Руководство по кардиологии - часть 333

1336   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ствуют такие данные. Выявление у больного по-
сле ИМ >10 желудочковых эктопических сокра-
щений в 1 ч свидетельствует о повышении риска 
аритмической смерти в 4 раза, а сочетание этого 
признака со сниженной (<40%) ФВ ЛЖ увели-
чивает вероятность внезапной сердечной смерти 
в 16 раз. 

Вторичная профилактика предусматри-

вает осуществление соответствующих мероприя-
тий по предотвращению внезапной сердечной 
смерти у лиц, реанимированных после внезап-
ной остановки кровообращения.

Данные доказательной медицины относитель-

но способности нейрогуморальных антагонистов 
предотвращать внезапную сердечную смерть у па-
циентов с СН (первичная профилактика) обобще-
ны в табл. 2.27.

Таблица 2.27

Способность нейрогуморальных антагонистов 

предотвращать внезапную сердечную смерть 

у больных с СН

Группы средств, 

соответствующие 

многоцентровым 

исследованиям

Препарат

Снижение риска 

внезапной сер-

дечной смерти 

по сравнению 

с плацебо, %

Ингибиторы АПФ
VHеFтII (1991) 
АIRЕ (1993)
ТRАСЕ (1996)

Эналаприл 
Рамиприл 
Трандола-
прил

38 
30 

24

Блокаторы 
β-адрено рецепторов
(базисная терапия 
включала ингибито-
ры АПФ) 
USСР (1996) 
СІВІS-ІІ (1999) 
МЕRIТ-НF (1999)

Карведилол 
Бизопролол 
Метопролол 
СR/XL

56
44

41

Антагонисты рецеп-
торов альдостерона
(базисная терапия 
включала ингибито-
ры АПФ и у части 
больных — бло-
каторы β-адрено-
рецепторов)
RALES (1999) 

ЕРНЕSUS (2003)

Спироно-
лактон
Эплеренон

29
21

Таким образом, комбинированное применение 

нейрогуморальных антагонистов у пациентов с си-
столической дисфункцией ЛЖ существенно снижа-
ет вероятность внезапной сердечной смерти. Вместе 
с тем даже при этом риск возникновения послед-
ней у указанных пациентов остается повышенным. 

В такой ситуации вызывает интерес возможность 
применения фармакологических средств, способ-
ных угнетать эктопическую активность желудочков. 
Однако по данным многоцентровых исследований 
доказано, что антиаритмические средства І класса 
(ІА — хинидин, новокаинамид, ІВ — этмозин/мо-
рицизин) и ІС-класса (флекаинид, энкаинид) суще-
ственно повышают риск возникновения внезапной 
сердечной смерти у больных после ИМ, особенно 
с систолической дисфункцией ЛЖ. Аналогичные 
данные получены относительно антиаритмическо-
го агента III класса d-соталола («чистый» блокатор 
калиевых каналов без β-адреноблокирующей актив-
ности) (исследование SWORD, 1996). Изученный 
в многоцентровом исследовании DІАМОND-СНF 
новый блокатор калиевых каналов дофетилид при 
длительном применении не повышал, но и не сни-
жал риск внезапной сердечной смерти.

Что касается амиодарона, то в метаанализе 

13 плацебо-контролируемых исследований (АТМА, 
1997), охвативших 6553 больных с желудочковыми 
аритмиями высоких градаций, его длительный при-
ем (0,5–2,5 г) в дозах 150–400 мг/сут ассоциировал-
ся с достоверным снижением внезапной сердечной 
смерти на 29% (в том числе в подгруппах больных 
с манифестированной ХСН — на 23%, с ФВ ЛЖ 
<35% — на 27%, при ІІІ–ІV ФК по NYНА — на 
24%), а также смертности от любых причин на 13%. 
Результаты анализа базы данных наибольших мно-
гоцентровых исследований амиодарона ЕМІАТ и 
САМІАТ, вошедших в указанный метаанализ, сви-
детельствуют, что редуцирующее влияние амиода-
рона на частоту возникновения сердечной и арит-
мичной смерти оказалось наибольшим в когорте 
больных, где амиодарон включали в терапию, ко-
торая содержала блокаторы β-адрено 

рецепторов. 

С другой стороны, в крупном исследовании SCD-
HeF (2005), где сравнивали влияние на клинический 
прогноз ХСН имплантированного кардиовертера-
дефибриллятора (ИКД) и амиодарона, последний 
не имел преимущества перед плацебо относительно 
влияния на смертность больных (рис. 2.13). 

В то же время эффективность амиодарона 

в первичной профилактике внезапной сердечной 
смерти, в том числе у больных с ХСН, является 
доказанной (исследование CASCADE, 1993). Не-
обходимо помнить, что амиодарон — единствен-
ный из антиаритмических препаратов, который 
при длительном пероральном применении не 
ухудшает сократительную функцию миокарда.

Таким образом, антиаритмическое средство 

ІІІ класса амиодарон по крайней мере не ухуд-
шает прогноз выживания больных с ХСН и мо-
жет применяться для лечения у них желудочко-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

вых аритмий, сопровождающихся симптомами, 
в том числе в случае успешно реанимирован-
ной внезапной сердечной смерти. Кроме того, у 
больных с ХСН амиодарон можно применять в 
соответствии с общепринятыми показаниями, а 
именно для: а) восстановления синусового ритма 
при суправентрикулярных тахиаритмиях, в том 
числе фибрилляции предсердий; б) удержания 
восстановленного синусового ритма у указанной 
категории больных; в) повышения успешности 
плановой электрической кардиоверсии.

Высокая целесообразность использования 

автоматических ИКД с целью первичной профи-
лактики аритмической смерти у больных, пере-
несших ИМ с выраженной систолической дис-
функцией ЛЖ, продемонстрирована в масштаб-
ных (1232 и 2521 больных соответственно) мно-
гоцентровых исследованиях МАDІТ-ІІ (2002) и 
SCD-HeFT (2005). В первом из них применение 
ИКД у больных после ИМ с ФВ ЛЖ ≤30% (им-
плантировался без учета документированных 
желудочковых аритмий) дополнительно к стан-
дартной медикаментозной схеме лечения в тече-
ние 20 мес обусловило достоверно меньшую (на 
28%) частоту летальных случаев по сравнению 
с группой больных, которые получали только 
стандартную фармакотерапию. В исследовании 
SCD-HeFT применение ИКД в дополнение к 
оптимальной стандартной фармакотерапии ХСН 
у больных с клинически явной ХСН и ФВ ЛЖ 
<35% обусловило достоверное снижение смерт-
ности больных на 23% в течение почти 5-летнего 
наблюдения по сравнению с группой «плацебо + 
оптимальная фармакотерапия».

Приоритетность использования ИКД во вто-

ричной профилактике аритмической смерти 
у больных с систолической дисфункцией ЛЖ 
обоснована ранее по данным многоцентровых 
исследований АVІD (1997) и САSН (2000).

С учетом вышеприведенных данных, ИКД 

показан больным с систолической дисфункцией 
ЛЖ, имеющим в анамнезе остановку кровообра-
щения или стойкую гемодинамически малоэф-
фективную желудочковую тахикардию. 

Имплантация ИКД также целесообразна с це-

лью профилактики внезапной сердечной смерти 
у больных, перенесших (не менее чем 40 дней 
назад) ИМ, с ФВ ЛЖ <30–35% и принимающих 
стандартное лечение, включающее ингибиторы 
АПФ (антагонисты рецепторов ангиотензина II) 
и блокаторы β-адренорецепторов. 

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ХСН

РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Существенное нарушение внутрижелудочко-

вой проводимости (

QRS ≥120 мс) отмечают не 

менее чем у ⅓ больных с ХСН, причем прибли-
зительно у 15% — полную блокаду левой ножки 
пучка Гиса. Задержка межжелудочковой и вну-
трижелудочковой проводимости предопределя-
ет асинхронизм в сокращении желудочков, что 
снижает эффективность сердца как насоса. Со-
ставляющими его насосной несостоятельности 
при значительных нарушениях являются:

• нарушение координации сокращения сег-

ментов ЛЖ;

• снижение трансмитрального кровотока 

вследствие сокращения времени диастолического 
наполнения;

• увеличение периода митральной регургитации;
• дополнительное повышение давления на-

полнения ЛЖ и в результате уменьшение его 
ударного объема.

Между степенью расширения комплекса 

QRS 

и смертностью пациентов с ХСН существует 
прямая зависимость. Самостоятельным факто-
ром ухудшения гемодинамики и прогноза выжи-
вания при ХСН является сочетание удлинения 
интервала 

QRS с замедлением AV-проведения. 

Оптимальное ускорение последнего позволяет 
увеличить время диастолического наполнения 
желудочков и их систолическую способность.

С целью улучшения насосной функции серд-

ца у пациентов с систолической дисфункцией 
ЛЖ и гемодинамически значимыми нарушения-
ми желудочковой проводимости в 1990-х годах 

Рис. 2.13. 

Кривые смертности пациентов в иссле-

довании SCD-HF (N. Engl. J. Med., 2005, 
352, 225–237)

1338   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

разработан метод ресинхронизирующей электро-
кардиостимуляции желудочков (РЭКС). В со-
временном виде он заключается в постоянной 
электрокардиостимуляции трех камер сердца: 
один электрод имплантируется в правое предсер-
дие, второй — в ПЖ, а третий (через каротидный 
синус) — в ЛЖ. Во время процедуры с установ-
лением электродов индивидуально подбирается 
такое время AV-задержки (пауза между навязан-
ным сокращением предсердий и желудочков), 
которое обеспечивает максимальный систоли-
ческий выброс крови по данным допплер-эхоКГ 
(рис. 2.14).

 

а 

 

 

 

б

Рис. 2.14. 

ЭКГ пациента с ХСН: а) до и б) на фоне РЭКС

По результатам клинических исследований 

применение постоянной РЭКС сопровождается 
повышением ФВ ЛЖ, сердечного выброса, умень-
шением КДО и КСО ЛЖ (рис. 2.15) и объема ми-
тральной регургитации, повышением толерантно-
сти к физической нагрузке и улучшением качества 
жизни пациентов.

Диастола

Систола

а

б

Рис. 2.15. 

ЭКГ в четырехкамерной позиции пациен-

та с ХСН: а) до и б) на фоне РЭКС

В серии многоцентровых клинических иссле-

дований РЭКС при ХСН, проведенных в конце 
1990-х — начале 2000-х годов. (СONТАК-СD, 
МUSТІС, МІRAСLЕ), показана способность 
РЭКС улучшать долгосрочный клинический про-
гноз соответствующего контингента больных с 
ХСН. По данным метаанализа указанных иссле-
дований, который охватил в целом 1634 пациента, 
применение РЭКС в течение 3–6 мес приводило 
к снижению риска смерти от прогрессирующей 
СН на 51% и количества госпитализаций по по-
воду декомпенсации ХСН на 29%. По результатам 
наиболее масштабного (813 больных) многоцен-
трового исследования РЭКС при ХСН CARE-HF 
(2005) применение данного метода у пациентов с 
ХСН III–IV ФК с нарушением внутрижелудочко-
вой проводимости и ФВ ЛЖ ≤35%, находившим-
ся на оптимизований фармакотерапии, снижало 
количество летальных исходов в течение периода 
наблюдения (почти 2,5 года) на 36% по сравнению 
с аналогичной группой пациентов, получающих 
только оптимизованное медикаментозное лечение 
(рис. 2.16). При увеличении периода наблюдения 
еще на 8 мес снижение риска смерти вследствие 
насосной недостаточности сердца по сравнению 
с группой только фармакологического лечения 
составило 45%, снижение частоты внезапной сер-
дечной смерти — на 46%.

Рис. 2.16. 

Влияние постоянной РЭКС на долго-

срочный прогноз выживания больных c ХСН 
в исследовании CARE-HF (N. Engl. J. Med., 
2005, 352: 1539–1549)

Основываясь на приведенных выше данных 

доказательной медицины, современные реко-
мендации по лечению ХСН определяют пока-
зания к постоянной бивентрикулярной РЭКС 
как наличие клинического статуса на уровне 
III–IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную 
медикаментозную терапию, у пациентов со сни-
женной ФВ ЛЖ и желудочковой асинхронией 
(

QRS ≥120 мс).

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЭКС И ИКД

Комбинированное применение двух указан-

ных методов дает возможность одновременно 
влиять на две основные причины смерти боль-
ных с ХСН — от насосной недостаточности серд-
ца и внезапных желудочковых аритмий (прежде 
всего — вторичной фибрилляции желудочков). 

В большом (1520 лиц) многоцентровом ис-

следовании СОМРАNION (2004) продемонстри-
ровано, что у больных с ХСН, обусловленной 
ИБС или ДКМП III–IV ФК с ФВ ЛЖ <35%, по-
лучающих оптимальную медикаментозную те-
рапию, продолжительное (в среднем в течение 
15 мес) комбинированное применение РЭКС и 
ИКД сопровождалось снижением риска смерти 
по сравнению с только медикаментозной тера-
пией (диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы 
β-адренорецепторов, спиронолактон) в большей 
мере (на 36%), чем применение РЭКС в соче-
тании с медикаментозным лечением (на 24%). 
Целесообразность применения данного ком-
бинированного метода в указанной категории 
больных с целью улучшения прогноза выжива-
ния и снижения риска госпитализации нашло 
отражение в международных рекомендациях по 
лечению ХСН (2005).

ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ УСТРОЙСТВА 
ПОМОЩИ ЛЖ

Имплантированные устройства помощи 

ЛЖ 

— 

это постоянно работающие устройства 

вспомогательного кровообращения, локализо-
ванные внутри тела пациента.

Нынешнее поколение имплантированных 

устрой 

ств помощи ЛЖ представлено компакт-

ными устройствами, которые функционируют по 
следующему общему принципу. В брюшную по-
лость поддиафрагмально имплантируется стацио-
нарное нагнетающее устройство (насос или турби-
на с беспрерывным нагнетанием крови), которое 
имеет внешний (батарейный) источник питания. 
Циркуляторный контур содержит: 1) магистраль 
(трубку), вшитую одним концом в верхушку ЛЖ, 
а другим соединенную с нагнетающим устрой-
ством; 2) сам насос (или турбину); 3) магистраль, 
один конец которой соединен с нагнетающим 
устройством, а другой вшит в восходящую аорту 
(рис. 2.17). Таким образом бо льшая часть крови, 
попадающая в ЛЖ, перекачивается в аорту авто-
матически, что, с одной стороны, обеспечивает 
гемодинамическую разгрузку систолически не-
состоятельного сердца (и соответственно кардио-
протекторный  эффект),  а с другой —  позволяет 
поддерживать на должном уровне МОК.

Рис. 2.17. 

Имплантированное вспомогательное ле-

вожелудочковое устройство Нeart Mate 
(схематическое изображение)

Одним из последних технологических достиже-

ний в сфере имплантированных устройств помощи 
ЛЖ является так называемое полностью имплантиро-
ванное устройство («Lіоn Неагt»), в котором элемент 
питания расположен стационарно внутри тела па-
циента, а его подзарядка осуществляется с помощью 
электромагнитной энергии, которая передается из за-
крепленного на коже стационарного источника. По-
следнее устройство может сниматься на определенное 
время, например на период занятий плаванием. Такая 
конструкция позволяет исключить риск инфекцион-
ных осложнений, связанных с постоянным наличием 
выведенного из полости тела на кожу больного кабеля 
расположенной снаружи батареи.

В США зарегистрировано два официальных 

показания для имплантированных устройств по-
мощи ЛЖ: а) как «мост» к кардиотрансплантации 
и б) с целью достижения максимально возмож-
ной продолжительности жизни у больных с реф-
рактерной СН. В многоцентровое исследование 
RЕМАТСН (2002) включили 129 больных с терми-