Руководство по кардиологии - часть 336

1348   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

стью жизни больных. Значение эндотелиальной 
дисфункции у пациентов с ХСН старческого воз-
раста является особо актуальным с учетом, с одной 
стороны, пропорционального возрасту ухудшения 
NO-продуцирующей функции эндотелия и физио-
логической роли оксида азота в обеспечении ак-
тивного расслабления ЛЖ — с другой. 

Как известно, действующий стандарт фармако-

логического лечения ХСН предусматривает при-
менение прежде всего диуретиков, ингибиторов 
АПФ, блокаторов β-адренорецепторов, а также (по 
показаниям) антагонистов рецепторов ангиотен-
зина II, дигоксина и антагонистов альдостерона. 

Диуретики. С применением мочегонных средств 

у лиц старческого возраста могут быть связаны сле-
дующие клинические проблемы.

1. Меньшая действенность тиазидных диуре-

тиков. Последние являются неэффективными при 
скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин. 
Поэтому, с учетом пропорционального возрасту 
физиологического снижения скорости клубоч-
ковой фильтрации, целесообразность примене-
ния тиазидных диуретиков при ХСН в пожилом 
и старческом возрасте в качестве монотерапии 
является сомнительной.

2. Более существенный, чем у больных более 

молодого возраста, риск развития гипотензии 

и азотемии на фоне активного диуреза, вызван-
ного применением петлевых диуретиков. В свя-
зи с этим рекомендуется не начинать лечение у 
пациентов указанной возрастной группы с высо-
ких доз диуретиков и тщательно контролировать 
уровень АД и креатинина плазмы крови.

3. Недержание мочи у ⅓ больных старческо-

го возраста. Это предусматривает возможность 
катетеризации мочевого пузыря на период наи-
более активной диуретической терапии у таких 
пациентов.

4. Возможность наличия у мужчин старческо-

го возраста выраженной гипертрофии предста-
тельной железы, в том числе ранее не диагности-
рованной, в связи с чем таким пациентам показа-
на консультация уролога и при необходимости  — 
осуществление временной катетеризации моче-
вого пузыря на период активного диуреза.

Ингибиторы АПФ. Данные метаанализа 5 наи-

больших многоцентровых исследований эф-
фективности ингибиторов АПФ при ХСН и по-
стинфарктной систолической дисфункции ЛЖ 
свидетельствуют, что их редуцирующее влияние 
на риск смерти, реинфаркта и повторных госпи-
тализаций не зависит от возраста пациентов. В то 
же время с возрастом растет достоверность воз-
никновения таких сопряженных с приемом инги-
биторов АПФ осложнений, как ортостатическая 
гипотензия, азотемия и гиперкалиемия. Суб-
анализ многоцентрового исследования ATLAS 
(1999) показал, что на фоне применения лизи-
ноприла больными в возрасте старше 70 лет ги-
потензия развивается приблизительно в 1,5 раза 
чаще, а азотемия и гиперкалиемия в 2 раза чаще, 
чем у лечившихся аналогичными дозами лизи-
ноприла пациентов в возрасте младше 70 лет. 

Приведенные данные свидетельствуют о не-

обходимости особенно тщательного контроля 
АД и соответствующих лабораторных показате-
лей у больных старческого возраста во время ти-
трования дозы ингибиторов АПФ.

Целевых доз ингибиторов АПФ у больных 

с ХСН пожилого возраста удается достичь реже, 
чем у пациентов более молодого возраста. Одна-
ко неизвестно, можно ли официально реко-
мендованные целевые дозы ингибиторов АПФ 
рассматривать как оптимальные для пациентов 
данной возрастной категории — ведь указанные 
рекомендации базируются на данных тех много-
центровых исследований (SOLVD Trеatment, 
VeFT II, ATLAS), средний возраст участников 
которых был существенно ниже, колеблясь меж-
ду 61 и 64 годами.

↓ количества кардиомиоцитов

↑ массы каждого кардиомиоцита

↓ количества эластических волокон

↑ количества коллагеновых волокон

Появление амилоидных включений

↑ отношения: толщина стенки ЛЖ

объем полости ЛЖ

↓ активности Са

2+

-

АТФазы саркоплазма-
тического ретикулума

Перегрузка ионами 
Са

2+

 цитозоля кардио-

миоцита

Ухудшение диастолического расслабления

Повышенный 
риск развития 
желудочковых 
аритмий

Повышенный риск 
развития СН с сохра-
ненной ФВ (>45%)

↑ размеров левого 

предсердия

Повышенный риск 
развития фибрил-
ляции предсердий

Рис. 2.20. 

Типичные изменения миокарда в пожи-

лом и старческом возрасте. 

↑ 

увеличение; 

↓ 

уменьшение

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дигоксин. В ранее цитировавшемся муль-

тицентровом исследовании DIG способность 
дигоксина снижать частоту госпитализаций по 
поводу декомпенсации кровообращения не за-
висела от возраста пациентов, однако по мере 
увеличения возраста повышался риск дигиталис-
ной интоксикации. Последнее обстоятельство 
связывают с пропорциональным возрасту физи-
ологическим снижением почечной клубочковой 
фильтрации, что обусловливает замедление эли-
минации дигоксина. Именно поэтому согласно 
рекомендациям Европейского общества кардио-
логов поддерживающая доза дигоксина у боль-
ных пожилого и старческого возраста должна со-
ставлять ¼–½ обычной для пациентов молодого и 
зрелого возраста, а именно 0,0625–0,125 мг/сут. 

Блокаторы β-адренорецепторов. Рекомендации 

относительно применения блокаторов β-адрено-
рецепторов у больных старческого возраста анало-
гичны таковым для всей популяции больных с ХСН. 
Субанализ многоцентровых исследований бизо-
пролола (CIBIS-II), метопролола CR/XL (MERIT-
HF) и карведилола (COPERNICUS) свидетельству-
ет о сопоставимости прогноз-модулирущего влия-
ния указанных блокаторов β-адрено рецепторов в 
подгруппах пациентов с ХСН старческого возраста 
и более молодых возрастных категорий. Исследо-
вание SENIORS (2004) дало возможность допол-
нить рекомендации по лечению больных с ХСН 
в возрасте старше 70 лет еще одним блокатором 
β-адренорецепторов — небивололом, характери-
зующимся высоким профилем клинической пере-
носимости, что связано с наибольшей, по сравне-
нию с другими блокаторами β-адрено рецепторов, 
β

1

-селек тивностью данного препарата. 

Учитывая нередко сниженную комплаент-

ность, значительную вероятность возникновения 
или обострения сопутствующей внутренней пато-
логии и повышенный риск побочных эффектов 
лекарственной терапии, больные с ХСН старче-
ского возраста нуждаются в тщательном диспан-
серном наблюдении. Последнее предусматривает: 
а) по возможности более частые повторные осмо-
тры; б) патронажные визиты медсестры; в) регу-
лярное сотрудничество врача и родственников па-
циента. Внедренный в ряде западных стран подход 
к курации больных с ХСН старческого возраста в 
амбулаторных условиях предусматривает мони-
торирование их клинического состояния медсе-
строй на дому и активное регулярное посещение 
поликлиники, что позволяет улучшить качество 
жизни таких пациентов и снизить потребность 
в повторных госпитализациях. Сотрудничество 
близких родственников таких пациентов с врачом 

относительно контролирования признаков СН и 
регулярного приема лекарственных средств в до-
машних условиях является одним из ключевых 
моментов их успешной курации вне стационара.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. (2003) Первые резуль-

таты национального эпидемиологического исследования — эпидемиологическое 
обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) — ЭПОХА-
В-ХСН.Сердечная недостаточность. 4(3): 116–120.

2. Воронков Л.Г. (2004) Хронічна серцева недостатність. Четверта хвиля, Київ, 198 с.
3. Малая Л.Т., Горб Г.Ю., Рачинский И.Д.(1994) Хроническая недостаточность кро-

вообращения. Здоров’я, Киев, 624 с.

4. Стражеско Н.Д. (1955) Избранные труды. Проблемы патофизиологии крово-

обращения. Изд-во АН УССР, 400 с.

5. Яновский Г.В., Устименко Э.В., Семененко О.И., Воронков Л.Г. (2004) Факторы, 

определяющие выживаемость больных с хронической сердечной недостаточно-
стью. Укр. кардіол. журн., 3: 21–25.

6. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart 

Failure in the Adult / Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M. et al. 2005, American 
College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. 82 p. 

7. AIRE: The Acute Infarction Ramipril Effi cacy (AIRE) study Investigators. Effect of 

ramipril on mortality and morbidity of survivors in acute myocardial infarction with 
clinical evidence of heart failure (1993) Lancet, 42: 821–828.

8. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mor-

tality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of 
individual data from 6500 patients in randcmized trials (1997) Lancet, 350: 1417–1424.

9. Angeja B., Grossman W. (2003) Evaluation and management of diastolic heart failure. 

Circulation, 107: 659–663.

10. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. (2005) Sudden Cardiac Death in Heart Failure 

Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defi brilla-
tor for congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 352: 225–237.

11. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-

pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospective-
ly — designed overwiews of randomised trials (2003) Lancet, 362: 1527–1535.

12. BristowM.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. (2004) Cardiac-resynchronization thera-

py an implantable defi brillator with or without in advanced chronic heart failure. New 
Engl. Med. J., 350: 2140–2150.

13. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insuffi ency bisoprolol Study II 

(CIBIS-II) : a randomized trial (1999) Lancet, 353: 9–13.

14. Cleland J.G.F., Pennel D.J., Ray S.G. et al. (2003) Оn behalf of the CHRISTMAS (Carve-

dilol Hibernation Reversibbe Ischaemia Tral: Marker of Success) investigators. Myocar-
dial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients 
with heart failure (CHRISTMAS) trial): randomized controlled trial. Lancet, 362: 1421.

15. Cleland J.G.F., Doubert J.C., Freemantle N. et al. (2005) Cardiac Resynchronization-

Heart Failure (CARE-HF) Study investigators. The effect of cardiac resynchronization 
on morbidity and mortality in heart failure. N. Engl. J. Med., 352: 1539–1549.

16. Cohn. J.N., Levine B., Olivari M.T. et al. (1984) Plasma norepinephrine as a guide 

to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 311: 
819–823.

17.Cohn J.W., Ferrari R., Sharpe N. (2000) Cardiac remodeling — concepts and clinical 

implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. 
On behalf of the International Forum of Cardiac Remodeling. J. Amer. Coll. Cardiol., 
35: 569–582.

18. Cohn J.W., Tognoni G. (2001) A randomized trial of the angiotensin receptor blocker 

valsartan in chronic heart failure. New Engl. J. Med., 345: 1667–1675.

19. Cowburn R.L, Cleland J.G.F. , Coats L.J.S., Komajda M. (1998) Risk stratifi cation in 

chronic heart failure. Eur. Heart J., 19: 696–710.

20.Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J. (1999) Incidence and aetiology of heart failure: a 

population — based study. Eur. Heart J., 20: 412–428.

21.Cowie M.R., Jourdain P., Maisel A. et al. (2003) Clinical applications of B-type natri-

uretic peptide (BNP) testing. Eur. Heart J., 24: 1710–1718.

22. Dagenais G., Pogue J., Fox K. et al. (2006) Angiotensin-converting-enzyme inhibi-

tors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart 
failure a combined analysis of three trials. Lancet, 368: 581–588.

23. Eur. Study Group on Diastolic Heart Failure How to diagnose diastolic heart failure 

(1998) Eur. Heart J., 19: 990–1003.

24. Faris R., Flather M., Purcell H. et al. (2002) Current evidence supporting the role 

of diuretics in heart failure : a meta analysis of randomized controlled trials. Int. J. 
Cardiol., 82: 149–158.

25. Flather M.D., Jusuf S., Kober L. et al. (2000) Long-term ACE- inhibitor therapy in pa-

tients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overwiev of data 
from individual patients. ACE— Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. 
Lancet, 35: 1575–1581.

1350   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

26. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J.S. et al. (2005) Randomized trial to 

determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital ad-
mission in elderly patients with heart failure (SENIORS). European Heart J., 
26: 215–225. 

27. Granger C.B., Me Murray J.J.V., Yusuf S. еt al. (2003) Effect of candesartan in 

patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function 
and intolerant to ACE inhibitars: the CHARM — Alternative Trial. Lancet, 362: 
772–777.

28. Heart Failure. Contemporary Diagnosis and Management / B.H. Greenberg, D.D. 

Hermann (Eds) (2003) Handbook in Health Care Co., Pennsylvania, 312 p.

29. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angio-

tensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, 
myocardial infarction, and stroke in high risk patients (2000) New Engl. J. Med., 
324: 145–153.

30. Heart Failure / Mann D.L. (Ed.) (2004) Philadelphia, 812 p.
31. Jong P., Yusuf S., Rousseau M.F. et al. (2003) Effect of enalapril on 12-year survival 

life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a folliow-up study. 
Lancet, 361: 1843–1846.

32. Katz A.M. (2000) Heart Faiture. Patоhphysiology, Molecular Biology and Clinical 

Management. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 381 p.

33. Levy D., Larson M.G., Vasan R.S. et al. (1996) The progression from hypertension to 

congestive heart failure. JAMA, 275: 1557–1562.

34. Mс Murray J.J V., Kendall M.J. (2002) Beta-blockers in Heart Failure. Martin Dunitz, 

London, 108 p.

35. Mс Murray J.J.V., Ostergren J., Swedberg K. et al. (2003) Effects of candesartan in 

patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function treated 
with ACE inhibitor: the CHARM — Added Trial. Lancet, 362: 767–771.

36. MERIT-HF Study Group (1999) Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. 

Metoprolol CR/XR Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT— 
HF). Lancet, 353: 2001–2007.

37. Nieminen M.S. et al.(2005) Execute summary of the guidelines on the diagnosis and 

treatment of acute heart failure The Task Force on Acute Heart Failure of the European 
Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26: 384–416.

38. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al. (1996) The effect of carvedilol on morbidity 

and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study 
Group. New Engl. J. Med., 334: 1349–1355.

39. Packer M., Coats A.J.S., Fowler M.В. et al. (2001) For the Carvedilol Prospective 

Randomise Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe 
chronic heart failure. New Engl. J. Med., 344: 1651–1658.

40. Pitt B., Zannad F., Remme W. J. et al. (1999) The effect of spironolactone on mortality 

in patients wirh severe heart failure//Randomized Aldactone Evaluation Study Investi-
gators. New Engl. J. Med., 341: 709–717.

41. Pitt B., Pоole-Wilson P.A., Segal R. et al. (2000) Оn behalf of the ELITE II Investiga-

tors. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptom-
atic heart failure: randomized trial — the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE 
II. Lancet, 355: 1582–1587.

42. Pitt В., Remme W., Zannad F. et al. (1999) Eplerenone, a selective aldosterone 

blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New 
Engl. J. Med., 348: 1309–1321.

43. PfefferM.A., BraunwaldE., Мeуе L.A. et al. (1992) Effect of captopril on mortality 

and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. 
Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. New 
Engl. J. Med., 327: 669–677.

44. Rose E.A., Gellij ns A.C., Moskowitz A.J. (2001) Long-term use of a left ventricular 

assist device for end-stage heart failure. New Engl. J. Med.., 345: 1435–1443.

45. Rostagno C, Galanti G., Comeglio M. et al. (2000) Comparison of different methods 

of functional evaluation patients with heart failure. Eur. J. Heart Failure, 2: 273–280.

46. Stewart S. Mac Intyre K., Hole D.Y. (2001) More malignant than cancer? Five — year 

survival for heart failure. Eur. J. Heart Failure, 3: 315–322.

47. Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelms J. (1990) Hormones regulating car-

diovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation 
to mortality. Circulation, 82: 1730–1736.

48. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. (2005) Guidelines for the diagnosis and 

treatment of chronic heart failure: executive summary (Update 2005). Europ. Heart 
J., 26:1115–1140. 

49. The Digitalis Investigation Group (1997) The effect of digoxin on mortality and mor-

bidity in patients with heart failure. New Engl. J. Med., 336: 525–533.

50. The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable 

Coronary Artery Disease Investigators (2003) Effi cacy of perindopril in reduction 
of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: ran-
domised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). 
Lancet, 362: 782–788.

51. TRACE: Torp-Petersen C., Kober L., Carlsen J. (1996) Angiotensin-converting en-

zyme inhibition after myocardial infarction: the Trandolapril Cardiac Evaluation Study. 
Amer. Heart J., 132: 235–243.

52.Wang T.J. Levy D., Benjamin E.J., VasanR.S. (2003) The epidemiology of «asymp-

tomatic» left ventricular systolic dysfunction, implications for screening. Ann. Intern., 
138: 907–916.

СЕКЦИЯ 15

КЛАССИФИКАЦИЯ, 

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ 

И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 

Рабочие группы

Острые состояния и неотложная помощь 
в кардиологии

Модератор — А.Н. Пархоменко

Атеросклероз и хронические формы ИБС

Модератор — М.И. Лутай

Метаболический синдром, сахарный диабет 
и сердечно-сосудистые заболевания

Модератор — Е.И. Митченко

Интервенционная кардиология

Модератор — Ю.Н. Соколов

Артериальная гипертензия

Модератор — Е.П. Свищенко

Болезни миокарда, перикарда и клапанов сердца

Модератор — В.Н. Коваленко

Аритмии сердца и кардиостимуляция 

Модератор — О.С. Сычев

Сердечная недостаточность

Модератор — Л.Г. Воронков

Комитеты

По практическим рекомендациям 
и клиническим инициативам

Модератор — В.А. Шумаков

По образованию и аккредитации/аттестации

Модератор — Ю.Н. Сиренко

Список рабочих групп и комитетов Украинского научного общества кардиологов, 

которые участвовали в разработке соответствующих классификаций и стандартов лечения