1304 _____________________
СЕКЦИЯ 14
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Гипонатриемия у пациентов с ХСН может быть
следствием двух различных клинических ситуа-
ций. При первой из них снижение концентрации
Nа
+
в плазме крови отражает значительную вы-
раженность гиперволемии (часто при анасарке),
а следовательно, имеет относительный характер
(«гипонатриемия разведения») Гипонатриемия
такого происхождения, как правило, устраняется
при успешном преодолении отечного синдрома.
В другом случае гипонатриемия может возникать
у больных с тяжелой ХСН на фоне продолжитель-
ной интенсивной (нередко чрезмерной) терапии
диуретиками, которая сочетается с недостатком
поступления хлорида натрия в организм. Фак-
торами последней могут быть полная бессолевая
диета, анорексия, рвота (особенно при их сочета-
нии). Гипонатриемия этого типа, как правило, со-
провождается выраженной компенсаторной ак-
тивацией соответствующих нейрогормональных
систем (РАС, аргинин-вазопрессин) и рассматри-
вается как маркер плохого прогноза выживания.
Повышение уровня креатинина в плазме крови
может свидетельствовать о наличии как самосто-
ятельного декомпенсированного заболевания по-
чек, так и о переходе ХСН в терминальную фазу
(см. выше). Другой причиной повышения кон-
центрации циркулирующего креатинина может
быть терапия ингибиторами АПФ и/или блока-
торами рецепторов ангиотензина II (см. ЛЕЧЕ-
НИЕ). Повышение уровня креатинина отмеча-
ется и при чрезмерной диуретической терапии,
которая приводит к снижению системного АД,
общего объема циркулирующей жидкости и соот-
ветственно гипоперфузии почек («преренальная
азотемия»). Кроме того, повышение уровня креа-
тинина может свидетельствовать о нарушении
азотвыделительной функции почек, вызванной
лекарственными препаратами, использующимися
для лечения осложнений ХСН и сопутствующих
состояний (примером может быть нефротоксиче-
ское действие антибиотиков при терапии застой-
ной или тромбинфарктной пневмонии).
Повышение активности печеночных ферментов
в плазме крови (АлАТ, ГГТ), а также циркули-
рующего билирубина может быть маркером дис-
функции печени, вызванной застойными явле-
ниями в ней. Успешное лечение декомпенсации
кровообращения обычно сопровождается их об-
ратной динамикой.
Кроме того, наличие и степень печеночной
дисфункции, определяемой с помощью лабора-
торных тестов, необходимо учитывать при на-
значении и мониторированнии эффектов при-
меняемых при ХСН препаратов, которые харак-
теризуются исключительно или преимуществен-
но печеночным путем выведения (карведилол,
амиодарон, дигитоксин, некоторые другие).
Кроме вышеприведенных рекомендованных
к стандартному применению показателей, важную
дополнительную информацию при ХСН могут пре-
доставлять некоторые другие лабораторные тесты.
Концентрацию мочевой кислоты в крови целесо-
образно определять больным с тяжелой ХСН ис-
ходя из следующих соображений. Во-первых, не-
обходимо контролировать гиперурикемию, кото-
рая, как известно, нередко осложняет длительное
регулярное применение петлевых и/или тиазид-
ных диуретиков в значительных дозах. Во-вторых,
интенсивность образования мочевой кислоты яв-
ляется маркером выраженности системного окси-
дантного (свободнорадикального) повреждения
тканей, а ее высокий уровень в крови является
предиктором плохого выживания пациентов с
ХСН. Поэтому полезно определять уровень моче-
вой кислоты в динамике, с учетом коррекции осу-
ществляемого медикаментозного лечения.
Тиреотропный гормон. Определение его уров-
ня в крови целесообразно с целью исключения
гипер- или гипотиреоза как причины или как
отягощающего фактора СН, а также при по-
дозрении на дисфункцию щитовидной железы
на фоне продолжительного приема амиодарона.
Кардиоспецифические ферменты. Необходимо
определять в случаях внезапного ухудшения пока-
зателей гемодинамики с целью исключения ИМ.
СРБ. Определение его уровня в крови помо-
гает при исключении воспалительного генеза
СН (диффузный миокардит).
МНО. Его определение является междуна-
родным стандартом диспансерного наблюдения
больных, принимающих непрямые антикоагу-
лянты. Определение протромбинового индек-
са является суррогатным подходом, который по
определенным объективным причинам до сих пор
практикуется в странах СНГ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ
ЛЕВО- И ПРАВОСЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ,
ЛЕВОПРЕДСЕРДНАЯ,
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
И БИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
О левосердечной (или «левосторонней») СН
речь идет в случаях, когда вследствие насосной