Руководство по кардиологии - часть 328

1316   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

стабильной ХСН употребление алкоголя ограничи-
вается его эпизодическим употреблением не более 
20 мл этанола в сутки, что эквивалентно 50 мл креп-
кого напитка (водка, коньяк) или 150–200 мл вина. 
Ежедневное употребление алкоголя не допускается.

Питание и питьевой режим. Всем пациентам 

с СН рекомендуется ограничить потребление 
поваренной соли (NaCl) — не более 3 г/сут, что 
достигается исключением из рациона соленых 
продуктов (твердые сыры, колбасы, копчености, 
маринованные продукты и т.п.) и отсутствием 
досаливания готовой пищи.

Пациентам с декомпенсированной СН по-

казано ограничение соли не более 1,5 г/сут, что 
подразумевает приготовление пищи без нее.

Ограничение потребления жидкости. Больным 

с гемодинамически стабильной ХСН разреша-
ется употреблять до 1,5–2 л жидкости в сутки. 
Пациентам с декомпенсированной СН при не-
обходимости проведения активной диуретиче-
ской терапии суточное поступление жидкости в 
организм должно ограничиваться и контролиро-
ваться (не более 1,0–1,2 л) .

Набор пищевых продуктов (исходя из общей 

калорийности рациона) должен определяться 
с учетом массы тела пациента, находящегося в 
компенсированном (без признаков гиперволе-
мии) состоянии. При ожирении (ИМТ >30 кг/м

2

) 

калорийность рациона должны быть ограничена. 
Наоборот, при уменьшении массы тела (ИМТ 
<20 кг/м

2

) пища должна быть высококалорий-

ной с достаточным содержанием белка. Ограни-
чение белковой составляющей рациона может 
осуществляться как вынужденная мера лишь в 
случаях почечной недостаточности.

Самоконтроль массы тела. Регулярное (2–3 раза 

в неделю) взвешивание на домашних (одних и тех 
же) весах позволяет своевременно выявить начало 
декомпенсации кровообращения еще на докли-
ническом этапе. Относительно быстрое (>2 кг за 
2–3 дня) увеличение массы тела обычно служит 
сигналом начала задержки жидкости в организме. 
Это позволяет своевременно внести коррективы 
в схему лечения — прежде всего в режим приме-
нения диуретиков.

Режим физической активности. Существенное 

ограничение физической активности (постель-
ный или «палатный» режим) рекомендуют только 
при выраженной декомпенсации гемодинамики, 
по поводу которой в условиях стационара прово-
дится соответствующее активное лечение. Во всех 
других случаях показана регулярная (ежедневная) 
физическая активность (ходьба и легкие физиче-
ские упражнения циклического характера до появ-

ления умеренной усталости), что в определенной 
степени снижает активацию САС, улучшает пе-
риферический кровоток и метаболизм скелетных 
мышц, предотвращает уменьшение массы тела и 
позволяет поддерживать необходимую переноси-
мость бытовых физических нагрузок. Регулярная 
легкая физическая активность (в пределах, при-
емлемых для больного) показана даже при тяже-
лой (IV ФК) гемодинамически стабильной ХСН.

Сексуальная активность при условии стабиль-

ной гемодинамики и эуволемического состоя-
ния существенно не ограничивается. Пациен-
там с ХСН следует рекомендовать избегать из-
быточного эмоционального напряжения (иметь 
постоянного партнера), поскольку чрезмерная 
симпатоадреналовая активация повышает риск 
дестабилизации гемодинамики и возникновения 
опасных желудочковых аритмий.

Вакцинация. Поскольку при ХСН грипп и 

пневмония часто выступают в качестве факторов  
дестабилизации гемодинамики, рекомендуется 
проводить противогриппозную и противопнев-
мококковую иммунизацию этих больных .

Контрацепция. Пациенткам с клинически ма-

нифестованной ХСН желательно избегать бере-
менности, учитывая повышенный риск смер-
тельного исхода в поздний период беременности 
и во время родов. Несмотря на достаточную без-
опасность новейших пероральных контрацептив-
ных средств, нельзя исключить, что риск тромбо-
эмболических осложнений, связанный с их при-
менением, у пациенток с ХСН более высок, чем в 
общей популяции. Применение внутриматочных 
спиралей у женщин с ХСН является безопасным, 
исключая случаи клапанных пороков сердца (по-
вышенный риск инфекции).

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в 

условиях высокогорья, жары и высокой влажно-
сти. Оптимальным средством для осуществления 
путешествия является непродолжительный авиа-
перелет. Длительного пребывания в неподвижном 
состоянии больным с ХСН следует избегать, пре-
жде всего в связи с повышенным риском тромбо-
за вен нижних конечностей и таза. Коррекция доз 
лекарственных препаратов, прежде всего диурети-
ков, в непривычных для пациента климатических 
условиях носит сугубо индивидуальный характер.

Физические тренировки показаны больным 

с гемодинамически стабильной, медикаментоз-
но контролируемой ХСН II–III ФК. Регулярное 
выполнение циклических нагрузок умеренной 
интенсивности (упражнения статического ха-
рактера противопоказаны!) улучшает качество 
жизни пациентов за счет роста толерантности к 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

физической нагрузке, предотвращает уменьше-
ние мышечной массы и, возможно, способству-
ет улучшению прогноза выживания. Реализация 
программ физической реабилитации больных с 
ХСН находится в совместной компетенции врача 
лечебной физкультуры и кардиолога. Противопо-
казаниями к физическим тренировкам является:

• декомпенсированная застойная СН;
• активный миокардит;
• клапанные стенозы;
• цианотические врожденные пороки сердца;
• желудочковые аритмии высоких градаций;
• некорригированная тахисистолия;
• отсутствие надлежащего контроля стено-

кардии антиангинальными препаратами.

Фармакологические средства, назначения 
которых следует избегать 

(табл. 2.16)

Таблица 2.16

Препараты, которые нежелательно применять 

при лечении больных с ХСН

Группа средств

Побочные эффекты

НПВП, в том 
числе коксибы

Ухудшение почечного кровотока, 
задержка жидкости
Ослабление терапевтического 
действия ингибиторов АПФ 
и диуретиков

Глюкокортикоиды* Задержка жидкости, гипокалиемия
Антиаритмиче-
ские средства 
I класса

Усугубление систолической 
дисфункции ЛЖ и аритмоген-
ный эффект, повышение риска 
смерти

Антагонисты 
кальция** (кроме 
амлодипина и фе-
лодипина)

Усугубление систолической дис-
функции ЛЖ (верапамил, дил-
тиазем)
Активация САС (дигидропиридины)

Трициклические 
антидепрессанты, 
препараты лития 

Снижение сократительной спо-
собности миокарда

*Возможное спорадическое парентеральное примене-
ние для коррекции гипотензии; **ограничение не ка-
сается диастолической СН.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 

ХСН С СИСТОЛИЧЕСКОЙ 

ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Фармакотерапия является основным лечебным 

подходом при ХСН. С учетом прогрессирующего 
характера последней медикаментозное лечение па-
циентов должно осуществляться в течение всей их 
жизни и контролироваться (то есть оцениваться и 
надлежащим образом корригироваться) врачом. На 

сегодня детально разработан алгоритм лечения па-
циентов с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ, 
как базирующийся на значительном массиве дан-
ных доказательной медицины, то есть на результа-
тах оценки эффективности и безопасности соответ-
ствующих групп медикаментозных средств у данной 
категории больных в масштабных (многоцентровых) 
плацебо-контролируемых исследованиях. 

Учитывая вышеприведенные цели лечения 

при ХСН (улучшение качества и увеличение про-
должительности жизни больных) соответствую-
щие фармакологические средства можно условно 
разделить на симптоматические и улучшающие 
выживание пациентов. Первые улучшают гемоди-
намику и клиническое состояние больных, хотя их 
способность улучшать долгосрочный прогноз вы-
живания не является строго доказанной (петлевые 
и тиазидные диуретики, сердечные гликозиды). 
Вторые, а именно нейрогуморальные антагонисты, 
блокируют на разных уровнях активность ключевых 
нейрогуморальных систем — «проводников» про-
грессирования ХСН и таким образом способствуют 
увеличению продолжительности жизни пациентов 
(ингибиторы АПФ, блокаторы β-адренорецепторов, 
антагонисты рецепторов альдостерона и блокаторы 
рецепторов ангиотензина II). Кроме того, комби-
нированное применение нейрогуморальных анта-
гонистов, благодаря улучшению кровообращения и 
угнетению механизмов аритмогенеза, уменьшает ча-
стоту госпитализаций таких больных в связи с ухуд-
шением их клинического состояния (схема 2.4).

Схема 2.4. 

Роль препаратов разных групп в улучше-

нии клинического течения ХСН и увеличе-
нии продолжительности жизни больных

1318   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Таким образом, именно нейрогуморальные 

антагонисты выполняют роль краеугольного 
камня в современном лечении при ХСН.

ДИУРЕТИКИ

Диуретики (салуретики) показаны всем боль-

ным с ХСН (табл. 2.17) и признаками задержки 
жидкости в организме. Профилактическое (в под-
держивающем режиме) применение диуретиков 
показано также пациентам со склонностью к ги-
перволемии, то есть с предшествующим отечным 
синдромом, который был купирован терапией 
теми же диуретическими средствами, осущест-
влявшейся в активном режиме.

Первостепенная роль диуретиков как симпто-

матических средств терапии при ХСН мотивиро-
вана тремя ключевыми положениями. Во-первых, 
их клинико-гемодинамический эффект наступает 
раньше (на протяжении нескольких часов), чем 
других средств. Во-вторых, диуретики являются 
единственной группой препаратов, способных 
обеспечивать полный контроль над задержкой 
жидкости в организме, то есть достижение и под-
держку эуволемического состояния. Кроме того, 
адекватное применение диуретиков является необ-
ходимой предпосылкой для реализации у больных 
с  ХСН ожидаемых эффектов других препаратов и 
прежде всего нейрогуморальных антагонистов.

Влияние диуретиков на долгосрочный про-

гноз выживания пациентов с ХСН в специально 
спланированных клинических исследованиях не 
изучен, поскольку в этом случае невозможно фор-
мирование группы плацебо (исходя из этических 
соображений). Вместе с тем вполне очевидно, что 
применение диуретиков у больных с проявления-

ми легочного застоя снижает риск возникновения 
у них острого альвеолярного отека легких.

Механизмы и особенности действия

Универсальным механизмом действия мо-

чегонных препаратов является стимуляция на-
трийуреза и диуреза за счет угнетения канальце-
вой реабсорбции Nа

+

.

Петлевые диуретики, являющиеся наиболее 

мощными мочегонными средствами, блокируют 
реабсорбцию ионов Nа

+

 на всем участке восходя-

щего отдела петли Генле и, соответственно, угне-
тают процесс концентрирования мочи. Повыша-
ют экскрецию ионов Nа

+

 на 20–25% и в значи-

тельной мере сохраняют этот эффект даже при 
критически сниженной почечной функции (ско-
рость клубочковой фильтрации <10 мл/мин).

Тиазидные диуретики угнетают реабсорбцию 

Nа

+

 в дистальных канальцах и в кортикальном 

сегменте восходящей части петли Генле. Снижа-
ют экскрецию Nа

+

 на 5–10% и неэффективны у 

больных со значительно сниженной скоростью 
клубочковой фильтрации (<30 мл/мин).

Метолазон (тиазидоподобный диуретик, 

в Украине не зарегистрирован) блокирует реаб-
сорбцию Nа

+

 как в дистальных, так и прокси-

мальных канальцах и сохраняет эффективность 
при значительном нарушении почечной функ-
ции (снижение скорости клубочковой фильтра-
ции в пределах 10–30 мл/мин).

По данным клинических исследований, адек-

ватное применение диуретиков у больных с за-
стойной СН достаточно быстро уменьшает или 
устраняет одышку, признаки легочного застоя, 
периферические отеки, снижает венозное дав-

Таблица 2.17

Диуретики для перорального приема в лечении пациентов с ХСН

Диуретик

Начальная разо-

вая доза, мг

Макси-

мальная 

доза, 

мг/сут

Продолжи-

тельность 

действия, ч

Особенность

Петлевой

Фуросемид

20–40
1–2 раза в сутки

500

6–8

Снижение абсорбции при систем-
ном венозном застое

Буметанид*

0,5–1,0
2 раза в сутки

10

6–8

Снижение абсорбции при систем-
ном венозном застое

Торасемид

5–20
1 раз в сутки 

200

6–12

Единственный диуретик с почти 
100% биодоступностью

Тиазидный/тиазидоподобный 

Гидрохлоротиазид

25–50
1 раз в сутки

75

6–12

Неэффективен при СКФ 
<30 мл/ мин

Метолазон*

2,5
1 раз в сутки 

10

8–24

Эффективен при снижении СКФ 
до 10 мл/мин

 *В Украине не зарегистрированы. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ление и давление наполнения ЛЖ. Тем не менее 
диуретики при длительном применении в каче-
стве монотерапии недостаточно эффективны для 
поддержки больных в клинически стабильном 
состоянии. Это связывают с активированием 
ими РААС (контррегуляторный ответ организма 
на уменьшение ОЦК), что вызывает необходи-
мость постепенного повышения доз мочегонных 
средств по принципу порочного круга. 

Данное обстоятельство обусловливает не-

обходимость обязательного комбинированного 
применения диуретиков и антагонистов РААС 
(ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотен-
зина II) у больных с клинически манифестиро-
ванной ХСН.

Тактика применения

Дозирование и некоторые фармакологиче-

ские характеристики современных диуретиков, 
применяющихся в лечении ХСН, приведены 
выше (см. табл. 2.17).

Различают активную и поддерживающую 

фазы диуретической терапии.

Активную терапию мочегонными средствами 

применяют у больных с клиническими призна-
ками задержки жидкости в организме, добиваясь 
их полного устранения. Для этого применяют 
диуретики в дозах, обеспечивающих повыше-
ние диуреза, приводящих к ежесуточной потере 
массы тела приблизительно на 1 кг при соот-
ветствующей отрицательной разности между 
количеством введенной и количеством выделен-
ной жидкости (желательно измерять). Активное 
лечение пациентов с ХСН при гиперволемии 
обычно начинают с умеренных доз мочегонных 
средств, назначаемых перорально (фуросемид 
20–40 мг/сут, торасемид 10–20 мг/сут или ги-
дрохлоротиазид 25–50 мг/сут). При необходи-
мости дозы постепенно повышают до достиже-
ния эуволемического состояния (исчезновение 
отеков, гидроторакса, ортопноэ, гепатомегалии, 
признаков повышения давления в яремных ве-
нах). Активное лечение при тяжелом отечном 
синдроме (периферические отеки, асцит, ана-
сарка) может сопровождаться потерей массы 
тела в течение нескольких недель на 15–30 кг.

Активная фаза лечения мочегонными средства-

ми длится до тех пор, пока не будут достигнуты 
указанные выше целевые эффекты. У большинства 
стационарных больных с ХСН (III–IV ФК), как 
правило, применяют петлевые диуретики в связи с 
их мощным эффектом и относительной независи-
мостью последнего от почечной дисфункции. Пет-
левые диуретики можно применять в комбинации 

с тиазидными для усиления диуретического ответа 
у рефрактерных к лечению больных.

В активную фазу лечения мочегонными сред-

ствами ограничивают употребление с пищей 
хлорида натрия (<1,5 г/сут) и общего количества 
жидкости (не более 1,0–1,2 л/сут). Оптималь-
ная модель активной диуретической терапии 
предусматривает также регулярный контроль 
АД, электролитов (Nа

+

 и К

+

; желательно Мg

2+

), 

а также креатинина плазмы крови и гематокрита 
с целью предотвращения воз никновения и сво-
евременной коррекции вероятных осложнений 
(см. ниже) такого лечения.

Поддерживающая фаза терапии мочегон-

ными средствами состоит в регулярном приеме 
диуретика (при необходимости — комбинации 
диуретиков) в режиме, обеспечивающем поддер-
жание эуволемического состояния, достигнуто-
го в течение активной фазы лечения (основной 
критерий поддержания такого состояния — от-
сутствие увеличения массы тела). Оптимальный 
для амбулаторных условий подход предусматри-
вает определение самым больным своей массы 
тела и в случае необходимости консультирование 
с врачом относительно коррекции доз мочегон-
ных средств.

Проблемы, возникающие при лечении 
диуретиками больных с ХСН и пути их решения

Рефрактерность. Под рефрактерностью к мо-

чегонной терапии следует понимать неудовлет-
ворительный диуретический эффект и соот-
ветственно отсутствие уменьшения массы тела 
у больных с бесспорными клиническими при-
знаками задержки жидкости в организме, несмо-
тря на применение петлевого диуретика в высо-
ких (приближающихся к максимальным) дозах. 
В этих случаях рекомендуют следующие меро-
приятия (которые нередко сочетаются):

1. Применение петлевого диуретика внутри-

венно (при выраженной гиперволемии отмечают 
нарушение абсорбции пероральных диуретиче-
ских средств вследствие отека слизистой оболоч-
ки кишечника). Имеются данные о достижении 
бóльшего эффекта при инфузионном введении 
фуросемида по сравнению со струйным.

2. Комбинирование петлевого диуретика с ги-

дрохлоротиазидом.

3. Назначение петлевого диуретика 2 раза в сутки.
4. Включение в схему мочегонной терапии 

метолазона как мощного диуретика резерва (не-
обходим тщательный контроль уровня электро-
литов и креатинина плазмы крови в связи с ри-
ском возникновения «профузного» диуреза).