Руководство по кардиологии - часть 329

1320   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

5. Добавление продолжительных (в течение 

нескольких суток в интермиттирующем режиме) 
инфузий допамина в так называемых диуретиче-
ских (стимулирующих допаминергические ре-
цепторы почек) дозах, то есть 1–2 мкг·кг

-1

·мин

-1

.

Дизэлектролитемия. Поскольку салуретики 

увеличивают экскрецию ионов не только Nа

+

, 

а также К

+

 и Мg

2+

, они могут вызвать гипока-

лиемию и гипомагниемию, на фоне которых 
существенно возрастает риск развития опасных 
для жизни желудочковых аритмий. Риск указан-
ных электролитных нарушений повышается при 
комбинировании петлевых и тиазидных диуре-
тиков. С целью их предупреждения салуретик 
комбинируют с ингибитором АПФ и антагони-
стом альдостерона (обычно — спиронолактон 
50–100 мг/ сут), угнетающими экскрецию К

+

 и 

Мg

2+

. При значительно выраженном диурети-

ческом ответе (выделение больным нескольких 
литров мочи ежедневно в течение нескольких 
суток) для корригирования электролитных нару-
шений возможно временное применение под со-
ответствующим лабораторным контролем спиро-
нолактона в максимальных дозах (до 200 мг/сут) 
и/или внутривенных инфузий препаратов ка-
лия, калия/магния (глюкоза-инсулино-калиевая 
смесь, К

+

, Мg

2+

-аспарагинат).

Артериальная гипотензия и азотемия. Эти нару-

шения у больных с ХСН, находящихся на диуре-
тической терапии, могут возникать в дву х различ-
ных ситуациях. У пациентов без явных признаков 
задержки жидкости указанные изменения обычно 
обусловлены чрезмерным уменьшением объема 
циркулирующей плазмы крови с соответствующим 
снижением почечного кровотока (так называемая 
преренальная азотемия) вследствие передозиров-
ки диуретиков. У больных же с тяжелой застойной 
ХСН гипотензия и преренальная азотемия являют-
ся следствием критического снижения сердечного 
выброса, и их коррекция требует сочетания актив-
ной диуретической терапии с инфузионной ино-
тропной поддержкой или применением средств, 
увеличивающих почечный кровоток (упомянутые 
выше «диуретические» дозы допамина). 

Кроме электролитных нарушений, гипотен-

зии и азотемии, проявлением побочного действия 
петлевых и тиазидных мочегонных средств могут 
быть 

метаболические сдвиги (гиперурикемия, 

гипергликемия), кожная сыпь, ототоксический 
эффект (петлевые диуретики, кроме торасеми-
да), а также метаболический алкалоз. Последний 
может быть устранен применением ингибиторов 
карбоангидразы (ацетазоламид 1,0–1,5 г/ сут на 
протяжении нескольких суток).

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики применяют в 

активной фазе диуретической терапии для пре-
дотвращения и профилактики гипокалиемии и 
гипомагниемии и усиления диуретического от-
вета. Независимо от особенностей механизма 
действия (спиронолактон является антагонистом 
альдостерона, а триамтерен и амилорид прямо 
влияют на дистальные канальцы), калийсбере-
гающие диуретики угнетают активную реабсорб-
цию Nа

+

 и одновременно экскрецию калия и 

магния. В отличие от амилорида и триамтерена с 
их быстрым началом действия (3 ч), эффект спи-
ронолактона развивается более медленно, но и 
длится дольше за счет длительно существующих 
активных метаболитов (табл. 2.18).

Таблица 2.18

Калийсберегающие диуретики в лечении ХСН

Пре-

парат

Диапазон 

доз для про-

филактики/

лечения 

гипокалие-

мии, мг

Продолжи-

тельность 

действия, ч

Особенность

Спиро-
нолак-
тон

25–200 

(перорально)

24–48 

(за счет ак-
тивных ме-

таболитов)

Максималь-

ный эффект 

при регуляр-

ном приеме 

наступает в те-

чение 3 сут

Триам-
терен

50–200 

(перорально)

8

Не комбини-

ровать с фу-

росемидом 

(влияет на 

элиминацию)

Амило-
рид

5–40 

(перорально)

18–24

Побочное действие. Наиболее существенными 

возможными проявлениями побочного действия 
калийсберегающих диуретиков являются гипер-
калиемия и гинекомастия (последняя – при при-
менении спиронолактона). С целью профилак-
тики гиперкалиемии рекомендуют:

а) не назначать калийсберегающие диурети-

ки при уровнях К

+

 плазмы крови >5,0 ммоль/л и 

креатинина плазмы крови >220 мкмоль/л;

б) сразу не назначать  калийсберегающие ди-

уретики в высоких дозах (например спиронолак-
тона >100 мг /сут) ;

в) 

регулярно проводить контроль уровня 

электролитов плазмы крови;

г) быть внимательным при комбинировании ка-

лийсберегающих диуретиков с ингибиторами АПФ, 
даже при сопутствующем приеме салуретика.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гинекомастию, часто с болевыми ощуще-

ниями, отмечают приблизительно в 10% случаев 
применения спиронолактона. Ее причиной яв-
ляется неселективный характер связывания им 
тканевых рецепторов к кортикоидным гормонам. 
Кроме минералокортикоидных, спиронолактон 
в определенной степени блокирует андрогенные, 
прогестероновые и глюкокортикоидные рецеп-
торы). Появление гинекомастии требует отмены 
спиронолактона. 

Длительное применение антагонистов альдо-

стерона (спиронолактон или эплеренон) с целью 
улучшения клинического прогноза ХСН рассма-
тривается в соответствующем разделе.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ингибиторы АПФ необходимо обязательно 

(кроме случаев наличия противопоказаний к их 
применению или непереносимости) назначать 
всем больным с ХСН и систолической дисфунк-
цией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤45%), обусловленной ИБС, 
АГ или ДКМП.

В связи с недостаточным количеством данных 

доказательной медицины относительно клини-
ческой эффективности и безопасности ингиби-
торов АПФ у пациентов с СН другого происхо-
ждения (клапанные регургитации, соr pulmonale 
и т.п.) их применение в качестве обязательной 
терапии у указанных категорий пациентов нель-
зя считать достаточно обоснованным.

Механизм действия ингибиторов АПФ 

Состоит в угнетении АПФ, который ката-

лизирует образование ангиотензина II и вместе 
с тем стимулирует распад брадикинина на не-
активные фрагменты. Следствием снижения 
концентрации ангиотензина II в циркулятор-
ном русле и тканях является угнетение ряда вы-
зываемых им эффектов, тесно связанных с про-
грессированием и плохим прогнозом ХСН, та-
ких как:

• периферическая и ренальная вазоконстрикция;
• задержка Nа

+

 и воды с одновременным по-

вышением экскреции К

+

;

• гипертрофия и формирование фиброза ми-

окарда;

• увеличение образования супероксидного 

аниона — важного фактора и проводника окси-
дантного повреждения тканей;

• стимуляция синтеза альдостерона, экс-

прессии эндотелина-1, секреции вазопрессина 
и нор адреналина, угнетение фибринолиза (по-
средством увеличения выработки ингибитора 
тканевого активатора плазминогена).

Следствием блокирования процесса деградации 

брадикинина является повышение его концен-
трации в тканях и рост продукции брадикинин-
зависимых эндотелиальных контррегуляторных 
факторов — оксида азота и вазодилататорных про-
стагландинов (схема 2.5). Помимо периферической 
вазодилатации, стимуляция эндотелиальных кон-
тррегуляторных факторов под влиянием ингибито-
ра АПФ предопределяет их эндотелийпротекторное 
и антитромбоцитарное действие, лежащее в основе 
способности этой группы препаратов снижать риск 
развития связанных с поражением сосудов клини-
ческих катастроф, в частности риск возникновения 
дестабилизации ИБС и реинфаркта (см. ниже).

Схема 2.5. 

Схематизированный механизм действия 

ингибиторов АПФ

Многочисленные плацебо-контролируемые 

исследования продемонстрировали, что у боль-
ных с ХСН ингибиторы АПФ при длительном 
применении обусловливают улучшение клини-
ческой симптоматики, повышение толерантно-
сти к физическим нагрузкам и предотвращают 
прогрессирование дилатации и систолической 
дисфункции ЛЖ, снижая соответственно риск 
повторных госпитализаций. В отличие от тра-
диционных периферических вазодилататоров, 
гемодинамическая разгрузка декомпенсирован-
ного сердца под влиянием ингибиторов АПФ 
не только не сопровождается активацией САС, 
но и сопровождается патогенетически благопри-
ятным повышением парасимпатической состав-
ляющей регуляции ритма сердца.

Важным клиническим свойством ингиби-

торов АПФ является их способность улучшать 
клинический прогноз больных с ХСН. Речь идет 
о таких доказанных в многоцентровых исследо-
ваниях эффектах, как: 

а) улучшение под их влиянием долгосрочной 

выживаемости больных с ХСН (как за счет сни-
жения риска смерти от прогрессирующей насос-

1322   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ной недостаточности сердца, так и внезапной 
смерти вследствие аритмии); 

б) снижение на фоне приема ингибиторов 

АПФ риска повторных коронарных событий (ре-
инфаркт, нестабильная стенокардия) у больных 
с ХСН, обусловленной ИБС (табл. 2.19). 

Тактика применения ингибиторов АПФ

Абсолютными противопоказаниями к при-

менению ингибиторов АПФ являются период 
беременности и кормления грудью; билатераль-
ный стеноз почечных артерий; данные об аллер-
гии (ангионевротический отек) при применении 
любого препарата данной группы в анамнезе. 

Принципиальный алгоритм назначения ин-

гибиторов АПФ состоит в применении в начале 
лечения его в минимальных дозах и дальнейшем 
постепенном (в течение нескольких недель) их по-
вышении (титровании) до максимально переноси-
мых под контролем клинико-лабораторных пока-
зателей. В идеальном случае в результате титрова-
ния следует достигать так называемых целевых доз 
ингибиторов АПФ (табл. 2.20), поскольку именно 
при применении в таких дозах были получены ука-
занные положительные, относительно улучшения 
клинического прогноза больных, результаты соот-
ветствующих многоцентровых исследований.

Перед началом лечения ингибиторами АПФ 

следует оценить степень риска их применения 
у конкретного больного с точки зрения возмож-
ности возникновения таких проявлений побоч-
ного действия, как выраженная симптомная ги-
потензия, азотемия и гиперкалиемия. Ингиби-
торы АПФ не следует назначать больным с ХСН 
и уровнем САД <90 мм рт.ст. и уровне К

+

 плазмы 

крови >5,4 ммоль/л.

Не следует также назначать ингибиторы АПФ 

больным с тяжелой СН и низким сердечным 
выбросом, которые получают внутривенные 
инотропные средства (симпатомиметики или 
ингибиторы ФДЭ). Больным со склонностью к 
артериальной гипотензии следует пересмотреть 
схему предшествующей терапии с точки зрения 
возможной отмены вазодилататоров или/и сни-
жения дозы диуретика перед назначением инги-
битора АПФ.

Начальную дозу ингибитора АПФ назнача-

ют при условии отмены или снижения дозы ди-
уретика в течение последних 24 ч. После приема 
первой дозы ингибитора АПФ следует рекомен-
довать больному оставаться в кровати (сидя или 
лежа) в течение 2–4 ч, на протяжении которых 
желательно каждый час измерять АД и контроли-
ровать состояние пациента.

Таблица 2.19 

Многоцентровые исследования ингибиторов АПФ при ХСН и у больных после ИМ 

с систолической дисфункцией ЛЖ

Исследование, 

год

Пациенты

Ингибито-

ры АПФ, 

доза

 Продолжитель-

ность наблюде-

ния

Основные результаты 

по сравнению с группой плацебо

СОNSENSUS 
(1987)

n=253, ХСН 
(ІV ФК)

Эналаприл 
до 20 мг/сут

До 20 мес

↓ смертности за 6 мес на 40% 
↓ смертности за 1 год на 31%

VНеFТII (1991)

n=804, 
ХСН (І–ІІІ ФК)

Эналаприл 
до 20 мг/сут

В среднем 

2,5 года

↓ смертности на 28% по сравнению 
с больными, принимающими ком-
бинацию изосорбида динитрата 
с гидралазином 
↓ риска внезапной смерти на 38%

SOLVD Тгеатment 
(1991)

n=2569, ХСН 
(І–ІІІ ФК) 
с ФВ ЛЖ <35%

Эналаприл 
до 20 мг/сут

В среднем 41 мес ↓ смертности на 16%

↓ риска реинфаркта на 23%
↓ риска нестабильной стенокардии 
на 20%

SАVЕ (1992)

n=2231 с острым 
ИМ без клиниче-
ски выраженной 
СН, с ФВ ЛЖ<40%

Каптоприл 
до 150 мг/сут

В среднем 42 мес ↓ смертности на 19% 

↓ риска реинфаркта на 25% 
↓ риска фатального реинфаркта 
на 32%

ТRАСЕ (1992)

n=1749 с острым 
ИМ и ФВ <35%

Трандола-
прил 
4 мг/сут

24–50 мес

↓ смертности на 22% 
↓ риска внезапной смерти на 24%

АIRЕ (1994)

n=2006 с острым 
ИМ и признаками 
застойной СН

Рамиприл 
до 5 мг/сут

В среднем 15 мес ↓ смертности на 27% 

↓ риска внезапной смерти на 30%

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Таблица 2.20 

Ингибиторы АПФ при ХСН и/или систолической 

дисфункции ЛЖ

Препарат

Доза, кратность приема 

препарата в сутки

начальная

целевая

А — с доказан-
ным 
влиянием на 
прогноз
• Эналаприл 
• Каптоприл 
• Лизиноприл 
• Рамиприл 
• Трандолаприл

2,5 мг 1–2 раза
6,25 мг 3 раза 
2,5 мг 1 раз 
1,25–2,5 мг 1 раз
1 мг 1 раз

10–20 мг 2 раза 
25–50 мг 3 раза 
20–40 мг 1 раз
5 мг 2 раза
40 мг 1 раз 

Б — можно 
применять
• Фозиноприл 
• Периндоприл
• Хинаприл

5 мг 1 раз
2 мг 1 раз
5 мг 2 раза

40 мг 1 раз
8 мг 1 раз
20 мг 2 раза

Дальнейшее измерение АД, наряду с оценкой 

уровня К

+

 и креатинина плазмы крови, может 

осуществляться после каждого последующе-
го повышения дозы ингибитора АПФ, то есть 
каждые 1–2 нед. Во время поддерживающей те-
рапии больного стабильной, достигнутой путем 
титрования, дозой ингибитора АПФ указанные 
лабораторные тесты сначала следует проводить 
каждые 3 мес, а в дальнейшем при условии нор-
мальных показателей — с интервалом в 6 мес.

При правильном назначении и адекватно кон-

тролируемой поддерживающей терапии (о чем 
свидетельствуют данные современных много-
центровых исследований) ингибиторы АПФ хо-
рошо переносят >90% больных с ХСН.

Проблемы, которые могут возникать при 
клиническом применении ингибиторов АПФ

Гипотензия.  Практически у всех больных 

с ХСН при лечении ингибиторами АПФ отме-
чают снижение уровня АД по отношению к ис-
ходному, а у части больных — гипотензию (САД 
<100 мм рт. ст.). В большинстве случаев гипотен-
зия является бессимптомной и не достигает зна-
чительной (≤85 мм рт. ст.) степени. Риск выра-
женной, сопровождающейся головокружением 
и даже синкопальными эпизодами, гипотензии 
имеется преимущественно в начале лечения ин-
гибиторами АПФ. Факторами ее риска являются 
начальное  САД  <100 мм рт. ст.,  гипонатриемия 
<135 ммоль/л; тяжелая СН; значительный объ-
ем диуреза; сопутствующее лечение нитратами. 
Большинство из указанных факторов могут быть 
устранены (отмена или снижение дозы нитратов, 
временное увеличение потребления соли), что 

обычно дает возможность начать лечение инги-
биторами АПФ.

Ухудшение азотовыделительной функции по-

чек регистрируют у 15–30% больных с тяжелой 
ХСН и у 5–10% других пациентов. Его механизм 
состоит в преобладающей дилатации эфферент-
ных почечных артериол под влиянием ингиби-
торов АПФ, поскольку ангиотензин II оказывает 
вазоконстрикторный эффект преимущественно 
именно на них. В результате снижается клубочко-
вое фильтрационное давление и соответственно – 
клиренс креатинина (так называемая постреналь-
ная азотемия). Факторами риска последней явля-
ются IV ФК больного по NYНА, гипонатриемия, 
сопутствующие заболевания почек, форсирован-
ный диурез. Клиническое значение индуцирован-
ной приемом ингибиторов АПФ азотемии не сле-
дует преувеличивать. В большинстве случаев она 
уменьшается или исчезает после снижения дозы 
диуретиков и/или ингибиторов АПФ. Уровень 
креатинина плазмы крови до 200 мкмоль/л не яв-
ляется мотивом для отмены ингибиторов АПФ. 
В многоцентровых исследованиях повышение 
креатинина ограничивало продолжение терапии 
ингибиторами АПФ лишь у 1–3% пациентов.

Гиперкалиемия. В случае возникновения по-

следней мероприятием первой линии является 
отмена антагонистов альдостерона. При необхо-
димости следующим шагом является снижение 
дозы ингибиторов АПФ. Полная отмена ингиби-
торов АПФ в связи с возникновением гиперка-
лиемии требуется достаточно редко.

Кашель. Непродуктивный кашель, связанный 

с повышением концентрации брадикинина и не-
которых других вазоактивных субстанций в брон-
хах, отмечают у 5–10% больных. Следует помнить, 
что: а) наличие бронхообструктивных заболеваний 
не является фактором риска появления такого 
кашля; б) его выраженность дозозависима. Учиты-
вая исключительно важное (с позиции влияния на 
клинический прогноз ХСН) значение лечения ин-
гибиторами АПФ, следует рекомендовать больным 
продолжать их прием в случаях, если кашель уме-
ренный и не слишком беспокоит пациента. При 
ощутимом дискомфорте, вызванном этим кашлем, 
ингибитор АПФ необходимо заменить антагони-
стами рецепторов ангиотензина II.

Ангионевротический отек возникает в <1% слу-

чаев применения ингибиторов АПФ, не зависит 
от дозы препарата и представляет потенциаль-
ную опасность для жизни пациента. Развитие 
ангионевротического отека требует полного от-
каза от применения в будущем любого другого 
препарата этого класса.