Руководство по кардиологии - часть 330

1324   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

К 

спорадическим проявлениям побочного 

действия ингибиторов АПФ относятся измене-
ние вкусовых ощущений и нейтропения (риск 
последней выше при приеме каптоприла).

БЛОКАТОРЫ ß-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

Блокаторы β-адренорецепторов следует на-

значать всем больным (кроме случаев противопо-
казаний и непереносимости) с ХСН II–IV ФК и 
систолической дисфункцией ЛЖ (обусловленной 
ИБС, АГ или ДКМП), находящимся на поддер-
живающей терапии ингибиторами АПФ и диуре-
тиками и имеющим стабильную гемодинамику.

Мотивы для применения блокаторов 
β-адренорецепторов при ХСН

Современная доктрина использования бло-

каторов β-адренорецепторов при ХСН осно-
вывается на почти 30-летнем опыте соответ-
ствующих экспериментальных и клинических 
пилотных исследований и мотивирована ре-
зультатами широко известных многоцентро-
вых исследований — US Сагvedilоl Неагt Failure 
Ргоgгаm (USСР, 1996), СІВІS-II (1999), МЕRІТ-
НF (1999) и СОРЕRNIСUS (2001), охвативших 
в общем >10 тыс. больных. Принципиальная 
схема их проведения была однотипной: паци-
ентам с клинически манифестированной ХСН 
и систолической дисфункцией ЛЖ, которые 
принимали стандартное на то время лечение 
(ингибитор АПФ и диуретик, а также во многих 
случаях — дигоксин), назначали дополнительно 
блокаторы β-адренорецепторов (так называемая 
группа активного лечения) или плацебо. Соглас-
но принципам доказательной медицины группы 
активного лечения и плацебо существенным об-
разом не отличались по количеству участников 
и основным демографическим, клиническим 
и гемо 

динамическим показателям. Продолжи-

тельность наблюдения пациентов колебалась от 6 
(USСР) до 21 мес (МЕRIТ-НF, СОРЕRNIСUS) .

Прием блокаторов β-адренорецепторов, изу-

чавшихся в указанных исследованиях (а именно 
карведилола, бизопролола, а также метопролола 
сукцината в лекарственной форме с замедленным 
высвобождением (CR/XL)), приводил к сниже-
нию (статистически высокодостоверному) ча-
стоты летальных исходов за период наблюдения 
на 34–65%, случаев внезапной смерти на 41–56% 
по сравнению с пациентами, принимавшими 
плацебо (табл. 2.21). Об улучшении клиническо-
го течения ХСН также свидетельствовало сниже-
ние риска госпитализации больных на 20–35%.

В отличие от ингибиторов АПФ с их унитар-

ным механизмом действия (угнетение АПФ), 
различные блокаторы β-адренорецепторов суще-
ственно отличаются по фармакологическим ха-
рактеристикам (селективность, внутренняя сим-
патомиметическая активность, дополнительные 
свойства) и поэтому, по мнению экспертов, дан-
ные относительно влияния на клиническое тече-
ние конкретного блокатора β-адренорецепторов 
не могут автоматически переноситься на другие 
препараты этого класса.

Как показано выше, на сегодня существуют 

убедительные доказательства благоприятного 
влияния на долгосрочную выживаемость боль-
ных с ХСН лишь трех указанных блокаторов 
β-адренорецепторов. В законченном в 2004 г. 
многоцентровом исследовании SENIORS полу-
чены результаты, свидетельствующие об улучше-
нии клинического течения ХСН у больных в воз-
расте старше 70 лет (а именно, снижение комби-
нированного показателя риска кардиоваскуляр-
ной смертности и госпитализации независимо 
от исходной величины ФВ ЛЖ) под влиянием 
селективного блокатора β-адренорецепторов не-
биволола, что позволило включить данный пре-
парат в действующие Европейские рекоменда-
ции по лечению ХСН (2005).

Относительно других блокаторов β-адрено-

рецепторов, то соответствующим образом спла-
нированные многоцентровые исследования их 
влияния на прогноз жизни больных с ХСН или 
не проводились (пропранолол, атенолол, бетак-
солол, соталол), или не продемонстрировали до-
стоверного положительного результата (буцин-
долол).

Кроме увеличения продолжительности жиз-

ни пациентов с ХСН и снижения риска их по-
вторных госпитализаций, указанные блокаторы 
β-адренорецепторов способны улучшать при 
длительном применении клиническое состояние 
больных (снижать ФК заболевания), уменьшать 
дилатацию и повышать ФВ ЛЖ. Данные мета-
анализа показали, что по расчетному показателю 
«количество летальных случаев, предотвращен-
ных среди 1000 больных, получавших лечение 
в течение года», карведилол существенно опере-
жает бизопролол и метопролол CR/XL (соответ-
ственно 71; 41 и 38), а по способности улучшать 
ФВ ЛЖ — метопролол CR/XL. Такое преимуще-
ство карведилола связывают с неселективным 
характером β-адреноблокады и наличием у него 
дополнительных фармакологических свойств 
(см. ниже). Кроме этого, карведилол можно рас-
сматривать как блокатор β-адренорецепторов 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

выбора у больных с ФВ ЛЖ ≤25%, поскольку 
является единственным представителем это-
го класса препаратов, продемонстрировавшим 
в специально спланированном большом ис-
следовании (СОРЕRNIСUS, 2001) способность 
улучшать прогноз жизни этой категории пациен-
тов (рис. 2.9).

Рис. 2.9. 

Кривые выживаемости больных с тяжелой 

ХСН в исследовании COPERNICUS (2001) 
(N. Engl. J. Med., 2001, 344: 1651–1658)

Необходимо учитывать, что все основные 

данные относительно благоприятного влияния 
блокаторов β-адренорецепторов на прогноз вы-
живания больных с ХСН получены в результате 
применения тактики, при которой блокаторы 
β-адренорецепторов присоединяли к ингибито-

рам АПФ и в дальнейшем препараты обоих клас-
сов постоянно принимали сочетанно. В такой 
ситуации вполне справедливо говорить о синер-
гетическом терапевтическом действии двух ука-
занных групп нейрогуморальных антагонистов. 
Таким образом, исходя из данных доказательной 
медицины, врач может рассчитывать на реализа-
цию ожидаемых терапевтических эффектов бло-
каторов β-адренорецепторов у больных с ХСН 
именно при их комбинированном применении 
с ингибиторами АПФ.

Механизмы терапевтического эффекта 
блокаторов β-адренорецепторов при ХСН

У больных с ХСН блокаторы β- адренорецеп-

торов оказывают терапевтическое действие пу-
тем нейтрализации ряда патогенных эффектов, 
обусловленных перманентно существующей ги-
пернорадреналинемией.

Ключевыми механизмами влияния блока-

торов β-адренорецепторов на кардиомиоциты 
декомпенсированного миокарда является устра-
нение перегрузки кардиомиоцитов Са

2+

 и увели-

чение продолжительности диастолы.

Это обусловливает:
а) восстановление энергетического потенциа-

ла кардиомиоцитов (то есть устранение дефици-
та макроэргических соединений);

б) устранение ишемии;
в) предотвращение некроза кардиомиоцитов;
г) регресс так называемой фетальной (свой-

ственной эмбриональному периоду) трансфор-
мации миокардиального фенотипа;

д) улучшение сократительной функции кар-

диомиоцитов;

Таблица 2.21

Обоснование применения блокаторов β-адренорецепторов при ХСН: данные доказательной медицины 

Препарат

Исследование, 

год публикации

Пациенты

Средняя про-

должитель-

ность наблю-

дения, мес

Основные результаты 

по сравнению с группой пла-

цебо

Карведилол

USСР (1996)

n=1094, II–IV ФК с ФВ 
ЛЖ <35%

6

↓ смертности на 65%
↓ внезапной смерти на 56%

СОРЕRNIСUS 
(2001)

n=2289, IV ФК с ФВ 
ЛЖ <25%

21

↓ смертности на 35%

Метопролол 
сукцинат
(форма 
СR/XL)

МЕRІТ-НF (1999)

n=3991, II–IV ФК с ФВ 
ЛЖ < 40 %

21

↓ смертности на 38%
↓ внезапной смерти на 41%

Бизопролол

СІВІS-ІІ
(1999)

n=2647, III–IV ФК
с ФВ ЛЖ <35%

15

↓ смертности на 35% 
↓ внезапной смерти на 44%

Небиволол

SENIORS 
(2004)

n=2128,
II–III ФК,
возраст >70 лет

21

↓ комбинированного показате-
ля кардиоваскулярной смерти 
и госпитализаций на 14%

1326   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

е) снижение электрической нестабильности 

миокарда и соответственно риска развития фа-
тальной желудочковой аритмии;

ж) предотвращение апоптоза кардиомиоцитов.
С 

другой стороны, действие блокаторов 

β-адре но рецепторов у пациентов с ХСН состоит 
в том, что при этом синдроме они выступают как 
системные нейрогуморальные антагонисты, по-
скольку угнетают РААС на начальном этапе ее 
активации (блокада β

1

-опосредованной секре-

ции ренина) и путем снижения образования ан-
гиотензина II — гиперсекрецию норадреналина.

Под влиянием блокаторов β-адренореце 

п-

торов у больных с систолической дисфункцией 
ЛЖ также улучшается барорефлекторный ответ и 
вегетативная регуляция сердца, степень наруше-
ния которых прямо сопряжена с уровнем смерт-
ности таких пациентов.

Терапевтическое действие карведилола при 

ХСН, кроме эффектов, обусловленных β-адрено-
блокадой, связано также с его: а) α

1

- антагони-

стической активностью (периферическая вазо-
дилатация, угнетение стимулов к гипертрофии 
и аритмогенной активации миокарда, опосредо-
ванных через α

1

-адренорецепторы) и б) со спо-

собностью препарата угнетать активированный 
у больных с ХСН процесс образования в тканях 
свободных радикалов за счет специфического 
химического связывания последних. Карведи-
лол пока остается единственным блокатором 
β-адренорецепторов, который продемонстриро-
вал способность повышать ФВ ЛЖ у пациентов 
с ИБС и его систолической дисфункцией за счет 
восстановления функционирования гиберниро-
ванных («отключенных» вследствие выраженной 
перманентной гипоперфузии) зон миокарда (ис-
следование СHRISТМAS, 2002).

Тактика и особенности применения

Тактика назначения блокаторов β- адрено-

рецепторов у больных с систолической ХСН 
отличается от той, которая применяется у кар-
диологических больных других категорий. Она 
базируется на понимании принципиальных от-
личий между «острыми» гемодинамическими 
эффектами этого класса препаратов, с одной 
стороны, и длительным защитным действием по 
отношению к декомпенсованному миокарду — 
с другой. В первом случае речь идет об относи-
тельно быстром замедлении ЧСС и угнетении 
сократимости миокарда в ответ на одноразовое 
введение блокатора β-адренорецепторов, что 
закономерно предопределяет снижение МОК 
и для больных с систолической дисфункцией 

ЛЖ является неблагоприятным и даже потенци-
ально опасным. Во втором случае речь идет о по-
степенной перестройке, на фоне хронической 
блокады β-адрено 

рецепторов, метаболизма, 

функции и ультраструктуры кардиомиоцитов де-
компенсированного сердца, что обеспечивает их 
более продолжительное выживание и адекватное 
функционирование. Клиническими эквивален-
тами такой перестройки являются улучшение си-
столической функции ЛЖ (так называемый па-
радокс длительной β-адрено блокады при ХСН), 
редукция симптоматики и увеличение продол-
жительности жизни больных.

Эмпирически разработанная и проверенная 

временем специальная технология назначения 
блокаторов β-адренорецепторов при ХСН (с очень 
низких доз с дальнейшим постепенным их повы-
шением на протяжении нескольких месяцев до 
поддерживающей) направлена на профилактику 
отрицательных «острых» гемодинамических эф-
фектов β-адрено 

блокады (снижение систоличе-

ского выброса крови) до тех пор, пока не начнут 
проявляться благоприятные длительные клинико-
гемодинамические эффекты последней.

Блокаторы β-адренорецепторов не следует 

назначать пациентам с ХСН с явными призна-
ками задержки жидкости в организме, нуждаю-
щимся в активной диуретической терапии, а так-
же лицам, получающим внутривенную терапию 
по поводу декомпенсации ХСН. Лечебные меро-
приятия по устраненю клинических признаков 
легочного застоя и отечного синдрома следует 
проводить до тех пор, пока не будут соблюдены 
вышеуказанные условия для начала лечения бло-
каторами β-адренорецепторов.

Противопоказаниями для назначения блока-

торов β-адренорецепторов при ХСН являются: 
бронхообструктивный синдром; ЧСС <60 уд./мин; 
синдром слабости синусного узла; AV- блокада 
II–III степени (если не имплантирован водитель 
ритма); облитерирующее поражение артерий ко-
нечностей с соответствующими симптомами в со-
стоянии покоя; выраженная артериальная гипо-
тензия (САД ≤85 мм рт. ст.).

Поскольку отсутствуют доказательства кли-

нической полезности применения блокаторов 
β-адрено рецепторов у больных с ХСН, обуслов-
ленной клапанными или врожденными пороками 
сердца и легочным сердцем, назначение препара-
тов этой группы в качестве обязательной терапии 
указанным категориям пациентов не показано.

Согласно вышеупомянутой технологии назна-

чения блокаторов β-адренорецепторов пациентам 
с ХСН лечение данными препаратами следует на-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

чинать с минимальных доз с дальнейшим повы-
шением последних каждые 1–3 нед до достиже-
ния максимально клинически переносимой дозы, 
с учетом целевой (табл. 2.22, схема 2.6).

Оценка субъективного состояния больного  

и объективных признаков СН

Регистрация ЭКГ и АД, оценка возможности  

применения препарата в более высокой дозе 

Прием препарата в новой дозе 

(больной остается под наблюдением)

Контроль субъективных, объективных данных,  

ЭКГ и АД через 2 ч

Принятие окончательного решения относительно  

повышения дозы препарата

Схема 2.6. 

Схема амбулаторного визита на оче-

редном этапе титрования блокатора 
β-адренорецепторов

Повышение дозы блокатора β-адренорецеп-

торов на этапах ее клинического титрования 
(см. табл. 2.22) возможно лишь в случае, если 
пациент адекватно переносил предыдущую. Не-
обходимо отложить любое запланированное по-
вышение дозы блокатора β-адренорецепторов до 
тех пор, пока побочные эффекты (гипотензия, 
признаки задержки жидкости, брадикардия), 
связанные с предыдущей, более низкой дозой 
препарата, не исчезнут.

С  целью устранения артериальной гипотензии 

как фактора, препятствующего плановому повы-
шению дозы блокатора β-адренорецепторов, ре-
комендуется: а) снижение дозы диуретика и/или 
ингибитора АПФ (в дальнейшем постепенное 

восстановление дозы ингибитора АПФ крайне 
желательно, в то время как необходимость вос-
становления дозы диуретика следует определять 
клинически); б) назначение разовых доз бло-
катора β-адренорецепторов, ингибитора АПФ, 
диуретика в разные часы в течение дня.

На протяжении первых 1–2 нед после на-

значения блокатора β-адренорецепторов у не-
которых больных могут несколько усиливать-
ся признаки декомпенсации кровообращения 
(появление ортопноэ, увеличение массы тела). 
Это не является поводом для отмены блокато-
ра β-адренорецепторов, а указанные признаки 
должны быть устранены временным повышением 
поддерживающей дозы диуретика (табл. 2.23).

При замедлении ритма сердца <55 сокраще-

ний в 1 мин дозу блокатора β-адренорецепто ров 
необходимо снизить в 2 раза, а если это наблюда-
ется при приеме начальной дозы, врачу следует 
пересмотреть назначения относительно возмож-
ности отмены других препаратов с отрицатель-
ным хронотропным действием или же отменить 
блокатор β-адренорецепторов.

Следует придерживаться схемы титрования 

блокаторов β-адренорецепторов (см. табл. 2.22), 
однако длительность периодов между повыше-
нием доз препарата (этапами титрования) может 
быть увеличена врачом по клиническим мотивам 
(например устранение артериальной гипотензии, 
интеркуррентное заболевание). В последних слу-
чаях доза блокатора β-адренорецепторов   может 
быть временно снижена.

Желательным является достижение целевой 

дозы соответствующего блокатора β-адрено-
рецеп 

торов. 

Лечение блокатором β-адрено-

рецеп 

торов, если не возникает признаков его 

непереносимости, должно быть постоянным; 
в случае резкой отмены препарата возможно 
клиническое ухудшение, вплоть до острой де-
компенсации кровообращения.

Таблица 2.22 

Ориентировочная* схема титрования блокаторов β-адренорецепторов у больных с ХСН 

и систолической дисфункцией ЛЖ

Препарат

Начальная доза 

(мг), кратность 

приема 

Дозы на очередных 

этапах титрования, 

мг/сут

Целевая доза, мг/сут

Общий период 

титрования

Бизопролол 1,25 – 1 раз в сутки

2,5–3,75–5–7,5–10

10

Карведилол 3,125 – 2 раза в сутки 12,5–25–37,5–50

50

Метопролол 
CR/XL

12,5 – 1 раз в сутки

25–50–100–150–200

200

От нескольких недель 
до нескольких месяцев

Небиволол

1,25 – 1 раз в сутки

2,5–5–7,5–10

10

*В зависимости от индивидуального клинического состояния больного возможен более медленный режим титрования 
доз указанных блокаторов β-адренорецепторов. Эта возможность состоит в повышении суточной дозы препарата на 
очередном этапе титрования не в 2, а в 1,5 раза и увеличении интервалов между очередными этапами титрования.