Руководство по кардиологии - часть 344

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1380  ____________________________

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном немеди-

каментозном и медикаментозном лечении.

Критерии качества лечения

У подавляющего большинства пациентов 

с дислипидемиями критерием качества является 
достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП.

У больных с семейной гиперхолестеринеми-

ей или другими генетическими нарушениями 
метаболизма липидов снижение уровня общего 
ХС на 20% и ХС ЛПНП на 30% является кри-
терием достижения важного клинического эф-
фекта.

Возможные побочные эффекты 
и осложнения

Возможно возникновение побочных эффек-

тов согласно фармакологическим свойствам 
липидоснижающих препаратов (статинов, фи-
братов): повышение уровня трансаминаз (АлАТ, 
АсАТ более чем в 3 раза) и КФК (более чем в 
10 раз). При подозрении на развитие побочных 
реакций — отмена липидоснижающих препара-
тов.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Контро-
лировать липидные параметры, печеночные и 
мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в 
3 мес на протяжении первого года. В дальнейшем 
нужно проводить ежегодное обязательное обсле-
дование, при необходимости — обследование и 
коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Больные с дислипидемиями должны по-

лучать низкокалорийную диету, общее потре-
бление жира не должно превышать 30% потре-
бляемой энергии, доля насыщенных жиров не 
должна превышать треть общего потребления 
жира. Потребление ХС должно быть <300 мг/сут. 
Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми 
волокнами. Насыщенный жир может частично 
быть заменен сложными углеводами и омега-3 
полиненасыщенными жирными кислотами из 
море продуктов.

Пациентам с АГ и лицам с избыточной мас-

сой тела рекомендуется дополнительно снизить 
потребление соли до 5 г/сут и меньше; ограни-
чить прием алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно 

рекомендациям врача после получения результа-
тов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ 

БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) 

I‒II СТАДИИ

Рубрика по МКБ-10: I10–I15

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с ГБ I и II стадии подлежат амбула-

торному обследованию и лечению по месту жи-
тельства в районных поликлиниках участковыми 
терапевтами или семейными врачами. В тяже-
лых случаях для исключения симптоматической 
(вторичной) АГ дополнительное обследование 
и уточнение диагноза проводится в городских 
кардиологических, нефрологических, эндокри-
нологических отделениях, диспансерах или ста-
ционарах и диагностических центрах с привлече-
нием соответствующих специалистов.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальное обследование.
3. Измерение АД на обеих руках.
4. Измерение АД на нижних конечностях аус-

культативным методом.

5. Измерение массы тела и окружности талии.
6. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, 
калий, натрий крови).

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
8. ЭхоКГ.
9. УЗИ почек.
10. Осмотр глазного дна. 
Дополнительные исследования
1. Определение микроальбуминурии.
2. Суточный мониторинг АД.
3. Допплеровское исследование сонных и по-

чечных артерий.

4. Радиоизотопная  ренография/реносцинти-

графия.

5. При снижении относительной плотности 

мочи — анализ мочи по Зимницкому.

6. 

Определение уровней ренина, альдосте-

рона в крови, катехоламинов в моче.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

7. Определение содержания ХС в липопро-

теинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг 
Применение антигипертензивных препаратов 

I ряда (блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные 
или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, 
антагонисты кальция

1

, антагонисты рецепторов к ан-

гиотензину II). Лечение начинают с невысоких доз, 
постепенно повышая их до достижения целевого АД. 
Низкодозовая комбинированная терапия может ис-
пользоваться как альтернатива монотерапии. При 
стойком уровне АД ≥160/100 мм рт. ст. рекомендует-
ся начинать лечение с комбинированной терапии.

При недостаточном эффекте проводят ком-

бинированную терапию 2–3 препаратами I ряда 
в рекомендованных дозах.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. Ацетилсалициловая кислота после норма-

лизации уровня АД (при наличии показаний).

2. 

При недостаточной эффективности или 

невозможности применения препаратов I ряда в 
составе комбинированной терапии используют 
антигипертензивные препараты II ряда (α

1

- адре-

ноблокаторы, прежде всего при сопутствующей 
аденоме предстательной железы, моксонидин, 
петлевые диуретики, калийсберегающие диуре-
тики, метилдопа, резерпин).

3. У больных группы высокого риска — тера-

пия статинами.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого — 

<140/90 мм рт. ст., а для больных высокого риска — 
<130/80 мм рт. ст. Уменьшение выраженности жалоб 
больного со стороны сердечно-сосудистой системы. 
Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непре-

рывно на протяжении жизни. Стационарное ле-
чение — при наличии показаний (осложненный 
гипертензивный криз, необходимость проведе-
ния специального обследования, неэффектив-
ность амбулаторного лечения и др.).

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут-

ствие осложнений гипертонической болезни.

1 

Дигидропиридиновые производ ные короткого действия можно при-

менять только для лечения гипертонического криза. 

Возможные побочные действия 
и осложнения

Возможны побочные действия антигипертен-

зивных препаратов согласно их фармакологиче-
ским свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные должны состоять на диспансерном 

учете у терапевта по месту жительства. Обя-
зательное ежегодное обследование в рамках 
диагностической программы, при необходимо-
сти — обследование и коррекция терапии чаще, 
чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением 

поваренной соли до 5 г/сут, животных жиров и 
продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется дие-
та, обогащенная омега-3 полиненасыщенными 
жирными кислотами (морская рыба). При из-
быточной массе тела — ограничение калорий-
ности пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Отказ от работы в ночное время, нормализа-

ция сна, режима труда и отдыха. Рекомендована 
оптимизация физической активности (ходьба 
30–45 мин 3–5 раз в неделю). Не рекомендуется 
пребывание под прямыми солнечными лучами, 
переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ 

БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) 

III СТАДИИ

Рубрика по МКБ-10: I10-I13

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторно-

му обследованию и лечению по месту жительства в 
районных поликлиниках или семейными врачами с 
обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год. 
При недостаточной эффективности амбулаторного 
лечения больные подлежат стационарному лече-
нию в терапевтическом или кардиологическом от-
делениях по месту жительства. В сложных случаях 

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1382  ____________________________

для исключения симп томатических (вторичных) АГ 
дополнительное обследование и уточнение диагно-
за проводится в городских кардиологических, эндо-
кринологических диспансерах или стационарах и 
диагностических центрах. При развитии осложнен-
ного гипертензивного криза необходима обязатель-
ная срочная госпитализация в палату интенсивной 
терапии соответствующего профиля.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальное обследование.
3. Измерение АД на обеих руках.
4. Измерение АД на нижних конечностях.
5. Измерение массы тела и окружности талии.
6. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, 
калий, натрий крови).

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
8. ЭхоКГ.
9. Осмотр глазного дна.
10. Рентгенография органов грудной клетки.
11. УЗИ почек. 
Дополнительные исследования
1. Суточный мониторинг АД.
2. Допплеровское исследование сонных и по-

чечных артерий.

3. Определение микроальбуминурии.
4. КТ и МРТ головы.
5. Радиоизотопная  ренография/реносцинти-

графия.

6. При сопутствующей ИБС и наличии соот-

ветствующих показаний — коронаровентрикуло-
графия, суточное мониторирование ЭКГ.

7. Определение содержания ХС в липопро-

теинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг 
Комбинированная терапия антигипертензи 

в-

ными препаратами I ряда (блокаторы β-адреноре-
цепторов, тиазидные или тиазидоподобные ди-
уретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция

1

, 

блокаторы рецепторов ангиотензина II). При на-
личии ХПН назначают петлевые диуретики.

При осложненном гипертензивном кризе АД 

должно быть снижено на протяжении 1 ч с ис-
пользованием внутривенной терапии согласно 
показаниям и особенностям криза. Применя-
ют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы 
β-адренорецепторов, петлевые диуретики.

1 

Дигидропиридиновые производные короткого действия могут при-

менять только для лечения гипертонического криза.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. Ацетилсалициловая кислота после норма-

лизации АД.

2. 

При недостаточной эффективности или 

невозможности применения препаратов I ряда 
в составе комбинированной терапии использу-
ют антигипертензивные препараты II ряда (бло-
каторы α

1

-адренорецепторов, прежде всего при 

сопутствующей аденоме предстательной желе-
зы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые 
и калийсберегающие диуретики).

3. При хроническом поражении почек и со-

путствующей микроальбуминурии или протеи-
нурии, в том числе при сахарном диабете, обяза-
тельным является назначение ингибиторов АПФ 
или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

4. Терапия статинами независимо от уровня ХС.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого 

<130/80 мм рт. ст., при хроническом пораже-
нии почек и суточной протеинурии 1 г и бо-
лее — <125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества 
и выраженности жалоб больного со стороны 
сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непрерыв-

но на протяжении жизни.

При осложненном гипертензивном кризе 

обязательным является стационарное лечение 
длительностью, которая соответствует профилю 
и виду осложнения. Стационарное лечение необ-
ходимо при недостаточной эффективности амбу-
латорного лечения, наличии осложнений (острая 
декомпенсация при СН, ХПН). Продолжитель-
ность стационарного лечения — 10–12 сут.

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут-

ствие новых осложнений гипертонической болез-
ни со стороны органов-мишеней и дальнейшего 
прогрессирования нарушений их функций.

Возможные побочные действия и осложнения

Побочные действия антигипертензивных препа-

ратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные должны находиться на диспансерном 

наблюдении по месту жительства. Ежегодное обя-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

зательное обследование в рамках диагностической 
программы, при необходимости — обследование 
и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением 

соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, 
содержащих ХС. Рекомендуется диета, обога-
щенная омега-3 полиненасыщенными жирны-
ми кислотами (морская рыба). При избыточной 
массе тела ограничивается энергетическая цен-
ность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Больных могут направлять на МСЭК в связи с 

потерей трудоспособности. Рекомендованы огра-
ниченные дозированные физические нагрузки 
под контролем специалистов по ЛФК. Не реко-
мендуется пребывание под прямыми солнечны-
ми лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ДКМП

Рубрика по МКБ-10: I42.0

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с ДКМП подлежат амбулаторному 

обследованию и лечению по месту жительства. 
Обследование может проводиться в районных 
поликлиниках, а при необходимости дополни-
тельных обследований — в городских кардиоло-
гических диспансерах и диагностических цент-
рах. При прогрессировании СН показано лече-
ние в кардиологических стационарах по месту 
жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования при первичной диа-

гностике

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД на обеих руках.
4. Исследование лабораторных показателей 

(общие анализы крови и мочи, определение в 
крови глюкозы, АлАТ, АсАТ, КФК общей и 
МВ-фракции, билирубина, креатинина, общего 
ХС, ТГ, калия, натрия, общего белка и белковых 
фракций, СРБ, ревмопроб).

5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки. 
Дополнительные исследования
1. Коронаровентрикулография.
2. Эндомиокардиальная биопсия.
3. Радионуклидная вентрикулография и сцин-

тиграфия миокарда (с цитратом галия-67, индий-
III-оксимом, 99-технецием).

4. Суточный мониторинг ЭКГ.
5. Тест с дозированной физической нагрузкой 

(ВЭМ или тредмилл).

6. Коагулограмма.
7. Протромбиновый индекс или МНО.
8. НУП сыворотки крови.
9. Лабораторные методы определения функ-

ции щитовидной железы, надпочечников (при 
подозрении на эндокринную кардиомиопатию), 
уровня мочевой кислоты.

10. МРТ с контрастированием. 

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

 Больные должны получать комплексную те-

рапию систолической СН с использованием:

• ингибиторов АПФ;
• блокаторов  β-адренорецепторов —  мето-

пролола, карведилола, бизопролола, небиволо-
ла, которые показаны всем гемодинамически 
стабильным больным при отсутствии противо-
показаний;

• салуретиков при наличии признаков за-

держки жидкости;

• 

сердечных гликозидов. Наиболее целесо-

образно применение при наличии тахи- и нормоси-
столическом вариантах фибрилляции предсердий;

• 

блокаторов рецепторов ангиотензина II 

(при непереносимости ингибиторов АПФ);

• 

антагонистов альдостерона. Используют 

спиронолактон как временное диуретическое 
средство и как средство дополнительного влия-
ния на нейрогуморальные механизмы развития 
СН, который способен улучшать прогноз выжи-
ваемости (в данном случае в дозе 25 мг/ сут).

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. Амиодарон у больных с симптоматически-

ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, 
а также при тахисистолической форме фиб-
рилляции предсердий при недостаточном эф-
фекте других препаратов.

2. Внутривенно симпатомиметические сред-

ства — допамин и/или добутамин — используют