Руководство по кардиологии - часть 321

1288   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(у спорт 

сменов, здоровых лиц, занимающихся 

интенсивной физической работой), гипертрофия 
миокарда при его перегрузке или повреждении 
является биологически неполноценной. Непол-
ноценность патологической гипертрофии мио-
карда, в частности, состоит в том, что при ней: 

а) рост массы миофибрилл преобладает над 

ростом массы митохондрий; 

б) 

увеличение площади мембраны отстает 

от роста общей массы кардиомиоцита; 

в) рост массы миокарда опережает рост ка-

пилляров; 

г) происходит интенсивное периваскулярное 

образование соединительной ткани (реактивный 
фиброз); 

д) 

наблюдается трансформация процессов 

белкового синтеза в сторону образования изо-
форм регуляторных и эффекторных протеинов, 
присущих эмбриональному периоду (так называ-
емая фетализация миокардиального фенотипа).

В результате указанных изменений развива-

ются энергодефицит, перегрузка ионами Са

2+

 

и неполноценное функционирование гипертро-
фированных кардиомиоцитов с соответствую-
щим нарушением систолической и/или диасто-
лической функции ЛЖ. В формировании диасто-
лической несостоятельности миокарда важная 
роль также принадлежит фиброзным (очаговым 
или диффузным) изменениям ремоделирован-
ного ЛЖ.

Для СН, обусловленной первичным пораже-

нием миокарда ЛЖ или его перегрузкой объе-
мом, а также для терминального клинического 
этапа гипертензивного сердца характерна так 
называемая миогенная дилатация ЛЖ. Послед-
няя отражает невозможность ЛЖ обеспечивать 
объем систолического выброса крови в аорту 
пропорционально объему полости ЛЖ в конце 
диастолы (физиологический механизм Фран-
ка — Старлинга) (рис. 2.1). Такой ситуации, как 
правило, соответствуют снижение величины ФВ 
ЛЖ (<40%) и сферизация полости последнего, 
то есть приближение ее формы к шарообразной 
(в отличие от нормальной эллипсоидной). Та-
кой вариант ремоделирования ЛЖ отмечают в 
60–70% случаев клинически манифестирован-
ной ХСН.

У 30–40% пациентов с СН отмечают нормаль-

ную или субнормальную ФВ ЛЖ (>45%). Нали-
чие клинических признаков СН у больных этой 
категории связывают исключительно или преи-
мущественно с нарушениями диастолического 
наполнения ЛЖ. В повседневной клинической 
практике этот вариант СН чаще всего выявляют у 

больных с гипертензивным сердцем и тахисисто-
лическим нарушением ритма сердца. Для этого 
варианта СН характерен сдвиг кривой «конечно-
диастолическое давление — КДО» влево, при 
котором гиперволемия в малом круге кровообра-
щения, вплоть до отека легких, может возникать 
при нормальном объеме ЛЖ (рис. 2.2).

а

б

КДО

КДО

УОК

УОК

Рис. 2.1. 

Схематическое изображение кривых Фран-

ка — Старлинга: а) в норме; б) при систоли-
ческой недостаточности ЛЖ

Норма

Отек легких

0

0

100

100

200

200

КДО, мл

Гипертрофия

Конечно-

диастоли-

ческое

давление, 

мм рт. ст.

40
30
20
10

Рис. 2.2. 

Кривые зависимости между конечно-

диастолическим давлением и КДО ЛЖ 
в норме и при диастолической недостаточ-
ности гипертрофированного ЛЖ

Нейрогуморальная активация

Снижение сердечного выброса обусловли-

вает ряд системных компенсаторных реакций, 
направленных на поддержание достаточного 
перфузионного давления в сосудистой системе. 
Последнее обеспечивается «включением» соот-
ветствующих компенсаторных механизмов, ко-
торые можно условно разделить на кардиальные, 
сосудистые и почечные.

К кардиальным механизмам компенсации 

кровообращения при СН принадлежат повы-
шение ЧСС, рост инотропной (сократительной) 
функции миокарда и его гипертрофия. Сосуди-
стый механизм компенсации представлен си-
стемной периферической вазоконстрикцией, 
направленной на поддержание необходимого 
системного АД. Почечный путь компенсации 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

кровообращения состоит в задержке ионов Nа

+

 

и воды, направленный на увеличение ОЦК, то 
есть на то же поддержание системного АД.

Мобилизационные нейрогуморальные системы

Указанные «мобилизационные» компенса-

торные реакции опосредствованы несколькими 
нейро 

гуморальными системами: САС, ренин-

ангио тен зи новой  (РАС),  альдостероном,  аргинин-
вазопресином (синонимы: вазопресин, АДГ) и си-
стемой эндотелина.

САС. Как известно, ее основными структур-

ными звеньями являются афферентные нерв-
ные волокна, центральные адренергические 
структуры, эфферентные пре- и постганглио-
нарные симпатические волокна, симпатические 
терминали с α

2

-адренорецепторами и тканевые 

β- и α

1

-адренорецепторы, а также эффекторные 

гормоны норадреналин и адреналин.

Активация САС при СН возникает на наи-

более раннем этапе дисфункции ЛЖ. Стимуля-
ция β

1

- та β

2

-адренорецепторов миокарда нор-

адреналином и адреналином обусловливает повы-
шение его сократительной способности и ЧСС, 
а стимуляция норадреналином сосудистых 
α

1

-адрено рецепторов — периферическую артери-

оло- и венулоконстрикцию. Кроме того, норадре-
налин, возбуждая α

1

-адрено рецепторы  миокарда, 

действует как один из факторов его гипертрофии, 
а 

стимуляция почечных β

1

-адренорецепторов 

опосредует секрецию почками ренина — ключе-
вого энзима, запускающего активацию РАС.

РАС — многокомпонентная энзимогормональ-

ная система, которая играет ключевую роль в ре-
гуляции давления в сосудистой системе и объе ма 
жидкости в организме. Первичным субстратом 
РАС выступает ангиотензиноген, превращаю-
щийся под влиянием ренина в ангиотензин 

І. 

Последний в свою очередь под влиянием АПФ 
трансформируется в ангиотензин II — основной 
действующий гормон РАС. Ангиотензин 

II 

по-

средством взаимодействия со своими тканевыми 
рецепторами первого типа (АТ

1

-рецепторы) вы-

зывает системную вазоконстрикцию, стимулиру-
ет процессы гипертрофии миокарда и индуцирует 
синтез альдостерона надпочечниками (см. далее). 
Кроме этого, стимулирует выброс норадренали-
на симпатическими терминалями и образование 
эндо телина-1 и вазопрес сина.

Компоненты РАС, находящиеся и подвер-

гающиеся вышеописанной энзимной трансфор-
мации в циркуляторном русле, определяются как 
циркулирующая РАС, а те, которые содержатся и 
трансформируются с помощью энзимов в тканях, 

как тканевая РАС. Активация последней играет 
ключевую роль в ремоделировании ЛЖ при СН.

Альдостерон — минералокортикоид, ведущим 

патофизиологическим эффектом которого при 
ХСН является задержка жидкости в организ-
ме за счет стимуляции реабсорбции ионов Nа

+

. 

Кроме того, альдостерон стимулирует коллаге-
нообразование в миокарде и оказывает вазокон-
стрикторное действие. Поскольку мощным ин-
дуктором синтеза альдостерона является ангио-
тензин II, в литературе наряду с термином «РАС» 
часто употребляется термин «РААС».

Эндотелин-1 — эффекторный (действующий) 

гормон так называемой системы эндотелина, 
экспрессия и активация компонентов которой 
происходит преимущественно в клетках эндоте-
лия. Эндотелин-1 более мощный вазоконстрик-
тор, чем ангиотензин II, и подобно ему стиму-
лирует гипертрофию миокарда и гипертрофию 
гладкомышечного слоя периферических сосу-
дов, а также секрецию катехоламинов, ренина, 
альдостерона, вазопрессина.

Вазопрессин, синтезирующийся в задней доле 

гипофиза, стимулирует канальцевую реабсорб-
цию воды и оказывает системное вазоконстрик-
торное действие.

Контррегуляторные системы

Наряду с нейрогуморальными системами, 

обеспечивающими компенсаторные реакции 
мобилизационной направленности, при ХСН 
функционирует ряд гуморальных систем (НУП, 
адреномедуллин, группа так называемых эндо-
телийзависимых контррегуляторных факторов), 
оказывающих контррегуляторное действие по 
отношению к эффектам САС, РААС, вазопрес-
сина, эндотелина. Физиологическая роль ука-
занных систем состоит в контроле выраженности 
вышеприведенных мобилизационных реакций 
системы крово обращения и тем самым — защите 
так называемых органов-мишеней (сердце, со-
суды, почки, скелетные мышцы) от потенциаль-
но опасных для них последствий перманентной 
гипер активации РААС, САС, эндотелина, вазо-
прессина (роль «буфера»).

НУП, предсердный и так называемый МНУП, 

синтезируются кардиомиоцитами предсердий 
и желудочков в ответ на их растяжение и повыше-
ние давления в последних. НУП стимулируют на-
трийурез и диурез, оказывают вазодилатирующее 
и антипролиферативное действие, а также угнета-
ют секрецию ренина, альдостерона, эндотелина-1, 
вазопрессина и норадреналина. Влиянию НУП во 
многом подобно действие адреномедуллина.

1290   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Эндотелийзависимые контррегуляторные фак-

торы представлены брадикинином, так назы-
ваемыми вазодилататорными простагландинами 
и оксидом азота (NO). Все они продуцируются 
клетками эндотелия и оказывают вазорелакси-
рующее, антипролиферативное и антитромботи-
ческое действие.

К 

вазодилататорным простагландинам отно-

сятся простациклин и РgЕ

2

. Их важной особен-

ностью является способность к поддержанию 
почечного кровотока в условиях гипоперфузии 
почек за счет дилатации преимущественно их 
афферентных артериол.

Оксид азота (NО), или эндотелийзависимый 

фактор расслабления сосудов, продуцируется 
клетками эндотелия под влиянием специфиче-
ского энзима — эндотелиальной NO-синтетазы 
(еNOS). Кроме эффекта вазодилатации, NО 
угнетает активацию моноцитов и тромбоцитов, 
которая является одним из ключевых звеньев так 
называемого иммуновоспалительного процесса 
(см. далее) и тромбообразования при ХСН.

Брадикинин обладает самостоятельным вазо-

дилатирующим и антипролиферативным действи-
ем и, кроме этого, стимулирует синтез вазодилата-
торных простагландинов и NО. Следует помнить, 
что он расщепляется на неактивные пептиды тем 
же энзимом, который катализирует образование 
ангиотензина II из ангиотензина I, а именно — 
АПФ. Поэтому рост активности РААС при ХСН 
приводит к повышенному распаду брадикинина и 
соответственно — снижению его концентрации и 
уменьшению образования NО и простациклина.

Изменения со стороны сосудистой системы

При клинически манифестированной ХСН 

периферические сосуды (в  большей степени арте-
риальные) находятся в состоянии перманентной 
констрикции, что обусловлено постоянным дей-
ствием существенно повышенных концентраций 
ангиотензина II, норадреналина, эндотелина-1, 
вазопрессина на гладкомышечный слой их стен-
ки. Кроме этого, ангиотензин II и эндотелин-1 
обусловливают гипертрофию последнего. Суже-
ние просвета сосудов, наряду с гипертрофией их 
мышечного слоя, которое характерно также для 
АГ, получило название «ремоделирование сосу-
дов». Выраженность этого феномена возрастает с 
клиническим прогрессированием ХСН.

Характерным для ХСН изменением со сторо-

ны сосудов является также нарушение функции 
эндотелия. Существенную роль в реализации 
этого феномена играет снижение концентрации 
оксида азота, которое обусловлено, во-первых, 

угнетением его синтеза в эндотелиоцитах и, во-
вторых — повышением его биохимической (сво-
боднорадикальной) инактивации. Вследствие 
снижения концентрации NО в стенке сосудов 
в значительной степени уменьшается защитное 
действие физиологических концентраций NО 
в отношении вазоконстрикции, тромбообразо-
вания и активации клеточного звена системно-
го воспаления, играющих существенную роль 
в прогрессировании ХСН.

Изменения со стороны почек

Под действием вазоконстрикторных нейро-

гормонов уменьшается почечный кровоток, что 
приводит к уменьшению клубочковой филь-
трации и стимуляции высвобождения ренина 
юкстагломерулярным аппаратом почек. Вслед-
ствие прямого действия альдостерона на клетки 
канальцев активируется реабсорбция Nа

+

 и воды 

и наряду с этим увеличивается экскреция К

+

 

и Mg

2+

.

Изменения со стороны скелетных мышц

Вследствие гипоперфузии периферических 

мышц развивается их хроническая гипоксия с со-
ответствующим нарушением метаболизма, изме-
нениями ультраструктуры, снижением функцио-
нальных возможностей, уменьшением массы.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКОГО 
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХСН: 
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ 
ХАРАКТЕРИСТИКА

Доклинический этап СН 
(бессимптомная дисфункция ЛЖ) 

Характеризуется прежде всего активацией САС, 

что обеспечивает мобилизацию инотропной и хро-
нотропной функций сердца, увеличение притока к 
нему крови по венам и поддержание нормального 
уровня АД. Одновременно происходит активация 
НУП. Существенного роста активности циркули-
рующих РААС, эндотелина-1 и вазопрессина не 
наблюдается, что объясняется соответствующим 
антагонистическим действием НУП. Идут процес-
сы гипертрофии сердечной мышцы, опосредуе-
мые активированной локальной миокардиальной 
РААС, а также норадреналином (через α

1

- адрено-

рецепторы) и эндотелином-1.

Переход доклинической СН в клинически ма-

нифестную обусловливают несколько факторов:

• на фоне дилатации левого предсердия и 

перманентного повышения в нем давления раз-
вивается десенситизация (потеря чувствитель-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ности) расположенных в нем барорецепторов, 
раздражение которых в норме ограничивает 
чрезмерную активацию центрального симпати-
ческого тонуса и секрецию вазопрессина; посте-
пенно формируется десенситизация почечных и 
сосудистых рецепторов к НУП; 

• на фоне перманентной гиперстимуляции 

миокарда катехоламинами развивается десен-
ситизация его β-адренорецепторного аппарата, 
что снижает сократительную реакцию сердца на 
циркулирующие катехоламины; 

• усугубляется энергодефицит кардиомио-

цитов, который определяется вышеуказанной 
априорной биологической неполноценностью 
патологической гипертрофии миокарда.

В 

результате приведенных изменений, во-

первых, теряется контроль НУП над активацией 
САС, РААС, эндотелина-1 и вазопрессина, что 
делает возможным «беспрепятственную» реали-
зацию их периферического и антидиуретическо-
го эффектов и таким образом предопределяет 
рост пред- и постнагрузки на сердце. Во-вторых, 
снижается эффективность систолы желудочков, 
уменьшается сердечный выброс, что в свою оче-
редь стимулирует дальнейшую активацию гормо-
нальных систем мобилизационной направлен-
ности по принципу порочного круга. В-третьих, 
в связи с постепенным повышением давления 
наполнения левого предсердия и ЛЖ происходит 
дальнейшая активация миокардиальной РААС и 
системы эндотелина, которые стимулируют даль-
нейшую гипертрофию миокарда.

Фаза развернутых клинических проявлений 
хронической застойной СН

Мобилизационные реакции сердечно-сосу-

дистой системы окончательно теряют свое ком-
пенсаторное физиологическое значение и вы-
ступают в роли патогенных факторов, определя-
ющих структурно-функциональную деградацию 
органов (тканей)-мишеней. Это обусловливает 
резкий дисбаланс между постоянно нарастаю-
щей активностью САС, РААС, эндотелина и ва-
зопрессина, с одной стороны, и недостаточной 
выраженностью эффектов контррегуляторных 
систем — с другой

*

. Так, несмотря на циркуля-

цию в кровотоке НУП в высоких концентраци-
ях, последние не оказывают ожидаемого «буфер-
ного» эффекта вследствие десенситизации их 
тканевых рецепторов и значительного снижения 
почечного кровотока. С другой стороны, вы-

* 

Существует обратная зависимость между активностью ренина плаз-

мы крови, концентрацией циркулирующих ангиотензина II, альдосте-
рона и эндотелина, с одной стороны, и продолжительностью жизни 
больных с ХСН — с другой.

сокая активность АПФ в стенке сосудов, кроме 
повышенного образования ангиотензина II, вы-
зывает деградацию брадикинина и опосредован-
но — угнетение стимулированного брадикини-
ном синтеза NО. Кроме этого, ангиотензин II
стимулирует разрушение NО через усиление вы-
работки свободных радикалов, способных хими-
чески нейтрализовать последний.

Перманентная гиперстимуляция миокарда 

высокими концентрациями катехоламинов пред-
определяет перегрузку ионами Са

2+

 митохондрий, 

критический дефицит макроэргических соедине-
ний и, как следствие этого, — активацию каль-
цийзависимых протеаз и фосфолипаз с дальней-
шим некрозом части кардиомиоцитов и развитием
очагов репаративного (замещающего) фибро-
за. Нарастающая пропорционально повышению 
концентрации циркулирующего норадреналина 
десенситизация миокардиальных β-адрено рецеп-
торов приводит к критическому (до 50% нормы) 
снижению сократительного ответа миокарда на 
катехоламины. Одновременно вызванное гипо-
перфузией скелетных мышц нарушение их мета-
болизма, действуя через локализованные в мыш-
цах так называемые метаболические рецепторы, 
становится сигналом для дальнейшей, опосред-
ствованной через ЦНС активации САС

**

.

Высокие концентрации ангиотензина II и эн-

дотелина-1, стимулируя в миокарде образование 
коллагеновых волокон, стимулируют и обратный 
процесс — деструкцию 

соединительнотканного 

«каркаса» сердечной мышцы с помощью специфи-
ческих энзимов — так называемых матриксных 
металлопротеиназ, что способствует прогрессиро-
ванию дилатации полости ЛЖ.

В 

фазе выраженных циркуляторных нару-

шений и системного тканевого дизметаболизма 
инициируется механизм иммуновоспалительно-
го ответа организма, ключевым звеном которого 
является активация синтеза гуморальных медиа-
торов системного воспаления, так называемых 
провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интер-
лейкины-1, -6, -8) иммунокомпетентными клет-
ками. Основными эффектами указанных цито-
кинов являются угнетение биосинтеза белка, вну-
триклеточного транспорта глюкозы, анорексия, 
дальнейшая активация матриксных металлопро-
теиназ, угнетение сократительной способности 
миокарда и периферических мышц, угнетение 
образования NО эндотелием, а также стимуляция 

** 

Концентрация норадреналина в плазме крови прямо коррелирует 

со степенью тяжести ХСН (ФК), риском смерти больных и обратно — 
с величиной ФВ ЛЖ.