Руководство по кардиологии - часть 332

1332   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

блокады эффектов ангиотензина II при одновре-
менном преодолении наиболее значимых прояв-
лений их побочного действия.

Современный взгляд на применение антагони-

стов рецепторов ангиотензина II базируется на ре-
зультатах трех больших многоцентровых исследова-
ний — ЕLІТЕ-ІІ (2000), VаlНеFТ (2001) и СНАRМ 
(2003), в которых было продемонстрировано, что:

1) антагонисты рецепторов ангиотензина II 

подобно ингибиторам АПФ улучшают прогноз 
выживания больных с «систолической» ХСН по 
сравнению с плацебо (СНАRМ);

2) антагонисты рецепторов ангиотензина II 

не имеют преимущества перед ингибиторами 
АПФ относительно благоприятного влияния на 
выживаемость больных с «систолической» ХСН 
(ЕLІТЕ-ІІ);

3) 

комбинирование антагонистов рецепто-

ров ангиотензина II с ингибиторами АПФ не 
приводит к дополнительному снижению смерт-
ности больных, но достоверно уменьшает коли-
чество повторных гоститализаций по поводу СН 
(VаlНеFТ, СНАRМ).

Не до конца выясненным на сегодня остается во-

прос клинической оправданности присоединения 
антагонистов рецепторов ангиотензина II к комби-
нированному лечению ингибиторами АПФ и бло-
каторами β-адрено рецеп торов, поскольку в одном 
из исследований (VаlНFТ) такая тройная комби-
нация даже ухудшала прогноз выживания больных, 
в другом же (СНАRМ) не влияла на него.

Таким образом, антагонисты рецепторов ан-

гиотензина II:

а) следует назначать в тех случаях, когда кли-

ническая непереносимость ингибиторов АПФ 
проявляется кашлем или идиосинкразией (ан-
гионевротический отек);

б) могут присоединяться к ингибиторам АПФ 

с целью улучшения клинического течения ХСН 
в случаях непереносимости блокаторов β-адрено-
рецепторов;

в) 

кандесартан можно назначать больным 

с ХСН II–III ФК по NYHA, которые уже прини-
мают ингибиторы АПФ и блокаторы β-адрено-
рецепторов, с целью дальнейшего снижения 
риска сердечно-сосудистой смерти и повторных 
госпитализаций.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II не 

следует назначать при ХСН раньше, чем ингиби-
торы АПФ, и заменять ими последние у пациен-
тов, которые нормально переносят ингибиторы 
АПФ. 

Противопоказания к назначению и контроль 

таких возможных побочных эффектов блокады 

ангиотензина II, как гипотензия, азотемия и ги-
перкалиемия, при приеме антагонистов рецеп-
торов ангиотензина II аналогичны тем, что и при 
приеме ингибиторов АПФ. Комбинирование 
ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов 
ангиотензина II целесообразно лишь при воз-
можности регулярного мониторирования уров-
ней К

+

, креатинина плазмы крови и АД.

Учитывая то, что данные доказательной ме-

дицины, заложенные в основу рекомендаций 
по применению антагонистов рецепторов ан-
гиотензина II при ХСН, получены прежде все-
го в результате соответствующих исследований 
вальзартана и кандесартана, именно эти анта-
гонисты рецепторов ангиотензина II желатель-
но применять у таких больных. Начальная доза 
вальзартана — 20–40 мг 2 раза в сутки, канде-
сартана — 4–8 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем 
при адекватной переносимости дозу повышают 
в 2 раза каждые 2 нед до достижения целевой 
(для вальзартана — 160 мг 2 раза в сутки, канде-
сартана — 32 мг 1 раз в сутки). 

Алгоритм применения основных средств пато-

генетической терапии ХСН с систолической дис-
функцией ЛЖ приведен в табл. 2.25.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ 

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ 

У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ 

БОЛЬНЫХ С ХСН

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Непрямые антикоагулянты 

Механизм их терапевтического действия со-

стоит в торможении биохимического преобра-
зования витамина К, стимулирующего прокоа-
гуляционную трансформацию (активацию) ряда 
белков — факторов свертывания крови (про-
тромбин, VII, IX, X). Эталонным непрямым ан-
тикоагулянтом (НАК) считается варфарин, по-
скольку практически все данные доказательной 
медицины относительно антитромботической 
эффективности НАК получены именно в ре-
зультате испытания этого препарата. По данным 
метаанализа соответствующих мультицентровых 
исследований у больных с фибрилляцией пред-
сердий на фоне приема варфарина по сравнению 
с применением плацебо наблюдается значитель-
ное (на 62%) снижение риска возникновения 
мозгового инсульта, причем наибольшая профи-
лактическая эффективность варфарина относи-
тельно мозгового инсульта наблюдалась именно 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

у больных с ХСН. Согласно современным реко-
мендациям, постоянное профилактическое при-
менение НАК безусловно показано таким кате-
гориям пациентов с ХСН:

а) с постоянной или пароксизмальной фор-

мой фибрилляции предсердий;

б) перенесенным тромбоэмболическим эпи-

зодом любой локализации; 

в) с мобильным тромбом в полости ЛЖ;
г) с неоперированным гемодинамически зна-

чимым митральным стенозом.

Прием непрямых антикоагулянтов должен со-

провождаться регулярным мониторингом МНО 
(в пределах 2,0–3,0) или в качестве суррогатного 
подхода – протромбинового индекса (в пределах 
50–60%).

У больных с ХСН мониторинг безопасности 

профилактического приема НАК должен быть 
особенно тщательным с учетом двух существен-
ных обстоятельств.

При развитии или прогрессировании гепа-

тоцеллюлярной недостаточности, обусловлен-
ной хроническим венозным застоем (при тер-
минальной ХСН — и гипоперфузией почек), 
угнетается печеночный биосинтез факторов 
свертывания крови, в том числе и вышеуказан-
ных, что может обусловливать потенцирование 

эффекта НАК с соответствующим резким воз-
растанием риска возникновения опасных для 
жизни кровотечений. Возможна и обратная 
ситуация: по мере стабилизации гемодинами-
ческих показателей, устранения гиперволе-
мии пациента и, соответственно, улучшения 
функционального состояния печени прежняя 
доза НАК может стать недостаточной для под-
держания МНО на целевом уровне, и поэтому 
необходимо проведение коррекции дозы в сто-
рону ее повышения.

У НАК достаточно широкий спектр взаимо-

действий с лекарственными средствами, способ-
ными либо усиливать, либо ослаблять их эффект. 
В табл. 2.26 представлены те из них, которые ак-
туальны для пациентов с сердечно-сосудистыми 
заболеваниями, в том числе с ХСН, независимо 
от механизмов их взаимодействия с НАК. Необ-
ходимость сочетанного назначения пациентам с 
ХСН сразу нескольких препаратов лишь для ба-
зисной терапии, не говоря о лечении при ослож-
нениях, требует владения информацией о ле-
карственном взаимодействии с целью принятия 
решения о назначении того или иного препарата 
сочетанно с НАК (например многих антибиоти-
ков), а также для проведения строгого контроля 
за МНО и клиническим статусом пациента.

Таблица 2.25 

Стандартные средства медикаментозного лечения ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ: 

алгоритм применения

Степень 

ХСН

Инги-

битор 

АПФ

Антагонист 

рецепторов ан-

гиотензина II

Диуретик

Блокатор 

β-адрено-

рецепторов

Антагонист 

альдосте-

рона

Дигоксин

Бессимп-
томная дис-
функция ЛЖ 
(I ФК)

Показан При неперенос-

ности ингибито-
ра АПФ

Не показан

После ИМ

После ИМ 

(эплеренон)

При фибрилляции 
предсердий

Умеренная
СН (II ФК)

Показан При неперенос-

ности ингиби-
тора АПФ или 
в комбинации 
с ингибитором 
АПФ

При склонно-

сти к задержке 

жидкости

Показан

После ИМ 

(эплеренон)

а) При фибрилля-
ции предсердий
б) при синусовом 
ритме — сохранить 
в случаях перехода 
из III–IV ФК

Выраженная 
СН (III–
IV ФК)

Показан При непере-

носимости ин-
гибитора АПФ 
или в комбина-
ции с ингибито-
ром АПФ

Показан; ком-

бинация диу-

ретиков

Показан

Показан 

(спироно-

лактон)

Показан

Конечная 
стадия СН 
(необрати-
мый IV ФК)

Показан При неперенос-

ности ингиби-
тора АПФ или 
в комбинации 
с ингибитором 
АПФ

Показан; ком-

бинация диу-

ретиков

Показан

Показан 

(спироно-

лактон)

Показан

1334   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Таблица 2.26 

Некоторые лекарственные средства, 

взаимодействующие с НАК

Препараты, усиливаю-

щие действие НАК

Препараты, ослабляю-

щие действие НАК 

Амиодарон
Ацетилсалициловая кис-
лота
Гепарин
Дипиридамол
Карведилол
Нитроглицерин
Нифедипин
Пентоксифиллин
Пропафенон
Статины
Стрептокиназа
Тиклопидин
Фибраты
Хинидин

Антациды
Антигистаминные
Витамин К (

антидот)

Аскорбиновая кислота
Рифампицин
Спиронолактон

Антибиотики:
Цефалоспорины
Аминогликозиды
Пенициллины
Ципрофлоксацин
Тетрациклин
Эритромицин
Хлорамфеникол
Флуконазол
Триметоприм
Анаболические стероиды
ГКС
Тиреоидные гормоны
Аллопуринол

Антитромбоцитарные средства

Длительное применение ацетилсалициловой 

кислоты (100–160 мг/сут) у пациентов с ХСН по-
казано в 2 случаях: а) как вынужденная альтерна-
тива при наличии противопоказаний к непрямым 
антикоагулянтам; б) как составляющая стандарт-
ной терапии больных после ИМ. В последнее вре-
мя получены данные (многоцентровые исследо-
вания WASH, 2002, WATCH, 2004) относительно 
способности ацетилсалициловой кислоты (даже 
применяемой в стандартной профилактической 
дозе 160 мг/сут) достоверно повышать по сравне-
нию с варфарином риск госпитализации по пово-
ду декомпенсации кровообращения у пациентов 
с клинически манифестированной ХСН и ФВ 
ЛЖ <35%. Возможно, это связано с механизмом 
действия ацетилсалициловой кислоты, заключаю-
щемся в блокировании синтеза простагландинов, 
в том числе и вазодилататорных (простациклин, 
PgE

2

), играющих существенную роль в регуляции 

почечного кровотока при выраженной ХСН. По-
этому в последние рекомендации Европейского 

общества кардиологов по лечению ХСН включено 
положение об осторожности относительно назна-
чения ацетилсалициловой кислоты пациентам, 
предрасположенным к повторным госпитализа-
циям по поводу декомпенсации кровообращения. 
Вполне очевидно, что данное предостережение 
может касаться и больных, госпитализированных 
в состоянии гиперволемии. Применение у ука-
занной категории больных тиенопиридинов (ти-
клопидин или клопидогрел) как альтернативной 
антитромбоцитарной стратегии лечения является 
патогенетически обоснованным, однако требует 
изучения в соответствующих клинических иссле-
дованиях.

До проведения специально спланированных ис-

следований влияния ацетилсалициловой кислоты 
на прогноз-модулирующую эффективность инги-
биторов АПФ у пациентов с ХСН нет достаточных 
оснований не рекомендовать сочетанное примене-
ние указанных средств у этой категории больных.

Поскольку введение 

низкомолекулярных ге-

паринов снижает по сравнению с плацебо риск 
возникновения глубоких венозных тромбозов 
у больных, подвергающихся длительной иммо-
билизации, временное применение этих лекар-
ственных средств с целью профилактики тром-
бозов у пациентов с тяжелой декомпенсирован-
ной ХСН, находящихся преимущественно на по-
стельном режиме, является целесообразным.

НИТРАТЫ

Инфузионную или пероральную терапию ни-

тратами можно применять у больных с декомпен-
сированной ХСН, особенно ишемической этио-
логии, с уровнем САД >100 мм рт. ст. и клиниче-
скими признаками легочного застоя, поскольку 
она ускоряет преодоление застойных явлений по 
сравнению с терапией только диуретиками и об-
легчает субъективное состояние этих пациентов.

Доказанными в клинических исследовани-

ях полезными фармакологическими эффектами 
нитратов у больных с декомпенсированной ХСН 
являются: 1) уменьшение объема ЛЖ и снижение 
давления его наполнения; 2) уменьшение объема 
митральной регургитации; 3) повышение ФВ 
ЛЖ; 4) снижение периферического сосудистого 
сопротивления; 5) увеличение коронарного кро-
вотока; 6) антиишемическое действие; 6) улуч-
шение эндотелиальной функции за счет восста-
новления в сосудистой стенке пула оксида азота, 
существенно уменьшенного при ХСН.

Нитроглицерин — инфузия, начиная с 20 мкг/мин 

с постепенным при необходимости повышением до 
200 мкг/мин под контролем АД.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Изосорбида динитрат — инфузия, начиная 

с 1 мг/ч с постепенным повышением при необ-
ходимости до 10 мг/ч (под контролем АД). Пер-
орально (желательно в виде ретардной формы) — 
от 10 до 80 мг/сут.

Изосорбида мононитрат—перорально по 

10–80 мг 1–2 раза в сутки.

После устранения признаков легочного застоя 

нитраты необходимо отменять, кроме пациентов 
со стенокардией, нуждающихся в их регулярном 
применении.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ 
СРЕДСТВА

У больных с ХСН их применение оправдано 

как паллиативный подход с целью улучшения 
системной гемодинамики и симптоматики в 
конечной клинической стадии этого синдрома, 
при наличии признаков периферической гипо-
перфузии, олигурии и рефрактерности к другим 
терапевтическим средствам.

Допамин. Агонист β- (преимущественно β

1

-)

адренорецепторов. В 

дозе <2,5 мкг

·кг

-1

·мин

-1

 — 

агонист допаминергических рецепторов; в дозе 
>5 мкг

·кг

-1

·мин

-1

 

— дозозависимый агонист α

1

-

адренорецепторов. Как инотропное средство при-
меняют у больных с конечной клинической стадией 
ХСН при наличии у них артериальной гипотензии и 
олигурии инфузионно в дозе 2,5–10 мкг

·кг

-1

·мин

-1

.

Добутамин. Агонист β- (преимущественно β

1

-) 

адренорецепторов и умеренный α

1

-агонист. Можно 

применять у рефрактерных к лечению стандартны-
ми средствами больных в конечной клинической 
стадии, преимущественно с наличием гипотензии, 
в дозе от 2–3 до 15–20 мкг

·кг

-1

·мин

-1

. Длительность 

непрерывной инфузии не должна превышать 
48–72 ч вследствие развития тахифилаксии. Отме-
на добутамина должна быть медленной (поэтапное 
снижение скорости инфузии) с учетом риска рез-
кого ухудшения гемодинамики в случае внезапно-
го окончания введения препарата.

Левосимендан.  Положительный инотропный 

агент с сопутствующим периферическим вазоди-
латирующим эффектом. В отличие от симпатоми-
метиков, традиционных ингибиторов ФДЭ (мил-
ринон, амринон, эноксимон) и сердечных глико-
зидов, оказывает инотропное действие не за счет 
повышения внутриклеточной концентрации ионов 
Са

2+

, а путем повышения чувствительности мио-

филаментов к последним (повышение связывания 
тропонина С с Са

2+

). Вследствие этого улучшение 

под действием левосимендана сократительной 
функции миокарда не сопровождается, в отличие 
от указанных средств, существенным повышением 

потребности миокарда в кислороде и ухудшени-
ем релаксации сердечной мышцы. По сравнению 
с другим негликозидными инотропными сред-
ствами лечение левосименданом характеризуется 
наиболее низким риском возникновения жизнен-
но опасных желудочковых аритмий. Вазодилати-
рующее действие левосимендана обусловлено его 
свойствами активатора АТФ-зависимых калие-
вых каналов, результатом чего является снижение 
пред- и постнагрузки на сердце, повышение по-
чечного и коронарного кровотока. В многоцентро-
вом исследовании LIDO (2002) с участием больных 
с декомпенсированной тяжелой СН выявлена луч-
шая, чем у добутамина, способность левосименда-
на уменьшать легочно-капиллярное давление и 
увеличивать сердечный выброс, умеренно снижая 
при этом АД; через 6 ч после прекращения инфу-
зии указанные гемодинамические эффекты лево-
симендана, в отличие от эффектов добутамина, 
сохранялись. Одновременный прием блокаторов 
β-адрено рецепторов ограничивал терапевтическое 
действие добутамина, однако не влиял на эффекты 
левосимендана. Наиболее существенным резуль-
татом указанного исследования оказалось стати-
стически достоверное преимущество 24-часовой 
инфузии левосимендана над 24-часовой инфузией 
добутамина относительно влияния на выживание 
больных с декомпенсированной ХСН в течение 
последующих 2 нед, 1-го и 6-ти месяцев.

С учетом имеющихся данных доказательной 

медицины левосимендан в настоящее время реко-
мендован для лечения больных с тяжелой деком-
пенсированной ХСН при условии отсутствия у них 
выраженной гипотензии (≤85 мм рт. ст.). Лечение 
начинают с введения быстрой нагрузочной дозы 
(болюса) препарата — 12–24 мг/кг массы тела в те-
чение 10 мин — с дальнейшей его инфузией со ско-
ростью 0,05–0,2 мг/ кг

-1

/мин

-1

 в течение 24 ч.

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ 
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ 
С ХСН И ПРИМЕНЕНИЕ 
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Первичная профилактика внезапной сердечной 

смерти — это комплекс фармакотерапевтических 
и других мероприятий, направленных на предот-
вращение внезапной сердечной смерти у пациен-
тов с повышенным риском ее возникновения, но 
не имеющих в анамнезе реанимационных меро-
приятий по поводу фибрилляции/трепетания же-
лудочков или гемодинамически неэффективной 
стойкой желудочковой тахикардии. О важности 
первичной профилактики внезапной сердечной 
смерти у больных с дисфункцией ЛЖ свидетель-