Руководство по кардиологии - часть 319

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1280  ____________________________

Аппарат вспомогательного кровообращения

Аппарат вспомогательного кровообраще-

ния — это механический насос, который частич-
но замещает механическую работу желудочка

. 

Аппарат позволяет разгрузить желудочек, сни-
зить нагрузку на миокард и усилить перифери-
ческий кровоток. Некоторые из этих устройств 
имеют блок экстракорпоральной оксигенации.

 

Если течение ОСН затягивается, а транспланта-
цию сердца провести невозможно, дальнейшее 
использование аппарата вспомогательного кро-
вообращения нецелесо образно. 

Наиболее частыми осложнениями при при-

менении АИК являются тромбоэмболия, крово-
течение, инфекции.

Трансплантация сердца

Трансплантацию сердца могут рассматривать 

как лечебное мероприятие при тяжелой ОСН 
с заранее известным неблагоприятным прогно-
зом. Примером может служить тяжелый острый 
миокардит, послеродовая кардиомиопатия или 
острый ИМ с неблагоприятным прогнозом после 
реваскуляризации. Тем не менее трансплантация 
сердца невозможна до тех пор, пока не достигну-
та стабилизация состояния — естественным спо-
собом или с помощью аппарата вспомогательно-
го кровообращения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные представления относительно 

диагностики и лечения ОСН за последние 10 лет 
существенно обогатились. Проведенные недавно 
регистры позволили охарактеризовать большин-
ство диагнозов больных как декомпенсацию ХСН, 
а новые случаи ОСН объяснить обострением ИБС 
или АГ. Очень важным является разработанный и 
согласованный объем обязательного обследования 
для всех больных с ОСН, что позволяет своевремен-
но проводить дифференциальную диагностику и 
стратификацию риска возможных осложнений (это 
и лабораторные исследования, и инструменталь-
ные методы оценки структурно-функциональных 
особенностей сердечно-сосудистой системы 
у больных с ОСН). Врачи-терапевты и кардиологи 
должны не только назначать рекомендованное ле-
карственное средство больным с декомпенсацией 
сердечной деятельности, но и определять природу 
этой декомпенсации. Важным является более ак-
тивное привлечение в процесс лечения кардиохи-
рургов и интервенционных кардиологов, электро-
физиологов для проведения реваскуляризации 
жизнеспособного миокарда, коррекции приобре-
тенных клапанных поражений миокарда (включая 

коррекцию выраженной митральной регургита-
ции), проведение стимуляции сердца для ресин-
хронизации его работы (в случае наличия блокады 
ножек и расширения комплекса 

QRS) и др. Следу-

ет помнить, что положительные кратковременные 
результаты лечения ОСН следует трансформиро-

Таблица 1.20

Алгоритм ведения больных с ОСН 

при остром ИМ: применение эхоКГ

Алгоритм А эхоКГ 
- жидкость в полости перикарда (особенно при тол-
щине пласта более 10 мм) 
- эхо-уплотнение в жидкости 
- эхо-признаки тампонады сердца 
ДИАГНОЗ: Разрыв внешней стенки желудочка 
Перикардиоцентез. Объемная инфузия. Инотроп-
ные средства. Решить вопрос о ВАБК

Немедленное оперативное вмешательство 
Алгоритм Б эхоКГ 
ДИАГНОЗ: Разрыв МЖП: локализация; размер; 

Qр:Qс 

Фармакотерапия 
Нестабильное состояние пациента — ВАБК, ИВЛ, КЛА 
Коронарная ангиография 
Немедленное оперативное вмешательство 
Алгоритм В эхоКГ 
Эхо-признаки острой тяжелой митральной регургитации 
+/– визуализация разрыва сосочковой мышцы 
Если диагноз неясен — провести Чп-эхоКГ 
Если Чп-эхоКГ не дает результата — установить КЛА 
для исключения разрыва МЖП 
ДИАГНОЗ: Острая митральная регургитация 
Фармакотерапия 
Нестабильное состояние пациента — ВАБК, ИВЛ, КЛА
Коронарная ангиография 
Немедленное оперативное вмешательство 
Алгоритм Г эхоКГ
- акинезия верхушки 
- гиперкинезия базальных отделов МЖП, ПСД 
Отменить:
- препараты с положительным инотропным 
 действием, нитраты, ВАБК
Назначить: блокаторы β-адренорецепторов, стиму-
ляторы α-адренорецепторов 
ЭхоКГ: низкая ФВ без механических осложнений 
Кардиогенный шок вследствие «потери» большого 
количества миокарда 
Фармакотерапия
Назначить 
- ВАБК, ИВЛ, ЧКВ или АКШ, АВК 
- Трансплантация сердца 

Qp:Qs — отношение легочного кровотока к системно-
му, КЛА — катетер в легочной артерии, Чп-эхоКГ — 
чреспищеводная эхоКГ, ПСД — переднее систоли-
ческое движение, АВК — аппарат вспомогательного 
кровообращения.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

вать в длительные положительные результаты. На 
этом пути перспективным является применение 
патогенетического базисного лечения основного 
заболевания, защита миокарда и функции почек.

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Abraham W.T., Adams K.F., Fonarov G.C. et al. (2005) In-Hospital Mortality in 
Patients With Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vaso-
active Medications: An Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure 
National Registry (ADHERE). JACC, 46: 57–64.

2. 

Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. (2003) Study Group on Diagnosis 
of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. 
The EuroHeart Failure survey programme — a survey on the quality of care 
among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and 
diagnosis. Eur. Heart J., 24(5): 442–463. 

3. 

Colucci W.S. (2001) Nesiritide for the treatment of decompensated heart fail-
ure. J. Card. Fail., 7(1): 92–100.

4. 

DiDomenico R.J. et al. (2004) Guidelines for Acute Decompensated Heart Fail-
ure Treatment. Ann. Pharmacother., 38: 649–660.

5.  Earl G.L., Fitzpatrick J.T. (2005) Levosimendan: A Novel Inotropic Agent 

for Treatment of Acute Decompensated Heart Failure. Ann. Pharmacother., 
39: 1888–1896.

6. 

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute 
heart failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of 
Cardiology. Endorsed by the European Society of Intensive Care et al. (2005) 
Eur. Heart J., 26: 384–416.

7. 

Felker G.M., Adams K.F. Jr., Konstam M.A., et al. (2003) The problem of dec-
ompensated heart failure: nomenclature, classifi cation, and risk stratifi cation. 
Am. Heart J., 145 (2 suppl): S18–S25.

8. 

Gheorghiade M. et al. (2005). Acute Heart Failure Syndromes: Current State 
and Framework for Future Research. Circulation, 112: 3958–3968.

9. 

Gheorghiade M., Zannad F. (2005) Modern management of acute heart failure 
syndromes. Eur. Heart. J. Suppl., 7: B3–B7.

10.  Jain P., Massie B.M., Gattis W.A. et al. (2003) Current medical treatment 

for the exacerbation of chronic heart failure resulting in hospitalization. Am. 
Heart J., 145(2 Suppl.): S3–S17.

11.  Philip A., Poole-Wilson (2002) Treatment of Acute Heart Failure: Out With the 

Old, In With the New. JAMA, 287: 1578–1580. 

1282   _____________________

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ .............................................1283
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ......................................1284

Факторы риска

ЭТИОЛОГИЯ ХСН .........................................1286
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХСН ...........................1287

Патофизиологические механизмы 

прогрессирования СН
Ремоделирование сердца
Нейрогуморальная активация
Мобилизационные нейрогуморальные 

системы

Контррегуляторные системы
Изменения со стороны сосудистой системы
Изменения со стороны почек
Изменения со стороны скелетных мышц

Основные этапы клинического прогрес-

сирования ХСН: патофизиологиче-
ская характеристика
Доклинический этап СН (бессимп-

томная дисфункция ЛЖ) 

Фаза развернутых клинических прояв-

лений хронической застойной СН

Внезапная сердечная смерть и ее меха-

низмы у больных с ХСН

ДИАГНОСТИКА ХСН ....................................1293

Клинические симптомы ХСН

Субъективные симптомы ХСН
Объективные клинические признаки ХСН
Комплексная оценка клинических 

симп томов и признаков ХСН

Инструментальная диагностика ХСН

ЭхоКГ
Рентгенография органов грудной клетки
Электрокардиография
Радионуклидная вентрикулография
Магнитно-резонансное исследование сердца
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Пробы с дозированной физической нагрузкой
Стресс-эхоКГ с добутамином
Чреспищеводная эхоКГ
Оценка функции внешнего дыхания
Инвазивные методы исследования сердца

Лабораторные методы исследования 

в диагностике СН

Определение содержания НУП 

в плазме крови

Гематологические и биохимические анализы

КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ  .........1304

Лево- и правосердечная недостаточность. 

Левожелудочковая, левопредсердная, 
правожелудочковая и бивентрикуляр-
ная недостаточность

ОСН и ХСН
Систолическая и диастолическая СН
ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ
ХСН с повышенным сердечным выбросом
Застойная СН. Декомпенсированная 

и стабильная СН

Недостаточность кровообращения. Хро-

ническая недостаточность кровообращения

Окончательный диагноз ХСН

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН  ............................1308
ОСЛОЖНЕНИЯ ХСН .....................................1311

Аритмии
Тромбоэмболические осложнения
Пневмония
Недостаточность азотовыделительной 

функции почек

Печеночная недостаточность
Сердечная кахексия

ПРЕДИКТОРЫ КЛИНИЧЕСКОГО 
ПРОГНОЗА  .....................................................1312
ПРОФИЛАКТИКА СН ...................................1313

Больные с АГ
Пациенты с ИБС

Статины
Блокаторы β-адренорецепторов
Ингибиторы АПФ

ЛЕЧЕНИЕ ХСН: ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ....1314

Этиотропное лечение при СН

Цели лечения при ХСН

Модификация образа жизни 

и соблюдение специальных рекомендаций
Фармакологические средства, 

назначения которых следует 
избегать

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
ХСН С СИСТОЛИЧЕСКОЙ 
ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ ....................................1317

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сердечной недостаточностью (СН) называют 

патофизиологическое состояние, при котором 
сердце вследствие нарушения своей насосной 
функции не может удовлетворять потребности 
метаболизма тканей.

Указанное состояние может проявляться клини-

ческими признаками ХСН или ОСН и ассоциирует-
ся с повышенным риском смерти этих пациентов.

Перечень основных терминов, которые не-

редко употребляются для описания разных кли-
нических форм или вариантов СН, в действую-
щей МКБ-10 соответствует рубрикам I50.0, I50.1, 
I50.9.

I50.0. Застойная сердечная недостаточность 
Болезнь сердца застойного характера
Правожелудочковая недостаточность (вто-

ричная по отношению к недостаточности левых 
отделов сердца)

I50.1. Левожелудочковая недостаточность
Острый отек легких

Сердечная астма
Недостаточность левых отделов сердца
I50.9. Сердечная недостаточность без уточнения
Бивентрикулярная недостаточность
Кардиальная, сердечная или миокардиальная 

недостаточность

За период после принятия МКБ-10 (1992) поя-

вились новые клинические термины, применяю-
щиеся в международных рекомендациях по диаг-
ностике и лечению СН. Современная терминоло-
гия, употребляющаяся для характеристики клини-
ческих особенностей разных категорий больных с 
ХСН, приведена в соответствующем разделе.

По определению Рабочей группы по сердеч-

ной недостаточности Украинской ассоциации 
кардиологов (2006), ХСН — это клинический 
синдром, типичными чертами которого являют-
ся снижение толерантности к физическим на-
грузкам, задержка в организме жидкости, про-
грессирующий характер и ограничение продол-
жительности жизни. 

Общие замечания
Диуретики

Механизмы и особенности действия
Тактика применения
Проблемы, возникающие при лечении 

диуретиками больных с ХСН 
и пути их решения

Калийсберегающие диуретики

Ингибиторы АПФ

Механизм действия ингибиторов АПФ 
Тактика применения ингибиторов АПФ
Проблемы, которые могут возникать 

при клиническом применении 
ингибиторов АПФ

Блокаторы ß-адренорецепторов

Мотивы для применения блокаторов 

β-адренорецепторов при ХСН

Механизмы терапевтическо-

го эффекта блокаторов 
β-адренорецепторов при ХСН

Тактика и особенности применения

Антагонисты рецепторов альдостерона
Дигоксин

Дозы и особенности применения
Дигиталисная интоксикация
Профилактика дигиталисной интоксикации

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ 
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ 
У ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ 
БОЛЬНЫХ С ХСН ...........................................1332

Антитромботические препараты

Непрямые антикоагулянты 
Антитромбоцитарные средства

Нитраты
Негликозидные инотропные средства
Профилактика внезапной сердечной 

смерти у больных с ХСН и применение 
антиаритмических средств

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ 
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ХСН .......1337

Ресинхронизация желудочков
Сочетанное применение РЭКС и ИКД
Имплантированные устройства помощи ЛЖ
Хирургическая коррекция митральной 

регургитации у больных с дилатиро-
ванным ЛЖ без органической недо-
статочности митрального клапана

Реваскуляризация миокарда
Парциальная вентрикулотомия ЛЖ
Трансплантация сердца

ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХСН ...............1342
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 
С БЕССИМП ТОМНОЙ 
СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ...1343
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХСН 
И СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ 
ФУНКЦИЕЙ ЛЖ .............................................1345
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ 
И ЛЕЧЕНИЯ ХСН У БОЛЬНЫХ 
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА .........................1346
ЛИТЕРАТУРА ..................................................1349