Руководство по кардиологии - часть 331

1328   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Таблица 2.23

Возможные проблемы, связанные с титрованием 

блокаторов β-адренорецепторов и пути их преодоления

Проблема

Тактические возможности

Гипотензия

Рекомендовать применение ингиби-
торов АПФ и блокаторов β- адреноре-
цепторов в разное время суток (обычно 
с интервалом в 2 ч). Временно снизить 
дозу ингибиторов АПФ. Если больной 
принимает 

нитропрепарат — снизить 

его дозу, рассмотреть возможность от-
мены. Если больной находится в эуво-
лемическом состоянии — попробовать 
снизить дозу диуретика. В случае если 
блокатор β-адренорецепторов — кар-
ведилол, рекомендовать принимать его 
с пищей (замедляет абсорбцию)

Брадикардия Если больной принимает дигок-

син или амиодарон — снизить дозу, 
клинически оценить возможность 
отмены. Снизить дозу блокатора 
β-адренорецепторов. Учитывать воз-
можность имплантации пейсмейкера 
(водителя сердечного ритма)

Углубление 
признаков 
СН (увеличе-
ние одышки 
при ходьбе, 
появление 
ортопноэ, 
пастозности 
голеней)

Убедиться в отсутствии самостоя-
тельных причин для этого (тахи-
аритмия, дестабилизация ИБС). Если 
есть основания — откорригировать 
режим потребления жидкости/хлори-
да натрия. Повысить дозу диуретика. 
Если последние мероприятия неэф-
фективны — снизить дозу блокатора 
β-адренорецепторов

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ 
АЛЬДОСТЕРОНА

Целесообразность применения антагонистов 

альдостерона как нейрогуморальных антагонистов, 
способных улучшать прогноз больных с ХСН, име-
ет серьезное патофизиологическое обоснование.

Во-первых, установлено, что снижение уров-

ня циркулирующего альдостерона под влиянием 
ингибиторов АПФ у значительной части больных 
с ХСН не достигается или утрачивается со вре-
менем (так называемый эффект выскальзывания 
альдостерона). Это связано с тем, что, кроме анги-
отензина II, синтез альдостерона стимулируется и 
другими физиологическими факторами (АКТГ, 
повышение уровня циркулирующего К

+

 и др.).

Во-вторых, альдостерон — самостоятельный 

мо 

щный фактор формирования миокардиаль-

ного фиброза и развития дисэлектролитемии 
(гипокалиемии, гипомагниемии), которые игра-
ют важную роль в возникновении опасных для 
жизни желудочковых аритмий. Кроме того, аль-
достерон оказывает самостоятельное вазокон-

стрикторное действие и угнетающее действие на 
барорефлекс (последнее обстоятельство является 
дополнительным фактором активации САС). 

Клиническая целесообразность применения 

при ХСН антагонистов альдостерона как нейро-
гуморальных антагонистов подтверждена в двух 
известных многоцентровых исследованиях 

— 

RALES (1999) и ЕРНЕSUS (2003), результаты 
которых позволили рекомендовать применение 
данной группы препаратов с целью улучшения 
долгосрочного клинического прогноза опреде-
ленных категорий больных с ХСН.

В 

исследовании RАLЕS, в которое вош-

ли 1663 пациента с ХСН III–IV ФК и ФВ ЛЖ 
≤35%, постоянно получавших диуретик и инги-
битор АПФ (часть больных — также блокатор 
β-адренорецепторов), дополнительное назначе-
ние спиронолактона в дозе 25 мг/сут и его прием 
на протяжении 2 лет сопровождались достовер-
ным снижением, по сравнению с плацебо, смерт-
ности на 30% (рис. 2.10), внезапной смерти — на 
29%, количества госпитализаций в связи с про-
грессированием ХСН — на 35% при небольшом 
риске развития гиперкалиемии (2%).

Рис. 2.10. 

Снижение риска смерти пациентов с тяже-

лой ХСН (III–IV ФК) в исследовании RALES 
(New Engl. J. Med.,1999, 341: 709–717)

Исследование ЕРНЕSUS охватило больных, 

у которых в острый период ИМ была выявлена 
систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ <40%) в со-
четании с клиническими признаками застойной 
СН или сахарным диабетом. Присоединение в 
промежутке между 3–14-ми сутками после ИМ 
к базисной терапии (ингибиторы АПФ — у 87%, 
блокаторы β-адренорецепторов  — у 75% больных) 
селективного антагониста альдостерона эплере-
нона (25 мг, с повышением до 50 мг/сут) и даль-
нейший его прием в течение 3 лет способствовал 
снижению, по сравнению с плацебо, смертности 
от любых причин на 15%, внезапной сердечной 
смерти — на 21% при относительно небольшом 
риске развития гиперкалиемии (5,5%).

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Таким образом, длительное применение спи-

ронолактона в дозе 25 мг/сут показано как сред-
ство стандартной терапии у больных с выражен-
ной ХСН (III–IV ФК). Эплеренон может быть 
рекомендован с целью улучшения долгосрочного 
прогноза у пациентов после ИМ с систолической 
дисфункцией ЛЖ, имеющих признаки СН или 
сопутствующий сахарный диабет.

Назначение антагонистов альдостерона проти-

вопоказано пациентам с концентрацией К

+

 в плазме 

крови >5,0 ммоль/л и креатинина >200 мкмоль/л.

Начальная суточная доза спиронолактона со-

ставляет 12,5 мг, эплеренона — 25 мг. В случае, 

 

если в течение 1 мес уровень К

+

 плазмы крови 

остается <5,0 ммоль/л и не наблюдается значи-
тельного ухудшения азотовыделительной функ-
ции почек, дозу препаратов повышают до макси-
мальной поддерживающей — 25 мг для спироно-
лактона, 50 мг — для эплеренона. 

Рекомендованные сроки контроля уровня К

+

 

и креатинина плазмы крови на фоне приема ан-
тагонистов альдостерона: через 3; 7 дней и через 
1 мес после начала терапии, затем ежемесячно на 
протяжении первых 3 мес лечения. При уровне 
К

+

 5,0–5,5 ммоль/л необходимо снизить дозу ан-

тагониста альдостерона в 2 раза, а при уровне К

+

 

>5,5 ммоль/л — отменить препарат.

ДИГОКСИН

Ключевым механизмом действия гликозидов 

наперстянки является угнетение активности со-
пряженного с клеточной мембраной ионного на-
соса — Nа

+

К

+

-АТФазы.

Угнетение Nа

+

К

+

-АТФазы кардиомиоцитов 

 

приводит к росту концентрации ионов Са

2+

 в их 

цитозоле и соответственно — повышению со-
кратительной способности миофиламентов (по-
ложительный инотропный эффект).

Угнетение Nа

+

К

+

-АТФазы в афферентных па-

расимпатических волокнах повышает чувствитель-
ность артериальных и предсердных барорецепторов 
и, соответственно, центральный парасимпатиче-
ский тонус с одновременным снижением тонуса 
симпатического. Следствием этого является сниже-
ние секреции вазопрессина задней долей гипофиза 
и норадреналина симпатическими терминалями 
(выражено умеренно). Следствием роста активно-
сти парасимпатического отдела вегетативной нерв-
ной системы под влиянием дигиталиса является от-
рицательное хронотропное действие и замедление 
предсердно-желудочковой проводимости. Послед-
нее обусловливает снижение частоты желудочковых 
сокращений у пациентов с фибрилляцией предсер-
дий при применении препаратов этой группы.

Кроме того, посредством механизма, связан-

ного с угнетением Nа

+

/К

+

-АТФазы почечных ка-

нальцев, дигиталис угнетает секрецию ренина.

Вопрос применения препаратов дигиталиса 

при ХСН следует рассматривать отдельно для 
больных с фибрилляцией предсердий и для па-
циентов с сохраненным синусовым ритмом.

В течение длительного времени препараты ди-

гиталиса с успехом эмпирически применяют при 
мерцательной аритмии для нормализации и кон-
троля частоты желудочковых сокращений. У боль-
ных с фибрилляцией предсердий и клиническими 
признаками ХСН такой контроль особенно важен, 
поскольку, как показано в ряде непродолжитель-
ных (1–3 мес) плацебо-контролируемых исследо-
ваний, это способствует редукции симптоматики, 
повышению толерантности к физической нагруз-
ке и улучшению качества жизни больных. Хотя 
плацебо-контролируемых исследований влияния 
контроля ритма при фибрилляции предсердий 
с помощью дигиталиса на долгосрочный прогноз 
выживания больных с ХСН не проводили (из эти-
ческих соображений), хорошо известно, что не-
контролируемая тахисистолия при фибрилляции 
предсердий является серьезным фактором риска 
возникновения декомпенсации кровообращения 
и неудовлетворительного прогноза. Поэтому пре-
параты дигиталиса следует обязательно (за ис-
ключением противопоказаний) назначать всем 
больным с ХСН и тахисистолической формой 
фибрилляции предсердий, независимо от нали-
чия систолической дисфункции ЛЖ.

Современные рекомендации относительно 

применения дигоксина у больных с систоличе-
ской ХСН и синусовым ритмом основывают-
ся на данных многоцентровых исследований 
РRОVЕD (1991), RАDIANCE (1992) и прежде все-
го DIG (1997). В первых двух из них установлено, 
что в группе больных, у которых в схеме постоян-
ного поддерживающего лечения дигоксин был за-
менен на плацебо, количество госпитализаций по 
поводу декомпенсации СН при дальнейшем на-
блюдении было в 2 раза (РRОVЕD) и почти в 6 раз 
(RАDIАNСЕ) больше, чем в когорте больных, 
продолжающих лечение дигоксином. Широко из-
вестное мега-исследование DІG, в которое вошли 
7788 больных с ХСН и синусовым ритмом, проде-
монстрировало, что длительный (до 5 лет) прием 
дигоксина на фоне базисной терапии диуретиком 
и ингибитором АПФ в целом достоверно не влиял 
на выживаемость больных по сравнению с плаце-
бо (рис. 2.11), однако на 28% снижал (по сравне-
нию с той же группой плацебо) количество госпи-
тализаций по поводу усугубления симптомов СН 

1330   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(рис. 2.12). Таким образом, был сделан вывод, что 
у больных с синусовым ритмом дигоксин влияет 
на клиническое течение ХСН, снижая риск де-
компенсации, но при этом не увеличивает про-
должительность жизни. 

Рис. 2.11. 

Кривые смертности больных с ХСН 

в группах дигоксина и плацебо в исследо-
вании DIG (1997) (New Eng. J. Med., 1997, 
336: 525–533)

Рис. 2.12. 

Кривые комбинированного показате-

ля «смерть или госпитализация по по-
воду СН» в группе дигоксина и в груп-
пе плацебо в исследовании DIG (1997) 
(New Eng. J. Med., 1997, 336: 525–533)

Выполненный впоследствии субанализ данных 

исследования DIG позволил установить, что вы-
шеуказанное «нейтральное» влияние дигоксина на 
выживаемость пациентов с ХСН и синусовым рит-
мом явилось результатом двух противоположных 
тенденций: 1) статистически значимого возрас-
тания смертности пациентов при концентрациях 
препарата в плазме крови ≥1,2 нг/ мл (соответствует 
его дозам >0,25 мг/сут при сохраненной азотовыде-
лительной функции почек) и 2) статистически зна-
чимого снижения риска смерти пациентов с кон-

центрацией дигоксина в плазме крови <0,9 нг/мл, 
что соответствует его дозам <0,25 мг/сут) при от-
сутствии влияния на смертность концентрации 
препарата 0,9–1,1 нг/мл, примерно соответствую-
щих его суточной дозе 0,25 мг.

Пациентам с ХСН, систолической дисфунк-

цией ЛЖ и синусовым ритмом дигоксин показан 
с целью снижения риска госпитализаций в связи с 
декомпенсацией гемодинамики в тех случаях, ког-
да, несмотря на применение ингибиторов АПФ, 
диуретиков и блокаторов β-адренорецепторов, 
их клинико-функциональное состояние соот-
ветствует III–IV ФК по NYHA. Если на фоне 
указанной комбинированной терапии, включа-
ющей дигоксин, клиническое состояние больно-
го удается улучшить до II ФК, поддерживающее 
применение дигоксина необходимо продолжить.

Дозы и особенности применения

Дигоксин занимает главное место среди пре-

паратов дигиталиса при лечении пациентов 
с ХСН не только в связи с имеющимися данными 
доказательной медицины (см. выше), а и благо-
даря его сбалансированным фармакологическим 
свойствам (табл. 2.24).

Таблица 2.24 

Фармакологические свойства дигоксина

Абсорбция, %

60–75

Связывание с белками плазмы крови, % 25
Период полувыведения, ч

36 (24–46)

Путь элиминации

Почечный

Начало действия, мин: 

в/в

5–30

реr os

30–90

Пик эффекта, ч: 

в/в

2–4

реr os

3–6

Продолжительность эффекта, сут

2–6

Начало лечения дигоксином с внутривенного 

введения оправдано у пациентов с тахисистоли-
ческой фибрилляцией предсердий и признака-
ми декомпенсации кровообращения. Обычно 
вводят путем инфузии в течение 15–20 мин 0,25 
или 0,5 мг препарата (в зависимости от частоты 
желудочковых сокращений, массы тела и возрас-
та пациента). При необходимости 0,125–0,25 мг 
дигоксина могут быть дополнительно введены не 
ранее чем через 4 ч. В дальнейшем рекомендован 
переход на пероральный прием препарата.

Во всех других случаях при ХСН лечение ди-

гоксином начинают перорально, сразу начиная 
с поддерживающей дозы (0,125 или 0,25 мг/сут 
в 1–2 приема; у лиц пожилого возраста соответ-
ственно 0,0625 или 0,125 мг/сут). Для длитель-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ного поддерживающего лечения больных с ХСН 
применение доз дигоксина >0,25 мг не рекомен-
дуется, поскольку это может повышать риск воз-
никновения смерти от желудочковых аритмий.

Следует помнить, что в отличие от больных 

с фибрилляцией предсердий, у пациентов с си-
нусовым ритмом выраженность снижения ЧСС 
не следует расценивать как критерий клиниче-
ской эффективности дигоксина.

Если у пациентов с фибрилляцией предсер-

дий поддерживающая доза дигоксина 0,125–
0,25 мг/ 

сут не обеспечивает надлежащего кон-

троля ЧСС (нормосистолии), необходимо не 
повышать ее, а достигать указанной цели с помо-
щью комбинирования дигоксина с блокаторами 
β-адрено 

рецепторов после достижения эуволе-

мического состояния больного. При комбиниро-
вании блокаторов β-адренорецепторов с дигок-
сином в большинстве случаев оптимальная доза 
последнего не превышает 0,125 мг/сут.

Дигиталисная интоксикация

При невозможности организма элиминиро-

вать препарат дигиталиса пропорционально его 
введению возникают признаки передозировки.

Кардиальные признаки дигиталисной инток-

сикации представляют потенциальную опасность 
для жизни и хорошо известны: желудочковая 
аритмия вплоть до стойкой желудочковой тахи-
кардии или фибрилляции желудочков, предсерд-
ная тахикардия с неполной AV-блокадой, синусо-
вая брадикардия, синоатриальные и AV-бло ка ды 
разной степени.

Возможны симптомы со стороны ЖКТ: ано-

рексия (ранний признак), тошнота, рвота, диарея. 
Со стороны нервной системы возможны депрес-
сия, нарушение ориентации, парестезии. Реже 
отмечают офтальмологические проявления (зату-
маненность или выпадание полей зрения, визуа-
лизация предметов в зеленых тонах). Казуистиче-
скими являются симптомы, связанные со стиму-
ляцией эстрогенов (гинекомастия, галакторея).

Профилактика дигиталисной интоксикации

Осно вой ее является учет либо коррекция по-

тенциальных факторов, обусловливающих сни-
жение элиминации дигоксина. К ним относятся 
почечная недостаточность, преклонный возраст, 
гипотиреоз, а также сопутствующий прием таких 
препаратов, как амиодарон, хинидин, верапа-
мил, пропафенон, флекаинид.

У больных с почечной недостаточностью дозу 

дигоксина необходимо снижать на 30–70% (в зави-
симости от степени нарушения азотовыделитель-

ной функции), а у пациентов пожилого возраста — 
в 2 раза (по 0,125 мг ежедневно или через день). 
При значительно выраженной азотемии вместо 
дигоксина можно назначать дигитоксин с его пе-
ченочным путем элиминации. Поддерживающая 
доза дигитоксина составляет 0,07–0,1 мг/сут и сни-
жается при печеночной недостаточности.

Следует избегать комбинирования дигоксина 

с амиодароном, верапамилом, хинидином, фле-
каинидом и пропафеноном, а также не приме-
нять указанные средства для лечения аритмий, 
которые могут быть связаны с дигиталисной ин-
токсикацией.

Гипокалиемия и гипомагниемия как факторы 

электрической нестабильности миокарда повы-
шают риск кардиальных проявлений побочного 
действия дигиталиса (желудочковые аритмии).

Применение препаратов дигиталиса у боль-

ных с желудочковыми аритмиями высоких гра-
даций (III–IV степени) является небезопасным 
и, следовательно, не показано.

Применение строфантина и препаратов ландыша 

не предусмотрено действующими международными и 
отечественными стандартами лечения ХСН, а зна-
чит, не имеет достаточного основания для примене-
ния в современной клинической практике.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ 
АНГИОТЕНЗИНА II

Механизм их действия состоит в высокосе-

лективной полной блокаде тканевых рецепторов 
к ангиотензину II первого типа (АТ

1

-рецепторы), 

посредством которых реализуются его основные 
патогенные эффекты при ХСН. С патофизиоло-
гической точки зрения имеется два основания для 
применения этой группы препаратов при ХСН. 
Во-первых, образование ангиотензина II в мио-
карде и стенке сосудов происходит не только по-
средством АПФ, а и посредством других (АПФ-
независимых) путей, опосредованных рядом дру-
гих энзимов. Именно с этим механизмом связы-
вают феномен «выскальзывания» ангиотензина 
II, который состоит в постепенном возвращении 
его концентрации в плазме крови к начальным 
значениям в процессе продолжительного приме-
нения ингибиторов АПФ. Во-вторых, строго го-
воря, непреодолимые побочные эффекты инги-
биторов АПФ — кашель и ангионевротический 
отек связаны не с блокадой ангиотензина II, а с 
брадикинин-потенциирующей гранью их дей-
ствия.

Таким образом, теоретическая почва для кли-

нического применения антагонистов рецепторов 
ангиотензина II состоит в достижении полной