Руководство по кардиологии - часть 334

1340   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

нальной стадией ХСН (ФВ ЛЖ <25%; IV ФК в те-
чение последних 3 мес; VО

2

mах <12 мг/ кг

-1

/мин

-1

; 

>70% пациентов находились на инфузионной 
инотропной терапии), которые были рандоми-
зированы на 2 сопоставимые по численности и 
основным клиническим показателям группы — с 
применением имплантированных устройств по-
мощи ЛЖ и без него. Все указанные пациенты 
по разным причинам не рассматривались как кан-
дидаты на кардиотрансплантацию. Длительное 
применение имплантированных устройств помо-
щи ЛЖ позволило достичь значительного увели-
чения продолжительности и улучшения качества 
жизни пациентов (табл. 2.28). Среди больных, 
ожидающих трансплантацию сердца, применение 
имплантированных устройств помощи ЛЖ позво-
лило дожить до вмешательства 75% пациентов.

Установлено, что использование импланти-

рованных устройств помощи ЛЖ уменьшает вы-
раженность нейрогуморальной активации, обу-
словливает снижение ФНО-α в биоптатах ткани 
миокарда.

Считается также целесообразным применение 

имплантированных устройств помощи ЛЖ у боль-
ных с острой декомпенсированной СН при потен-
циально обратимой ее причине (например диффуз-
ный миокардит) с целью поддержания насосной 
функции сердца («вмешательство спасения»). 

Абсолютными противопоказаниями к при-

менению имплантированных устройств помощи 
ЛЖ являются септический шок, нарушения со 
стороны системы гемостаза, мультиорганная не-
достаточность, стойкая легочно-артериальная ги-
пертензия, наличие протезированных клапанов 
сердца, разрыв межжелудочковой перегородки.

Относительными противопоказаниями (ины ми 

словами, факторами риска неудовлетворительного 
эффекта имплантированных устройств помощи 

ЛЖ) являются аортальная регургитация >II степе-
ни, значительная насос 

ная недостаточность ПЖ 

(низкий ударный индекс, выраженная трикуспи-
дальная недостаточность), ТЭЛА давностью <2 нед, 
предшествущая длительная интубация, старческий 
возраст, онко 

логические заболевания с ожидае-

мым выживанием <5 лет, печеночная недостаточ-
ность с тенденцией к прогрессированию, злока-
чественные желудочковые аритмии (в последнее 
время применяется тактика комбинированного 
применения имплантированных устройств помо-
щи ЛЖ и ИКД).

Применение имплантированных устройств 

помощи ЛЖ ассоциируют с риском возникно-
вения осложнений инфекционного характера 
(30–60% в год), тромбоэмболий (7–20%), кро-
вотечения (9–21%), реже — неадекватным функ-
ционированием устройства (4–12%). Использо-
вание имплантированных устройств помощи ЛЖ 
с внутренним элементом питания (см. выше) по-
зволило снизить частоту возникновения инфек-
ционных осложнений до 11% в год.

Широкое внедрение современных высокотех-

нологических хирургических методов лечения 
тяжелой ХСН (РЭКС, ИКД, имплантированных 
устройств помощи ЛЖ) ограничивается их высо-
кой стоимостью, что в особенности касается им-
плантированных устройств помощи ЛЖ. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 
МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ 
У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТИРОВАННЫМ ЛЖ 
БЕЗ ОРГАНИЧЕСКОЙ 
НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО 
КЛАПАНА

Хотя указанное вмешательство способствует 

улучшению гемодинамики и клинического со-
стояния у этой категории больных, отсутствие 

Таблица 2.28 

Основные результаты исследования RЕМАТСН (Rose E.A. et al., 2001)

Показатель

Группа больных

p

Имплантированные 

устройства помощи 

ЛЖ + медикаментозная 

терапия (n=68)

Только меди-

каментозная 

терапия (n=61)

Доля выживания больных, %: 
- на протяжении 1 года 
- на протяжении 2 лет

52
26

25

8

0,002 

0,09

Средний функциональный класс через 1 год

II

IV

Оценка качества жизни в баллах: 
а) интегральная оценка физической способности 
по 36 показателям; 
б) интегральная оценка эмоционального состояния

46
64

21 
17

0,01
0,03

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

соответствующих рандомизированных иссле-
дований его влияния на долгосрочный прогноз 
пока еще не позволяет рекомендовать хирурги-
ческую коррекцию митральной регургитации как 
стандартный способ лечения этих пациентов.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Учитывая отсутствие данных мультицентро-

вых исследований относительно положительного 
влияния данного вмешательства на симп томатику 
коронарогенной ХСН и нарушенную систоличе-
скую функцию ЛЖ у таких больных, хирургиче-
ская или чрескожная реваскуляризация послед-
него не может, по мнению европейских экспертов 
по ХСН (2005), быть рекомендована как средство 
стандартного лечения данного клинического кон-
тингента. В то же время, учитывая данные ряда хи-
рургических клиник о способности реваскуляри-
зационных вмешательств улучшать клиническую 
симптоматику ХСН ишемического происхожде-
ния, возможность реализации данного подхода 
можно рассматривать индивидуально у отдельных 
пациентов с ХСН на почве ИБС.

ПАРЦИАЛЬНАЯ 
ВЕНТРИКУЛОТОМИЯ ЛЖ

Иссечение части свободной стенки ЛЖ с целью 

устранения его дилатации экспертами США (Ре-
комендации АСС/АНА, 2005) и Европы (Рекомен-
дации ЕSС, 2005) признано недостаточно эффек-
тивным и в связи с этим — нецелесообразным.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Основным показанием для кардиотрансплан-

тации является тяжелая СН (IV ФК), рефрак-
терная к любому медикаментозному лечению, 
которая не может быть скорригирована другими 
хирургическими методами.

Критериями первоочередного отбора больных 

с ХСН для кардиотрансплантации являются:

• выраженная функциональная недостаточ-

ность (VO

2

 mах <50% надлежащего);

• невозможность обоходиться без регулярной 

инфузионной поддержки инотропными средствами;

• высокий риск смерти на протяжении 1 года, 

рассчитанный по специальной методике;

• возраст пациента <60 лет;
• удовлетворительная функция почек и печени;
• высокая комплаентность (податливость ле-

чению) и мотивированность пациента и членов 
его семьи.

Другими показаниями к выполнению кардио-

трансплантации являются резистентные к любым 
методам лечения злокачественные желудочковые 

аритмии и тяжелая ИБС с рефрактерной к медика-
ментозной терапии стенокардией при невозмож-
ности хирургической реваскуляризации миокарда.

Противопоказания к проведению кардиотранс-

плантации приведены в табл. 2.29.

Таблица 2.29 

Противопоказания к трансплантации сердца

Хроническое злоупотребление алкоголем (или упо-
требление наркотических веществ) в данное время
Отсутствие необходимого контакта (сотрудничества) 
с больным
Хронические психические заболевания (неадекват-
но контролируемые)
Злокачественные заболевания
Леченные злокачественные новообразования с про-
должительностью ремиссии <5 лет
Неконтролируемые инфекционные процессы раз-
личной локализации
Почечная недостаточность (клиренс креатинина 
<50 мл/мин, креатинин плазмы крови >250 мкмоль/л), 
не поддающаяся коррекции
Стойкое высокое сопротивление в системе ЛА (сред-
ний транслегочной градиент давления >15 мм рт. ст., 
систолическое давление в ЛА >60 мм рт. ст.)
Недавно перенесенная тромбоэмболия
Пептическая язва в фазе обострения
Печеночная недостаточность тяжелой степени
Сахарный диабет с мультиорганной патологией 
Инфицированность вирусом гепатита В или С (под-
твержденная лабораторно) с поражением печени 
(по данным биопсии)
ВИЧ-инфекция
ХОБЛ с выраженной недостаточностью функции 
внешнего дыхания (показатель FEV

1

 <1 л)

 Как правило, осуществляется так называемая 
ортотопическая методика кардиотрансплантации, 
которая состоит в субтотальном, с сохранением 
задней стенки предсердий, изъятии пораженного 
сердца с дальнейшим формированием предсерд-
ного, аортального и легочно-артериального ана-
стомозов с донорским сердцем.

Операционный риск является значительно 

более низким по сравнению с риском возник-
новения ближайших (преимущественно на про-
тяжении первых 2 мес) осложнений (отторжение 
донорского сердца, сепсис). Стенозирующий 
атеросклероз коронарных сосудов как позднее 
осложнение кардиотрансплантации может раз-
виться уже через 1 год после ее выполнения. 
Особенностью ИБС трансплантированного (де-
нервированного) сердца является отсутствие 
болевого синдрома, что диктует необходимость 
регулярного контроля ЭКГ. 

Оптимальная модель ведения больных с транс-

плантированным сердцем предусматривает:

1342   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• постоянное иммуносупрессивное лечение;
• периодические эндомиокардиальные био-

псии с целью своевременного выявления гистоло-
гических признаков отторжения;

• антибиотикотерапию при малейших при-

знаках инфекции; 

• коррекцию гиперхолестеринемии и других 

сердечно-сосудистых факторов риска.

В США и странах Западной Европы выжива-

ние пациентов в течение 5 лет после кардиотран-
сплантации составляет 70–80%, причем среди 
лиц трудоспособного возраста к работе возвра-
щаются до ⅔ прооперированных.

Поскольку глобальной проблемой является 

недостаток донорских сердец, кардиотрансплан-
тация даже в экономически развитых странах 
остается средством радикальной помощи абсо-
лютному меньшинству больных, которым она 
показана.

ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХСН

Как известно, ОСН может возникать впер-

вые (

de nоvо) или эпизодически у пациентов без 

ХСН (табл. 2.30). Однако большинство (до 80%) 
случаев острой декомпенсации сердца является 
следствием ухудшения гемодинамики именно 
у больных с ХСН.

Таблица 2.30 

Вероятные причины возникновения ОСН 

у больных без ХСН

Острый ИМ
Гипертензивный криз
Тахикардия
Токсемия, прежде всего септическая
Острая аортальная или митральная недостаточность 
вследствие деструкции клапана при бактериальном 
эндокардите
Разрыв папиллярных мышц или межжелудочковой 
перегородки
Отрыв сhordaе tendinae
Острый диффузный миокардит

Среди больных с острой декомпенсацией ХСН 

большинство составляют пациенты с систоли-
ческой дисфункцией и дилатацией ЛЖ (по раз-
ным данным —  от 72 до 87%). При этом до 25% 
таких больных имеют относительно сохраненную 
(>45%) ФВ ЛЖ.

Учет возможных факторов возникновения де-

компенсации кровообращения у больных с ХСН 
(табл. 2.31) важен по крайней мере по двум при-
чинам. Во-первых, это служит одной из пред-
посылок правильного ведения больного уже на 
начальном этапе лечения. Во-вторых, выявление 

таких факторов в каждом конкретном случае по-
могает сделать необходимые индивидуальные 
акценты в рекомендациях относительно даль-
нейшего амбулаторного ведения пациента перед 
будущей выпис кой из стационара.

Таблица 2.31 

Факторы, способствующие декомпенсации 

клинического состояния больных с ХСН

ИМ, дестабилизация ИБС
Неконтролируемая АГ
Суправентрикулярная тахиаритмия, прежде всего 
фибрилляция предсердий
Стойкая желудочковая тахикардия
Вирусные инфекции, обострение ХОБЛ
Острая пневмония
ТЭЛА
Прогрессирующая почечная или печеночная 
недостаточность
Некомпенсированный сахарный диабет
Анемия
Дисфункция щитовидной железы
Период беременности
Злоупотребление алкоголем
Несоблюдение рекомендаций относительно приме-
нения лекарственных средств
Несоблюдение рекомендаций относительно питье-
вого режима, режима физической активности
Неадекватно назначенная поддерживающая те-
рапия
Ятрогения (например назначение лекарственного 
средства, применение которого протиповопоказано 
при ХСН, массивная инфузионная терапия по по-
воду сопутствующего заболевания без учета наличия 
у больного ХСН и т.п.)

Актуальность проблемы лечения декомпен-

сированной ХСН определяется в первую очередь 
неутешительными данными соответствующей 
статистики. Смертность таких больных в тече-
ние 1 мес с момента госпитализации составля-
ет 5–10%, возрастая в течение последующих 6 
и 12 мес до 20 и 30–40% соответственно; 44% из 
них в течение 6 мес госпитализируются повтор-
но, а 16% — не менее 2 раз.

Основными задачами лечения больных с де-

компенсированной ХСН являются:

1. Устранение соответствующих клинических 

симптомов, восстановление эуволемического со-
стояния пациента. 

2. Восстановление удовлетворительных лабо-

раторных показателей (нормализация активно-
сти печеночных ферментов, уровня билирубина, 
креатинина, снижение уровня МНУП).

3. Инициация стратегии дальнейшего под-

держивающего лечения, направленного на про-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

филактику повторных госпитализаций и увели-
чение продолжительности жизни пациента.

Для улучшения насосной функции сердца 

и нормализации системной гемодинамики ис-
пользуют инфузионное и болюсное введение диу-
ретиков (табл. 2.32), вазодилататоров и положи-
тельных инотропных средств, а также по показа-
ниям — устройств для механического поддержа-
ния гемодинамики и хирургическую коррекцию 
причины СН. Показанием к кратковременному 
(не более нескольких суток, с дальнейшим пере-
ходом на пероральную форму) инфузионному 
применению сердечных гликозидов (дигоксин) 
является тяжелая декомпенсированная ХСН при 
наличии тахисистолической формы фибрилля-
ции предсердий.

Таблица 2.32 

Петлевые диуретики для внутривенного 

применения в лечении декомпенсированной ХСН 

Диуре-

тик

Начальная 

доза, мг

Макси-

мальная 

доза, мг

Инфузия

Фуросе-
мид

20–40

200

40 мг 
болюсно, затем 
10–40 мг/ч

Торасе-
мид

10–20

100

20 мг болюсно, 
затем 5–20 мг/ч

Бумета-
нид

0,5–1,0

4

1 мг болюсно, за-
тем 0,5–2,0 мг/ч 

Алгоритм применения вышеуказанных средств 

излагается в разделе руководства, посвященном 
ОСН.

После стабилизации гемодинамики пере-

ход на поддерживающую пероральную терапию 
в большинстве случаев возможен в течение 24–
48 ч. В дальнейшем важным является: 1) иници-
ирование приема нейрогуморальных антагони-
стов, направленного на снижение риска смерти 
и повторных госпитализаций (начало титрова-
ния ингибиторов АПФ, а со временем блокато-
ров β-адренорецепторов); 2) 

информирование 

больного относительно его поведения и само-
контроля (диета, питьевой режим, определение 
массы тела, значение и режим постоянного при-
менения лекарственных средств).

Если больной ранее не получал нейрогумораль-

ных антагонистов, возможность начала титрования 
ингибиторов АПФ может быть рассмотрена после 
начальной стабилизации гемодинамического со-
стояния, начиная с 48 ч от момента начала актив-
ного лечения. Инициация терапии блокаторами 
β-адренорецепторов осуществляется на дальней-
шем этапе стационарного лечения, исходя из тре-
бования достижения эуволемического состояния.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 

С БЕССИМП ТОМНОЙ 

СИСТОЛИЧЕСКОЙ 

ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ

В эту клиническую группу входят больные, 

у которых по данным инструментального ис-
следования выявлено уменьшение величины ФВ 
ЛЖ, но которые не обращаются к врачу по по-
воду типичных для СН жалоб, не имеют явных 
объективных признаков застойной СН и не по-
лучают лечения по поводу ХСН.

Хотя в разных эпидемиологических исследо-

ваниях использовали различные критерии систо-
лической дисфункции ЛЖ, распространенным 
ее эхоКГ-критерием является величина ФВ ЛЖ 
<40%. Распространенность установленной по 
данному критерию бессимптомной дисфункции 
(БСД) ЛЖ в популяции взрослых колеб лется, по 
данным разных исследований, от 0,9 до 3,4%, что 
является сопоставимым с распространенностью 
клинически выраженной ХСН. Распространен-
ность БСД ЛЖ значительно выше среди мужчин 
(в 2–4 раза по сравнению с женщинами), среди 
лиц пожилого возраста и у пациентов с ранее 
установленным  диа   гнозом  ИБС  (4–8,5%).

При проспективном наблюдении ежегодно ре-

гистрируют появление клинически выраженной 
СН у 5–20% пациентов с БСД ЛЖ;  ежегодно уми-
рают 5,1–10,5% лиц с БСД ЛЖ. Указанный уро-
вень смертности занимает промежуточное место 
между уровнями смертности, регистрирующими-
ся у пациентов, перенесших ИМ с сохраненной 
ФВ ЛЖ, и у больных с клинически манифестиро-
ванной систолической дисфункцией ЛЖ.

Скрининговые исследования уровней цирку-

лирующего МНУП или его N-концевого фраг-
мента в определенных когортах пациентов с 
сердечно-сосудистыми заболеваниями с повы-
шенным риском развития БСД ЛЖ (после ИМ, 
с неконтролируемой АГ, сопутствующим сахар-
ным диабетом и некоторые др.) представляются 
целесообразными с точки зрения отбора пациен-
тов для дальнейшего эхоКГ-исследования.

Учитывая высокую вероятность трансформа-

ции БСД ЛЖ в клинически выраженную СН с ее 
значительно худшим прогнозом, приоритетной 
задачей является назначение пациентам с БСД 
ЛЖ лечения, способного уменьшить прогресси-
рование СН и предотвратить появление клиниче-
ских симптомов ХСН.

Специально спланированные клинические 

исследования по данному вопросу с вовлечени-
ем достаточного количества пациентов на сегод-
ня проведены только для одной группы препа-