Руководство по кардиологии - часть 338

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1356  ____

Для установления стадии АГ применяют клас-

сификацию по поражению органов-мишеней. 
Ее приняли в Украине в 1992 г. согласно приказу 
МЗ Украины № 206 от 30.12.1992 г. и рекоменду-
ют к дальнейшему применению согласно прика-
зу № 247 от 1.08.1998 г. (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Классификация АГ по поражению органов-

мишеней

Стадия I

Объективные признаки органических 
повреждений органов-мишеней отсут-
ствуют

Стадия II

Наличие объективных признаков повреж-
дения органов-мишеней без симптомов 
с их стороны или нарушения функции. 
ГЛЖ (по данными ЭКГ, эхоКГ, рентгено-
графии), или генерализованное сужение 
артерий сетчатки, или микроальбумину-
рия, или протеинурия и/или небольшое по-
вышение концентрации креатинина в плаз-
ме крови (у мужчин 115–133 мкмоль/л или 
1,3–1,5 мг/дл, у женщин 107–124 мкмоль/л 
или 1,2–1,4 мг/дл)

Стадия III

● Сердце

● Мозг

● Глазное 
дно

● Почки

● Сосуды

Наличие объективных признаков повреж-
дения органов-мишеней с симп томами с 
их стороны и нарушением функции:
ИМ
СН IIА–III стадии
Инсульт
Транзиторная ишемическая атака
Острая гипертензивная энцефалопатия
Хроническая гипертензивная энцефало-
патия III стадии 
Сосудистая деменция
Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с 
отеком диска зрительного нерва или без 
него (эти признаки патогномоничны так-
же для злокачественной фазы АГ)
Концентрация креатинина в плазме кро-
ви у мужчин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл), 
у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) или 
рассчитанная клубочковая фильтрация 
<60 мл/мин/1,73 м

2

Расслаивающая аневризма аорты

Эту классификацию рекомендуется приме-

нять для установления стадии как гипертониче-
ской болезни (эссенциальной гипертензии), так 
и вторичной гипертензии. Диагноз формулируют 
с определением ее стадии и характера поражения 
органов-мишеней.

При формулировке диагноза гипертониче-

ской болезни II стадии необходимо конкретно 
указать, на основании чего она устанавливается 
(наличие ГЛЖ, сужение артерий сетчатки и т.п.). 
У больных с протеинурией в диагнозе следует 
указать на наличие гипертензивного поражения 
почек (если отсутствует другая причина про-

теинурии). Диагноз гипертонической болезни 
III стадии также необходимо обосновать наличи-
ем СН, перенесенного мозгового инсульта и т.п. 
(см. классификацию).

Диагноз гипертонической болезни III ста дии 

при наличии ИМ, инсульта или других призна-
ков III стадии нужно устанавливать лишь в тех 
случаях, когда эти сердечно-сосудистые ослож-
нения возникают на фоне длительно существу-
ющей гипертонической болезни, которая под-
тверждается наличием объективных признаков 
гипертензивного поражения органов-мишеней 
(ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сет-
чатки и т.п.).

Стратификация риска. Максимально полез-

ной для больного признана стратегия, которая 
базируется на определении общего риска. Под 
последним понимают риск осложнений, кото-
рому подвержен больной вследствие повышения 
АД, а также наличия сопутствующих сердечно-
сосудистых заболеваний, поражения органов-
мишеней и основных факторов риска, приведен-
ных в табл. 1.6.

Выделяют 5 групп риска — от 0 до 4 (табл. 1.7). 

К группе обычного риска относят лиц с АД 
ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных 
факторов рис ка. Пациентов, имеющих допол-
нительный (к обычному) риск осложнений, но 
сравнительно невысокий, включили в группу 
низкого дополнительного риска. Ее составля-
ют лица с АД <140/90 мм рт. ст., которые имеют 
1–2 фактора риска атеросклероза, а также боль-
ные с мягкой АГ (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) 
без дополнительных факторов риска. Повы-
шение АД до 160–179/100–109 мм рт. ст. уве-
личивает вероятность осложнений, и такие 
пациенты уже составляют группу умеренного 
дополнительного риска, если у них нет пора-
жения органов-мишеней или сопутствующих 
сердечно-сосудистых заболеваний. Если же эти 
факторы имеются — риск становится высоким 
или очень высоким.

Согласно Фремингемским критериям терми-

ны «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень 
высокий» риск означают 10-летнюю вероятность 
развития сердечно-сосудистых осложнений (фа-
тальных и нефатальных) <15, 15–20, 20–30 и >30% 
соответственно. 

С 2003 г. в практику Европейской кардио-

логии внедряется еще одна модель оценки ри-
ска — шкала SCORE (Systematic COronary Risk 
Evaluation), которая позволяет предусматривать 
вероятность появления фатальных сердечно-
сосудистых событий на протяжении 10 лет.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таблица 1.6

Наиболее важные факторы, которые 

используют для оценки суммарного риска 

осложнений

Основные факторы риска
• Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет)
• Курение
• Высокое пульсовое АД
• Дислипидемия 
• Сердечно-сосудистые заболевания в молодом воз-
расте у членов семьи
• Абдоминальное ожирение (окружность талии 
>102 см у мужчин и >88 см у женщин)
Поражение органов-мишеней
• ГЛЖ

ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона >38 мм, 
Корнелльський индекс >2440 мм/мс; 
эхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ 
для мужчин ≥125 г/м

2

, для женщин ≥110 г/м

2

• Ультразвуковые признаки утолщения стенок со-
судов (толщина интимы-медии сонной артерии 
>0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
• Незначительное повышение концентрации креа-
тинина (у мужчин 115–133 мкмоль/л, у женщин — 
107–124 мкмоль/л) 
• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
• Микроальбуминурия (30–300 мг/24 ч, отношение аль-
бумин/креатинин ≥17 мг/г у мужчин, ≥25 мг/г у женщин)
Сопутствующие заболевания
• Сахарный диабет 

глюкоза плазмы крови натощак ≥7,0 ммоль/л, 
через 2 ч после приема пищи >11,0 ммоль/л

• Сердечно-сосудистые заболевания:
- цереброваскулярные заболевания 

ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, 
транзиторная ишемическая атака

- болезни сердца 

ИМ, стенокардия, перенесенная операция ре-
васкуляризации, СН

- болезни почек 

диабетическая нефропатия, почечная не-
достаточность (креатинин сыворотки кро-
ви у мужчин >133 мкмоль/л, у женщин 
>124 мкмоль/л), протеинурия (>300 мг/24 ч)

- поражение периферических артерий
- тяжелая ретинопатия: 

геморрагии, 
экссудаты, 
отек диска зрительного нерва

Шкала SCORE соответствует такой вероят-

ности фатальных сердечно-сосудистых осложне-
ний: <4% — низкий риск, 4–5% — умеренный, 
5–8% — высокий и >8% — очень высокий риск. 
Прогноз больного с АГ должен быть отображен 
в его диаг нозе. Для этого следует указать уровень 
АД, то есть степень гипертензии, и категорию 
риска — 1 (низкий риск), 2 (умеренный риск), 
3 (высокий риск) или 4 (очень высокий риск).

Примеры формулирования диагнозов

С 1999 г. в Украине для статистического ко-

дирования болезней вступила в силу МКБ 10-го 
пересмот ра. Ниже приведены примеры кодирова-
ния диагнозов, в которых гипертоническая болезнь 
или эссенциальная гипертензия являются основ-
ным или сопутствующим заболеванием. Прин-
ципы кодирования таковы: если гипертоническая 
болезнь или вторичная гипертензия являются со-
путствующим или конкурирующим заболеванием 
с ИБС (I20–I25), цереброваскулярным заболева-
нием (I60–I69), заболеванием артерий или арте-
риол (I70–I77), транзиторной церебральной ише-
мической атакой (G45–G46), то кодируется ИБС, 
цереброваскулярное заболевание, транзиторная 
церебральная ишемическая атака или заболевания 
артерий или артериол с добавлением дополнитель-
ного кода гипертонической болезни (I10) или вто-
ричной гипертензии (I15). В других случаях коди-
руется гипертоническая болезнь: рубрики I10, I11, 
I11.0, I11.9, I12, I12.9, I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9.

Основанием для указания в диагнозе гипер-

тензивного сердца является наличие электрокар-
диографических, рентгенологических или уль-
тразвуковых признаков ГЛЖ. Если установлено, 
что АГ имеет вторичный характер, сначала фор-
мулируют основной диагноз, а потом отмечают: 
«вторичная АГ» и указывают ее стадию (в зави-
симости от поражения органов-мишеней) и сте-
пень (в зависимости от уровня АД). Если вторич-
ная АГ является превалирующим синдромом и 
предопределяет ограничение трудоспособности, 
то диагноз АГ можно указывать на первом месте.

Примеры формулирования и кодирования 
диагнозов

• Гипертоническая болезнь, I стадия, сте-

пень І, риск 1 (низкий). Рубрика по МКБ-10: I10

• Гипертоническая болезнь, II стадия, сте-

пень ІІІ. Гипертензивное сердце (ГЛЖ), СН 
I ста дии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика 
по МКБ-10: I11.9

• Гипертоническая болезнь, II стадия, II сте-

пень. ИБС: стабильная стенокардия напряже-
ния, II ФК, СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень 
высокий). Рубрика по МКБ-10: I20.8, I10

• Гипертоническая болезнь, II стадия, ІІІ сте-

пень, гипертензивная дисфункция почек, риск 4 
(очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I12.9

• Гипертоническая болезнь, III стадия, І сте-

пень. Гипертензивное сердце, СН IIА стадии 
(или IIБ, III стадии) с систолической дисфунк-
цией, III ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика 
по МКБ-10: I11.0

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1358  ____

• Гипертоническая болезнь, III стадия, 

ІІ степень. Остаточные явления острого нару-
шения мозгового кровообращения (указать со-
судистый бассейн, вид инсульта), риск 4 (очень 
высокий). Рубрика по МКБ-10: I69.4, I10

• Гипертоническая болезнь, III стадия, 

ІІІ степень. Транзиторная ишемическая атака 
(указать сосудистый бассейн), риск 4 (очень вы-
сокий). Рубрика по МКБ-10: G 45.8, I10

• Гипертоническая болезнь, III стадия, 

ІІІ степень, злокачественное течение. Гипер-
тензивная ретинопатия (отек диска зрительного 
нерва, кровоизлияния в сетчатку), риск 4 (очень 
высокий). Рубрика по МКБ-10: I10

• Гипертоническая болезнь, III стадия, 

ІІІ степень. Первичный нефросклероз, ХПН 
I степени, риск 4 (очень высокий). Рубрика по 
МКБ-10: I12.0

• Мочекаменная болезнь. Вторичный хро-

нический пиелонефрит. Вторичная (симптома-
тическая) АГ, III стадия, ІІІ степень. Гипертен-
зивное сердце. Постоянная форма фибрилля-
ции предсердий. СН IIА стадии с сохраненной 
систолической функцией, II ФК, риск 4 (очень 
высокий). Рубрика по МКБ-10: I15

• Стеноз правой почечной артерии. Состоя-

ние после баллонной ангиопластики (январь 
2006 г.). Вторичная (симптоматическая) АГ, 
II стадия, І степень. Гипертензивное сердце, 
ГЛЖ. Монотопная левожелудочковая экстраси-
столия. СН I стадии, II ФК, риск 3 (высокий). 
Рубрика по МКБ-10: I15

• Аденома правого надпочечника, первич-

ный гиперальдостеронизм (синдром Конна). 
Вторичная (симптоматическая) АГ, III стадия, 
ІІ степень. Остаточные явления ишемического 

нарушения мозгового кровообращения в бас-
сейне левой сонной артерии (январь,1999 г.). 
Правосторонний гемипарез. СН I стадии, II ФК, 
риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: 
I15

• Феохромоцитома правого надпочечника. 

Вторичная АГ, II стадия, ІІІ степень. Гипертен-
зивное сердце. Пароксизмы фибрилляции пред-
сердий. Неосложненный гипертензивный криз 
(2 сентября 2007 г.). СН I стадии, II ФК, риск 4 
(очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I15

• Закрытая травма головы. Сотрясение го-

ловного мозга (15 августа 2007 г.). Вторичная 
(симптоматическая) АГ, I стадия, ІІ степень. 
Неосложненный гипертензивный криз (20 авгу-
ста 2007 г.). Дислипидемия, риск 2 (умеренный). 
Рубрика по МКБ-10: I15

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ

Злокачественная АГ, или злокачественная 

фаза АГ, — это синдром, который характе-
ризуется высоким уровнем АД (как правило, 
>220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экс-
судатами в сетчатке, часто с отеком зрительного 
нерва. Характерным (но не обязательным) явля-
ется поражение почек с развитием уремии.

Злокачественное течение чаще всего отмеча-

ют при вторичной гипертензии (в 25% случаев), 
при гипертонической болезни это осложне-
ние выявляют в 13% случаев. При отсутствии 
адекватного лечения до 1 года доживает лишь 
10% больных. Чаще всего пациенты умирают 
вследствие прогрессирующей почечной недо-
статочности, хотя причиной смерти могут быть 
сердечные осложнения или мозговые кровоиз-
лияния.

Таблица 1.7

Стратификация риска для оценки прогноза при АГ

Другие факторы

риска и течения

заболевания

АД (мм рт. ст.)

Нормальное

120–129/80–84

Нормальное вы-

сокое

130–139/85–89

Степень 1

140–159/90–99

Степень 2

160–179/100–109

Степень 3

≥180 и 

≥110

Нет других
факторов риска

Средний в попу-
ляции (0)

Средний в попу-
ляции (0)

Низкий (I)

Умеренный (II)

Высокий 
(III)

1–2 фактора риска

Низкий (I)

Низкий (I)

Умеренный (II)

Умеренный (II)

Очень вы-
сокий (IV)

3 или больше 
факторов риска, 
поражение органов-
мишеней, сахарный 
диабет или метабо-
лический синдром

Умеренный (II)

Высокий (III)

Высокий (III)

Высокий (III)

Очень вы-
сокий (IV)

Сопутствующие 
клинические 
осложнения

Высокий (III)

Очень высокий 
(IV)

Очень высокий 
(IV)

Очень высокий (IV) Очень вы-

сокий (IV)

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нет четко очерченного уровня АД, которое 

характеризовало бы синдром злокачественной 
АГ. Чаще всего — это ДАД выше 130 мм рт. ст. Но 
в некоторых случаях злокачественное течение 
могут отмечать и при более низком давлении. 
Большое значение имеет скорость повышения 
АД. Например, при гипертензии беременных 
злокачественная АГ может развиться при отно-
сительно невысоком уровне АД.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное зна-

чительное повышение АД от нормального или 
повышенного уровня, которое почти всегда со-
провождается появлением или усилением рас-
стройств со стороны органов-мишеней или веге-
тативной нервной системы.

Классификация кризов

В зависимости от наличия или отсутствия 

поражения органов-мишеней и необходимости 
срочного снижения АД выделяют осложненные  
и неосложненные кризы.

Осложненные гипертензивные кризы. Течение 

характеризуется клиническими признаками остро-
го или прогрессирующего поражения органов-
мишеней: ИМ, инсульт, расслаивающая аневриз-
ма аорты, нестабильная стенокардия, острая недо-
статочность ЛЖ и др. (табл. 1.8). 

Таблица 1.8

Осложненные гипертензивные кризы

1. ИМ
2. Инсульт
3. Острая расслаивающая аневризма аорты
4. Острая недостаточность ЛЖ
5. Нестабильная стенокардия
6. Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной 
тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высо-
ких градаций)
7. Транзиторная ишемическая атака
8. Эклампсия
9. Острая гипертензивная энцефалопатия
10. Кровотечение

Такие кризы всегда сопровождаются появле-

нием или увеличением выраженнос ти симптомов 
со стороны органов-мишеней. Они представляют 
угрозу для жизни больного и требуют снижения 
АД в период от нескольких минут до 1 ч. Лечение 
осуществляется в условиях палаты интенсивной 
терапии с применением парентерального введения 
антигипертензивных препаратов. К этой категории 
относят также случаи значительного повышения 
АД, когда угроза для жизни возникает не из-за по-
ражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, 
чаще всего — в послеоперационный период.

Неосложненные гипертензивные кризы харак-

теризуются отсутствием клинических призна-
ков острого или прогрессирующего поражения 
органов-мишеней, тем не менее они представ-
ляют потенциальную угрозу для жизни больно-
го, поскольку несвоевременное предоставление 
помощи может привести к появлению ослож-
нений и смерти. Такие кризы сопровождаются, 
как правило, появлением или увеличением вы-
раженности симптомов со стороны органов-
мишеней (интенсивной головной болью, болью 
в области сердца, экстрасистолией) или со сторо-
ны вегетативной нервной системы (вегетативно-
сосудистые нарушения, дрожание, частое моче-
испускание).

В зависимости от того, какие органы явля-

ются источником симптомов, выделяют цере-
бральные и кардиальные неосложненные кри-
зы (табл. 1.9). Гипоталамические пароксизмы 
(по старой терминологии — диэнцефально-
вегетативные кризы) являются проявлени-
ем церебрального криза. Повышение САД 
до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. сле-
дует также расценивать как гипертензивный 
криз независимо от того, появились симпто-
мы со стороны органов-мишеней или еще нет, 
поскольку для каждого больного оно опасно. 
Угрожающим является также значительное по-
вышение давления в ранний послеоперацион-
ный период из-за риска кровотечения.

Таблица 1.9

Heосложненные гипертензивные кризы

1. Церебральный неосложненный криз
2. Кардиальный неосложненный криз
3. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 
140 мм рт. ст.
4. Значительное повышение АД в ранний пос ле-
операционный период

Все эти клинические проявления требуют 

снижения АД на протяжении нескольких часов. 
Госпитализация не обязательна. Лечение осу-
ществляется путем приема антигипертензивных 
препаратов перорально или в/м инъекций.

КЛАССИФИКАЦИЯ 

КАРДИОМИОПАТИЙ, 

МИОКАРДИТА, 

ПЕРИКАРДИТА, 

ИНФЕКЦИОННОГО 

ЭНДОКАРДИТА

На VI Национальном конгрессе кардиологов 

Украины (Киев, 2000 г.) приняты и рекомендо-
ваны следующие классификации.