Руководство по кардиологии - часть 349

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1400  ____________________________

При доброкачественной желудочковой экст ра-

систолии возможна отмена блокаторов β-адрено-
рецепторов при наличии стойкого эффекта на 
протяжении 3 мес.

Критерии качества лечения

Субъективное улучшение состояния, умень-

шение или отсутствие перебоев в работе серд-
ца.

Положительная динамика по данным холте-

ровского мониторирования.

Повышение толерантности к физической на-

грузке.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов 

согласно их фармакологическим свойствам 
(ухудшение гемодинамики, проводимости, ча-
стоты ритма), а также при взаимодействии с не-
которыми препаратами (например с антибиоти-
ками).

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения 

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Обяза-
тельное ежегодное обследование, при необхо-
димости — обследование и коррекция терапии 
чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям 
и ограничениям

Ограничить употребление кофе и крепкого 

чая, отказаться от спиртных напитков и табако-
курения.

С осторожностью принимать лекарственные 

средства, стимулирующие симпатическую нерв-
ную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли 
β-адреностимуляторов) и мочегонные препара-
ты.

Поддержание нормальной концентрации ио-

нов калия в плазме крови.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Упорядочить режим работы и отдыха.
Избегать неблагоприятных психоэмоцио-

нальных влияний.

Санаторно-курортному лечению подлежат 

больные с желудочковыми экстрасистолами 
I–II класса согласно классификации Лауна на 
фоне антиаритмической терапии для контроля и 
наблюдения за эффективностью антиаритмиче-
ских препаратов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ 

БОЛЬНЫМ С ХСН

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9

Признаки и критерии диагностики заболевания

ХСН — это патологическое состояние, при 

котором сердце не обеспечивает органы и ткани 
необходимым количеством крови в соответствии 
с метаболическими потребностями тканей. На 
основе рекомендаций Украинского научного 
общества кардиологов (2006) выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, кото-

рые соответствуют стадиям хронической недо-
статочности кровообращения по классификации 
Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко.

2. Варианты СН:
• с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ 

ЛЖ ≤45%;

• с сохраненной систолической функцией 

ЛЖ — ФВ ЛЖ >45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV. 

Условия, в которых должна предоставляться 
медпомощь

Больные с ХСН подлежат амбулаторному об-

следованию и лечению по месту жительства. Об-
следование может проводиться в районных по-
ликлиниках, а при необходимости дополнитель-
ных обследований — в городских кардиологи-
ческих диспансерах и диагностических центрах. 
При прогрессировании ХСН показано лечение в 
кардиологических стационарах по месту житель-
ства.

Программа диагностики

Обязательные исследования
1. Общеклиническое исследование.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. ЭКГ в 12 отведениях.
5. ЭхоКГ.
6. Рентгенография органов грудной полости.
7. Биохимический анализ крови, а именно 

электролиты (К

+

, Na

++

) плазмы крови, креати-

нин плазмы крови, печеночные ферменты и би-
лирубин, глюкоза.

Дополнительные исследования
1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оцен-

кой систолического давления в ЛА и показателей 
диастолической функции ЛЖ.

2. Концентрация мочевой кислоты в крови.
3. Общий белок крови.
4. Тромбиновое время или полная коагулограмма.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
6. Гормоны щитовидной железы.
7. Мозговой НУП в сыворотке крови.
8. Радионуклидная вентрикулография.
9. Коронаровентрикулография.
10. Эндомиокардиальная биопсия. 

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских 

услуг 

Больные должны получать комплексную фар-

макотерапию с применением:

• ингибиторов АПФ, которые показаны всем 

больным (при отсутствии противопоказаний или 
непереносимости) на протяжении неопределен-
но длительного времени;

• 

блокаторов β-адренорецепторов, назначе-

ние которых показано пациентам (заболевание 
II–IV ФК), уже получающим ингибиторы  АПФ 
(с учетом противопоказаний). У больных с СН и 
систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов 
этой группы разрешается применять только бизо-
пролол, карведилол, метопролола в форме ретард  
и небиволол.

• салуретиков, (главным образом петлевых), 

которые целесообразно применять при наличии 
признаков задержки жидкости или для профи-
лактики последней у больных со склонностью к 
таковой;

• сердечных гликозидов, главным образом 

дигоксина. Основным показанием к назначению 
дигоксина больным с ХСН является тахисисто-
лический вариант фибрилляции предсердий;

• антагонистов рецепторов ангиотензина II, 

которые показаны при непереносимости инги-
биторов АПФ или блокаторов β-рецепторов па-
циентами, получающими ингибиторы АПФ;

• 

антагонистов альдостерона. Применяют 

спиронолактон временно как калийсберегающее 
диуретическое средство, а также длительно — 
у пациентов III–IV ФК по NYHA с систоличе-
ской дисфункцией ЛЖ с целью улучшения про-
гноза выживаемости (в последнем случае в дозе 
25 мг/ сут);

• внутривенных 

симпатомиметических 

средств — допамина или добутамина. Исполь-
зуют при декомпенсации СН и недостаточной 
эффективности лечения только в условиях ста-
ционара, желательно с применением специаль-
ных дозаторов;

• нитратов, внутривенно или в виде сублинг-

вального приема производных нитроглицерина 
или изосорбида динитрата — при наличии при-
знаков левожелудочковой недостаточности 

— 

с отменой после стабилизации гемодинамики. 
Длительное применение целесообразно лишь 
у больных с сопутствующей стенокардией.

9. 

Антикоагулянты показаны пациентам с 

постоянной формой фибрилляции предсердий, 
тромбоэмболическими осложнениями в анамне-
зе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а так-
же с митральным стенозом и протезированными 
клапанами сердца. Обязателен контроль МНО. 
При невозможности установления МНО — опре-
деление протромбинового индекса.

Перечень и объем дополнительных медицинских 

услуг 

1. При пароксизмальной форме фибрилляции 

предсердий или симптомных жизненно опасных 
желудочковых аритмиях с профилактической 
целью показан амиодарон.

2. При АГ — ее медикаментозная коррекция.
3. Хирургическая реваскуляризация миокарда 

у больных с ИБС как причиной ХСН, при воз-
можности ее проведения с учетом данных коро-
наровентрикулографии и эхоКГ.

Характеристика окончательного ожидаемого 
результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличе-

ние продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном приме-

нении препаратов пожизненно. Сроки стацио-
нарного лечения определяют в зависимости от 
степени СН и эффекта от применения препа-
ратов.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженно-

сти субъективных симптомов ХСН — одышки, 
сердцебиения, повышенной утомляемости.

2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систо-

лической дисфункцией).

3. 

Устранение клинических признаков за-

держки жидкости в организме.

4. Повышение качества жизни.
5. Увеличение периода между госпитализа-

циями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов 

в соответствии с фармакологическими свой-
ствами. Наиболее характерными осложнениями 
ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая 
тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1402  ____________________________

Рекомендации относительно амбулаторного 
наблюдения

Больные с клинически выраженной ХСН 

(IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмо-
тру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая 
необходимость определяется клинической си-
туацией.

Требования к диетическим назначениям и 
ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида 

натрия: <3 г/сут при доклинической и умерен-
ной ХСН (не употреблять соленые продукты, 
не подсаливать пищу во время потребления), 

<1,5 г/сут — при выраженной ХСН (III–IV ФK). 
При сопутствующем ожирении ограничивается 
энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, 
реабилитации

Рекомендовано ограничение физических на-

грузок в соответствии с выраженностью ХСН. 
Регулярная физическая активность (медленная 
ходьба, физические упражнения небольшой ин-
тенсивности) согласно функциональным воз-
можностям пациента (комфортный, но регуляр-
ный двигательный режим).

3-КАТ 

—  3-кетоацил коэнзим А тиолазa

АГ — 

артериальная 

гипертензия 

АД — 

артериальное 

давление 

АДГ — 

антидиуретический 

гормон

АДФ — 

аденозиндифосфат

АИК — 

аппарат искусственного кровообращения 

АКТГ — 

адренокортикотропный 

гормон

АКШ — 

аортокоронарное 

шунтирование 

АлАТ — 

аланинаминотрансфераза

АНФН 

—  Американская национальная федера-

ция нефрологии 

АПФ — 

ангиотензинпревращающий 

фермент

АсАТ — 

аспартатаминотрансфераза

АТФ — 

аденозинтрифосфат

АЧТВ 

—  активированное частичное тромбопла-

стиновое время 

БА — 

бронхиальная 

астма

ВЭМ — 

велоэргометрия

ГАМК — 

гамма-аминомасляная 

кислота

ГГТ — 

гамма-глутамилтрансфераза

ГКМП — 

гипертрофическая 

кардиомиопатия

ГКС — 

глюкокортикостероид(ы) 

ГЛЖ 

—  гипертрофия левого желудочка

ГМГ-КoA 

—  3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А

ГМФ — 

гуанозинмонофосфат 

ГЭБ — 

гематоэнцефалический 

барьер

ДАД 

—  диастолическое артериальное давление

ДВС-синдром  —  синдром диссеминированного внутри-

сосудистого свертывания 

ДКМП — 

дилатационная 

кардиомиопатия

ДНК — 

дезоксирибонуклеиновая 

кислота

ЖКТ — 

желудочно-кишечный 

тракт

ИБС 

—  ишемическая болезнь сердца

ИМ — 

инфаркт 

миокарда

ИМТ 

—  индекс массы тела 

ИФР 

—  инсулиноподобный фактор роста 

КДО — 

конечно-диастолический 

объем

КСО — 

конечно-систолический 

объем

КТ — 

компьютерная 

томография

КФК — 

креатинфосфокиназа

ЛДГ — 

лактатдегидрогеназа

ЛА — 

легочная 

артерия

ЛЖ — 

левый 

желудочек

ЛПВП 

—  липопротеины высокой плотности

ЛПНП 

—  липопротеины низкой плотности

ЛПОНП — 

липопротеины очень низкой плотности

ЛППП 

—  липопротеины промежуточной плот-

ности

МАО — 

моноаминоксидаза

МКБ 

—  Международная статистическая клас-

сификация болезней и проблем, свя-
занных со здоровьем 

МНО 

—  международное нормализованное от-

ношение 

МНУП 

—  мозговой натрийуретический пептид

МОК 

—  минутный объем крови

МРТ — 

магнитно-резонансная 

томография 

НПВП — 

нестероидный(е) 
противовоспалительный(е) 
препарат(ы)

НУП — 

натрийуретический 

пептид

НЦД — 

нейроциркуляторная 

дистония

ОПН 

—  острая почечная недостаточность

ОПСС 

—  общее периферическое сосудистое со-

противление

ОСН 

—  острая сердечная недостаточность 

ОФЭКТ 

—  однофотонная эмиссионная компью-

терная томография

ОЦК 

—  объем циркулирующей крови 

ПАБК — 

пара-аминобензойная кислота 

ПД — 

потенциал 

действия

ПЖ — 

правый 

желудочек

ППЖ 

—  поздние потенциалы желудочка 

ППП 

—  поздние потенциалы предсердий

РААС — 

ренин-ангиотензин-альдостероновая 
система 

РНК — 

рибонуклеиновая 

кислота

САД 

—  систолическое артериальное давление

САС — 

симпатоадреналовая 

система

СН — 

сердечная 

недостаточность 

СОЭ 

—  скорость оседания эритроцитов

СРБ — 

С-реактивный 

белок 

ТГ — 

триглицериды 

ТЭЛА 

—  тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — 

ультразвуковое 

исследование

УОК 

—  ударный объем крови

ФВ — 

фракция 

выброса 

ФК — 

функциональный 

класс

ФДЭ — 

фосфодиэстераза

ФНО 

—  фактор некроза опухоли 

ХМ — 

хиломикрон

ХПН 

—  хроническая почечная недостаточ-

ность

ХОБЛ 

—  хроническая обструктивная болезнь 

легких 

ХС — 

холестерин

ХСН 

—  хроническая сердечная недостаточ-

ность 

цАМФ — 

циклический 

аденозинмонофосфат 

ЦВД 

—  центральное венозное давление 

цГМФ — 

циклический 

гуанозинмонофосфат 

ЦНС 

—  центральная нервная система

ЦОГ — 

циклооксигеназа

ЧСС 

—  частота сердечных сокращений

ЧТКА 

—  чрескожная транслюминальная коро-

нарная ангиопластика 

ЭКГ — 

электрокардиограмма

ЭФИ — 

электрофизиологическое 

исследование

эхоКГ — 

эхокардиограмма

ACC 

—  Американская коллегия кардиологов 

AHA 

—  Американская кардиологическая ассо-

циация 

AUC 

—  площадь под фармакокинетической 

кривой, описывающей зависимость 
«концентрация/время»

AV — 

атриовентрикулярный

NYHA 

—  Нью-Йоркская кардиологическая ас-

социация

WPW-синдром —  синдром Вольфа — Паркинсона — 

Уайта

 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ