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ — это некроз любой массы мио-

карда вследствие острой продолжительной ише-
мии. Нестабильная стенокардия — острая ише-
мия миокарда, тяжесть и длительность которой 
недостаточна для развития некроза миокарда. 

Острый ИМ без подъема сегмента

 ST/без зуб-

ца 

Q отличается от нестабильной стенокардии 

повышением уровня биохимических маркеров 
некроза миокарда в крови. 

Клиническими диагностическими критериями 

острого коронарного синдрома следует считать: 

- затяжную (более 20 мин) ангинозную боль 

в покое;

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1370  ____________________________

- стенокардию не менее III ФК (по класси-

фикации Канадской ассоциации кардиологов, 
1976), возникшую впервые (на протяжении 
предыдущих 28 дней);

- прогрессирующую стенокардию минимум 

III ФК.

ЭКГ-критериями острого коронарного син-

дрома являются горизонтальная депрессия сег-
мента 

ST и/или «коронарный» отрицательный 

зубец 

Т. Возможно также отсутствие этих изме-

нений на ЭКГ.

Биохимическим критерием острого коронар-

ного синдрома является повышение с последую-
щим снижением в динамике уровня кардиоспеци-
фических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, 
тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречи-
вых случаях этот критерий является определяю-
щим для диагностики.

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с острым коронарным синдромом 

должны срочно госпитализироваться в специали-
зированное инфарктное (или при отсутствии — 
в кардиологическое) отделение, желательно 
в блок интенсивного наблюдения, лечения и реа-
нимации. После стабилизации состояния боль-
ные выписываются на амбулаторное лечение под 
наблюдением кардиолога.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД (на обеих руках).
4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
5. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела-
тельно определение МВ-фракции КФК или тро-
понинов Т или I при необходимости в динамике 
2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, 
креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

6. ЭхоКГ.
7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая до-

рожка (тредмил)) при стабилизации состояния и 
отсутствии противопоказаний.

8. Коронаровентрикулография при отсутст-

вии ста билизации состояния больного на фоне 
адекватной медикаментозной терапии в течение 
48 ч или наличии противопоказаний к проведе-
нию нагрузочных тестов.

Дополнительные исследования
1. АЧТВ (при лечении нефракционирован-

ным гепарином).

2. Рентгенография органов грудной клетки. 

Программа лечения 

Перечень и объем обязательных медицинских услуг 
1. Ацетилсалициловая кислота.
2. Тиенопиридиновые производные.
3. 

Нефракционированный гепарин (вну-

тривенно капельно на протяжении минимум 
1–2 сут с последующим подкожным введени-
ем), низкомолекулярные гепарины или фонда-
паринукс подкожно всем больным. Продолжи-
тельность терапии — 2–5 сут, а при сохранении 
клинических признаков ишемии и более дли-
тельно

4. Блокаторы β-адренорецепторов без внут-

ренней симпатомиметической активности.

5. Статины показаны всем больным. Пациен-

там с общим ХС крови <4,5 ммоль/л и/или ХС 
ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их 

непереносимости — БРА I (блокаторы рецепто-
ров ангиотензина). 

7. Нитраты при наличии стенокардии и/или 

признаков ишемии миокарда. Как альтернативу 
можно использовать сиднонимины.

8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем 

и верапамил целесообразно применять для лече-
ния больных, которые имеют противопоказания 
к блокаторам β-адренорецепторов, и у больных с 
вариантной стенокардией (при отсутствии СН с 
систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропири-
дины длительного действия можно использовать 
с целью антигипертензивного и дополнительного 
антиангинального эффектов только вместе с бло-
каторами β-адренорецепторов. Дигидропириди-
новые производные короткого действия противо-
показаны.

Перечень и объем медицинских услуг дополни-

тельного выбора

1. Для обезболивания, при недостаточном эф-

фекте нитратов и блокаторов β-адренореце пторов — 
ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензив-

ная терапия.

3. При рецидивирующей ишемии миокар-

да — хирургическая реваскуляризация миокар-
да. Показание и выбор метода реваскуляриза-
ции определяются характером поражения коро-
нарных артерий по данным коронаровентрику-
лографии.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Исчезновение стенокардии и стабилизация 

гемодинамики.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длитель-

ностью 7–10 дней. Удлинение сроков лечения 
возможно при наличии осложнений: рефрактер-
ной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых 
аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков 

ишемии миокарда. Отсутствие признаков высо-
кого риска по данным нагрузочных тестов (ише-
мическая депрессия сегмента 

ST ≥2 мм, толе-

рантность к физической нагрузке менее 5 METS 
(metabolic equivalents), 75 Вт или при общей рабо-
те <22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. Напри-
мер, проведение адекватной антитромботической 
терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства на протя-
жении всей жизни. Необходимо ежегодное обя-
зательное обследование, при необходимости — 
обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Больные должны получать диету с ограни-

чением соли до 6 г/сут, животных жиров и про-
дуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, 
обогащен 

ная омега-3 полиненасыщенными 

жирными кислотами (морская рыба). При избы-
точной массе тела ограничивается калорийность 
пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от 

табакокурения, ограничение употребления ал-
коголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Рекомендованы временные ограниченные 

дозированные физические нагрузки и ЛФК под 
контролем специалистов. Не рекомендуется пре-
бывание под прямыми солнечными лучами, пере-
охлаждение и перегревание. Показана реабилита-
ция в амбулаторных условиях или пригородных 
специализированных санаториях (при отсутствии 
противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитаци-

онных кардиологических отделениях местных са-
наториев подлежат больные согласно установлен-
ному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 
30.12.1992 г). Перевод больных в специализиро-
ванное отделение санаториев осуществляется по-
сле выполнения следующего уровня физической 
активности — дозированная ходьба на 1000 м в 
1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реа-

билитации следует руководствоваться функцио-
нальной подготовкой больного к выполнению 
указанного уровня двигательной активности, а 
не временем возникновения ИМ или нестабиль-
ной стенокардии. При неадекватном выполне-
нии двигательного режима необходим тест с фи-
зической нагрузкой на велоэргометре или коро-
нароангиография, после чего решается вопрос о 
необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным ИМ, 

при удовлетворительном выполнении необходи-
мого уровня физической нагрузки.

2. Больные, которые перенесли нестабильную 

стенокардию при условии адекватного выполнения 
необходимого уровня физической активности.

3. После операции АКШ, резекции аневризмы, 

стентирования коронарных сосудов или хирурги-
ческих вмешательств по поводу нарушений сер-
дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после 
операции (без послеоперационных осложнений).

4. 

Допускается наличие у больных таких 

осложнений и сопутствующих заболеваний на 
момент направления их в санаторий:

СН не выше IIА стадии;
• нормо- или брадиаритмическая форма по-

стоянной мерцательной аритмии;

• единичная или частая (не политопная, не 

групповая и не ранняя (

R на Т)) экстрасистолия;

• AV-блокада не выше I степени;
• 

аневризма сердца при недостаточности 

кровообращения не выше I степени;

• АГ с контролированным АД и бескризис-

ным течением;

• сахарный диабет II типа (компенсирован-

ный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного 
этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исключа-

ют направление больных в санаторий (острые ин-
фекционные заболевания, венерические заболева-
ния, психические заболевания, заболевания крови