Руководство по кардиологии - часть 324

1300   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

торакального индекса (отношение наибольшего 
поперечного размера сердца к наибольшему вну-
треннему поперечному размеру грудной клетки) 
>50% (рис. 2.5). 

Рис. 2.5. 

Значительное увеличение кардиотора-

кального индекса у пациентов с ДКМП

В то же время величина кардиоторакального 

индекса <50% автоматически не исключает нали-
чия СН, поскольку при некоторых заболеваниях 
сердца признаки СН возможны при нормаль-
ных или незначительно увеличенных его разме-
рах. Прежде всего это касается диастолической 
СН (см. ниже). Снижение кардиоторакального 
индекса, наряду с соответствующей динамикой 
эхоКГ-показателей, является информативным 
критерием эффективности лечения пациентов с 
ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ. 

Рентгенографическое исследование предо-

ставляет также ценную информацию относи-
тельно наличия и выраженности застойных яв-
лений в легких как при установлении диагноза 
СН, так и при динамическом наблюдении боль-
ного. Ранними признаками легочно-венозного 
застоя явля 

ется перераспределение кровотока 

в верхних отделах легких с соответствующим 
обогащением в них сосудистого рисунка. Боль-
шая степень гиперволемии легких (в случае если 
легочно-капиллярное  давление  >20 мм рт. ст.) 
сопровождается признаками наличия транс-
судата, который локализуется периваскулярно 
и перибронхиально в области корней легких, 
делая последние визуально малоструктуриро-
ванными, «размытыми», и постепенно распро-
страняется на периферию. Маркером интерсти-
циального отека легких являются так называе-
мые В-линии Керли (Кегlеу Р., 1933) — обычно 
3–5 тонких (1–2 мм) параллельных затемненных 
линий длиной 0,5–3 см, локализованных в об-
ласти реберно-диафрагмального угла и боковых 

базальных отделах легких. Линии Керли являет-
ся результатом наличия жидкости в междолевых 
щелях и расширения лимфатических сосудов. 
В 

случае превышения легочно-капиллярного 

давления >25 мм рт. ст. может возникать мас-
сивный плевральный выпот и/ или альвеоляр-
ный отек легких (типичная рентгенологическая 
картина последнего — массивное двустороннее 
затемнение, которое распространяется от кор-
ней легких в направлении периферии, подобно 
«крыльям мотылька» (рис. 2.6).

Рис. 2.6. 

Рентгенограмма грудной клетки в передне-

задней проекции при кардиогенном альвео-
лярном отеке легких

Рентгенологическими признаками легочно-

артериальной гипертензии, которая у взрос-
лых является наиболее частым фактором насо-
сной недостаточности правых отделов сердца 
(см.  ЭТИОЛОГИЯ ХСН), является выбухание 
ствола ЛА, наличие округлых теней дилатован-
ных ветвей ЛА в области расширенных корней, 
«обрыв» артериальных ветвей на уровне сегмен-
тарных сосудов с дальнейшим отсутствием сосу-
дистого рисунка по периферии легочных полей.

Важной функцией рентгенографии грудной 

клетки на этапе уточнения диагноза ХСН явля-
ется также дифференциальная диагностика с за-
болеваниями дыхательной системы.

Рентгенографическое исследование также 

является главным средством диагностики и кон-
троля эффективности лечения таких осложне-
ний СН, как застойная пневмония, гидроторакс, 
тромбоэмболия ветвей ЛА.

Электрокардиография

Рутинная ЭКГ в 12 отведениях на начальном 

этапе формирования диаг ноза может предоста-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

вить помощь в определении этиологии и отяг-
чающих факторов возможной СН — например 
в случаях выявления признаков крупноочагово-
го рубцового кардиосклероза ЛЖ, гипертрофии 
отделов сердца, полной блокады ножек (прежде 
всего левой) пучка Гиса, тахиаритмии.

Прогностическая ценность наличия патоло-

гических изменений на ЭКГ при установлении 
диагноза СН низкая (не более 50–60%), посколь-
ку все эти изменения возможны и у больных без 
нарушения насосной функции сердца. Наобо-
рот, прогностическая ценность отсутствия па-
тологических изменений на ЭКГ относительно 
отсутствия СН >90%. Это означает, что в случае 
нормальной ЭКГ можно с достаточно высокой 
степенью достоверности (>90%) исключить диа-
гноз СН.

При ХСН наиболее важную роль ЭКГ игра-

ет как средство контроля эффективности и 
безопасности медикаментозного лечения боль-
ных сердечными гликозидами, блокаторами 
β-адренорецепторов, амиодароном, диуретика-
ми (при этом оценивают ритм, проводимость, 
признаки насыщения дигиталисом, продолжи-
тельность интервала 

Q–T, наличие электролит-

ных нарушений).

С целью получения дополнительной инфор-

мации для диагностики СН при динамическом 
наблюдении этих больных используют различ-
ные инструментальные методы.

Радионуклидная вентрикулография

Радионуклидная вентрикулография может 

быть полезной в случае трудностей с получением 
полноценной диагностической информации с 
помощью эхоКГ-исследования (проблемы с так 
называемым ультразвуковым окном). Этот метод 
дает возможность с высокой точностью оцени-
вать глобальную и сегментарную систолическую 
функцию обоих желудочков и показатели их 
диастолической функции. Постоянное усовер-
шенствование диагностических ультразвуковых 
систем сделало применение радионуклидной 
вентрикулографии в последние годы менее акту-
альным.

Магнитно-резонансное исследование сердца

Магнитно-резонансное исследование (МРИ) 

сердца — наиболее точный и воспроизводимый 
метод определения массы, объема полостей, ФВ 
желудочков, объема клапанных регургитаций и 
минутного объема сердца (МОС). Применение 
МРИ ограничивается высокой стоимостью соот-
ветствующей аппаратуры и самого исследования.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Не играет самостоятельной роли в диагно-

стировании СН. В то же время у пациентов с уже 
установленным диагнозом ХСН суточное мони-
торирование ЭКГ дает возможность выявлять 
желудочковые аритмии высоких градаций, ко-
торые являются маркером повышенного риска 
возникновения внезапной сердечной смерти. 

Кроме этого, холтеровское мониторирование 

позволяет выявлять эпизоды тахи- и брадисисто-
лических нарушений ритма или безболевой ише-
мии миокарда, которые при СН могут быть при-
чиной транзиторных эпизодов левожелудочковой 
недостаточности или синкопальных проявлений.

Оценка вариабельности ритма сердца
Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) 

(суточная — по данным холтеровского монитори-
рования или на основании регистрации 5-минут-
ных отрезков ЭКГ с помощью соответствующих 
компьютерных программ) может предоставить 
дополнительную информацию для оценки инди-
видуального прогноза ХСН (см. ниже) и объекти-
визировать корригирующее влияние терапии ней-
рогуморальными антагонистами при нарушенной 
автономной регуляции сердца у этих больных. 
В качестве рутинного диагностического метода 
при ХСН ВРС пока что не применяют.

Пробы с дозированной физической нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой 

не являются средством диагностики ХСН. Впро-
чем, если результат ВЭМ или пробы на тредмиле 
с максимальной физической нагрузкой соответ-
ствует норме, диагноз СН, как правило, можно 
исключить.

Роль нагрузочных тестов при ХСН заключается в 

объективизации функционального состояния боль-
ных и оценке эффективности их лечения. С этой це-
лью в специализированных медицинских учрежде-
ниях иногда применяют ступенчато-возрастающие 
пробы на ВЭМ или тредмиле с определением общего 
времени нагрузки/общего объема выполненной ра-
боты, а также, при наличии спироэргометрического 
оборудования — потребление кислорода на макси-
муме достигнутой нагрузки (VO

2

max). Последний 

подход является «золотым стандартом» определения 
толерантности к физической нагрузке у пациентов с 
ХСН, поскольку уровень VO

2

mах более всего (сре-

ди других клинико-инструментальных показателей) 
коррелирует со способностью больных выполнять 
бытовые физические нагрузки и с прогнозом их вы-
живания. Определенным недостатком указанных 
проб является то, что основной критерий их пре-
кращения при ХСН — невозможность выполнять 

1302   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

дальнейшую работу в связи с одышкой — является 
субъективным.

В рутинной клинической практике с целью объ-

ективизации функционального состояния и кон-
троля эффективности лечения пациентов с ХСН 
можно применять тест с 6-минутной ходьбой, ко-
торый является достаточно информативным и до-
вольно безопасным. Его проведение противопока-
зано пациентам с гемодинамически нестабильной 
ХСН (гиперволемическое состояние, артериальная 
гипотензия), наличием эпизодов желудочковой та-
хикардии и клинико-электрокардиографическими 
признаками дестабилизации ИБС.

Результаты теста с 6-минутной ходьбой хоро-

шо коррелируют с ФК больных, установленным 
по клиническим критериям, и с величиной VO

2

 

mах (табл. 2.7).

Таблица 2.7 

Критерии ФК больных с ХСН по данным теста 

с 6-минутной ходьбой

ФК

Дистанция, 

пройденная за 

6 мин, м

Максимальное 

потребление 

кислорода, 

мл·кг

-1

·мин

-1

0 (отсутствие 
явной или 
скрытой СН)

>550

>22,0

1 (бессимп-
томная дис-
функция ЛЖ)

426–550

18,1–22,0

II

301–425

14,1–18,0

III

150–300

10,1–14,0

IV

<150

≤10

Стресс-эхоКГ с добутамином

Введение добутамина в низких дозах (ин-

фузия со скоростью 5–10 мкг·кг

-1

·мин

-1

) может 

применяться у пациентов с ХСН на почве ИБС 
и систолической дисфункцией ЛЖ для оценки 
жизнеспособности акинетичных зон миокарда, с 
целью определения показаний к его реваскуля-
ризации.

Чреспищеводная эхоКГ

Чреспищеводная эхоКГ не является рутин-

ным средством диагностики ХСН. Применять ее 
как альтернативный метод можно в случаях пло-
хого ультразвукового окна при трансторакаль-
ном доступе. Благодаря более высоким возмож-
ностям визуализации по сравнению с рутинной 
эхоКГ она позволяет, в частности, более точно 
оценить состояние клапанного аппарата серд-
ца, лучше выявить внутрипредсердные тромбы и 
септальные предсердные дефекты.

Оценка функции внешнего дыхания

Оценка функции внешнего дыхания не явля-

ется средством диагностики СН. Определение ее 
параметров (ОФВ

1

, ОФВ

1

/ФЖЕЛ) осуществля-

ется в отдельных случаях с целью исключения 
бронхолегочной причины одышки.

Инвазивные методы исследования сердца

Инвазивные методы исследования сердца 

не применяют с целью установления диагноза 
ХСН, однако по специальным показаниям могут 
осуществляться на дальнейших этапах исследо-
вания больного.

Так, коронароангиография (КАГ) целе-

сообразна в случаях, когда с помощью других 
клинико-инструментальных методов невозмож-
но провести дифференциальную диагностику 
между коронарным и некоронарным происхо-
ждением СН, особенно при ее рефрактерности к 
терапии. Другим показанием к проведению КАГ 
является решение вопроса относительно рева-
скуляризации ЛЖ у лиц с ХСН, обусловленной 
ИБС, при наличии стенокардии, эпизодов мио-
кардиальной ишемии или зон жизнеспособно-
го (гибернированного) миокарда, выявленных 
с помощью добутаминового стресс-теста. КАГ 
также показана пациентам с ХСН, являющими-
ся кандидатами для хирургической коррекции 
митральной регургитации и/или аортального по-
рока сердца. 

Катетеризация ЛЖ с контрастной вентрикуло-

графией (является частью протокола общего ко-
ронаровентрикулографического исследования) 
предоставляет возможность точного определе-
ния давления наполнения ЛЖ, лучшей визуали-
зации его аневризм.

Катетеризация правых отделов сердца с ин-

вазивным мониторингом давления заклинивания 
в ЛА. Ее проведение оправдано только у больных 
с ОСН (шок, альвеолярный отек легких), реф-
рактерной к стандартной программе интенсив-
ной терапии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 
ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СН

Определение содержания НУП в плазме крови

Показано, что повышение концентрации 

циркулирующих НУП — предсердного, так на-
зываемого МНУП и его N-концевого фрагмента 
(NT-МНУП) является ранним маркером дис-
функции ЛЖ — как систолической, так и диа-
столической. В последние годы этот подход по-
лучил статус диагностического стандарта.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Высокая чувствительность повышения кон-

центрации циркулирующих МНУП или NТ-
МНУП (>90%) относительно наличия дисфунк-
ции ЛЖ, с одной стороны, и внедрение экспресс-
методик их определения — с другой, позволяет 
рекомендовать их как первостепенный скринин-
говый диагностический метод у больных с симп-
томами вероятной СН (прежде всего, одышкой), 
а также для исключения доклинической дис-
функции ЛЖ. Поскольку специфичность повы-
шения МНУП или NТ-МНУП в определении 
дисфункции ЛЖ уступает его чувствительности 
(повышение их уровня возможно, в частности, 
при острых коронарных синдромах, ТЭЛА, по-
чечной недостаточности), целесообразно ис-
пользовать этот тест как метод исключения СН 
в случаях нормального уровня указанных пепти-
дов. При повышенном уровне МНУП или NТ-
МНУП, выявленном по экспресс-методике, сле-
дующим шагом является проведение эхоКГ.

В 

последнее время продемонстрировано, 

что высокий уровень циркулирующего МНУП 
и  

отсутствие его выраженной обратной дина-

мики на фоне лечения является более точным 
предик тором плохого прогноза у больных с тя-
желой ХСН, чем такие показатели, как ФВ ЛЖ, 
количественная оценка клинического состояния 
больного в баллах и VО

2

mах .

Преимуществом экспресс-определения МНУП 

или NТ-МНУП с целью оценки динамики левоже-
лудочковой функции в процессе лечения пациентов 
с ХСН является значительно лучшая воспроизводи-
мость результатов измерения по сравнению с резуль-
татами эхоКГ-исследования.

Гематологические и биохимические анализы

Рекомендованными стандартными (обяза-

тельными) лабораторными исследованиями при 
ХСН являются: 1) общий анализ крови (гемо-
глобин, количество эритроцитов, лейкоцитов 
и тромбоцитов, гематокрит); 2) общий анализ 
мочи; 3) биохимический анализ крови, а именно 
электролиты (К

+

, Nа

+

) плазмы крови, креатинин 

плазмы крови, печеночные ферменты и билиру-
бин, уровень глюкозы крови.

Определение наличия 

анемии имеет кли-

ническое значение по нескольким причинам. 
Во-первых, хорошо известно, что коррекция 
анемии как фактора, усугубляющего симптома-
тику ХСН, способствует улучшению клинико-
функционального состояния больного. 

Во-

вторых, наличие анемии сопряжено с худшим про-
гнозом выживания таких пациентов. В-третьих, 
анемия может свидетельствовать о наличии кли-

нически актуальной сопутствующей патологии, 
нуждающейся в соответствующем лечении.

Повышение 

гематокрита может свидетельство-

вать о наличии полицитемии при легочном гене-
зе одышки, с другой же стороны — свое временно 
сигнализировать о сгущении крови на фоне чрез-
мерно интенсивной диуретической терапии. 

Лимфоцитопения является независимым пре-

диктором плохого выживания при ХСН.

Общий анализ мочи, кроме выявления воз-

можного сопутствующего заболевания почек, 
позволяет определить наличие и уровень протеи-
нурии, которая может быть одним из признаков 
конечного этапа ХСН («застойная почка»).

Контроль электролитов крови является важ-

ным элементом оценки клинического состояния 
больного и мониторинга безопасности проводи-
мой терапии.

Гипокалиемия, с одной стороны, является од-

ним из возможных проявлений вторичного гипер-
альдостеронизма, характерного для декомпенси-
рованной ХСН, с другой же — может возникать 
во время активной терапии петлевыми и/или тиа-
зидными диуретиками. Гипокалиемия повышает 
риск развития фатальных желудочковых арит-
мий, в связи с чем ее необходимо свое временно 
корригировать повышением доз калийсберегаю-
щих диуретиков и, при необходимости, инфузией 
глюкозо-инсулино-калиевой смеси. Поэтому при 
стационарном лечении пациентов с декомпенси-
рованной ХСН необходимо регулярно контроли-
ровать уровень К

+

 плазмы крови (в определенных 

клинических ситуациях — ежесуточно).

Гиперкалиемия (К

+

 плазмы крови >5,5 ммоль/ л) 

может возникать при ХСН в двух основных слу-
чаях. Во-первых, у больных с тяжелой ХСН по-
явление гиперкалиемии, несмотря на активное 
лечение петлевыми диуретиками, часто является 
признаком перехода ХСН в терминальную фазу 
с прогрессивным ухудшением почечной функции 
вследствие критического снижения сердечного 
выброса (для этой ситуации характерно сочетание 
гиперкалиемии с повышением креатинина плазмы 
крови). Во-вторых, она может быть следствием из-
быточной коррекции гипокалиемии (чрезмерное 
применение калийсберегающих диуретиков, ин-
фузий глюкозо-калиевой смеси). Гиперкалиемия 
также может быть проявлением побочного дей-
ствия ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов 
ангиотензина II и антагонистов альдостерона, осо-
бенно при их сочетанном применении. Выражен-
ная гиперкалиемия характеризуется повышенным 
риском возникновения блокад и брадисистоличе-
ских нарушений ритма, вплоть до асистолии.