Руководство по кардиологии - часть 317

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1272  ____________________________

vosimendan Effi

  cacy)  и  исследовании  SURVIVE 

(Survival of Patients With Acute Heart Failure in 
Need of Intravenous Inotropic Support).

В рандомизированном плацебо-контролируе-

мом исследовании REVIVE II проводили сравне-
ние эффективности и безопасности левосимен-
дана и плацебо. Набор пациентов осуществлялся 
в 103 центрах, было включено 600 больных стар-
ше 18 лет с ФВ ЛЖ ≤35%, определенной в бли-
жайшие 12 мес, госпитализированных в предше-
ствующие 24 ч с декомпенсацией СН. Обязатель-
ным условием было сохранение одышки в покое 
после внутривенного введения мочегонных 
средств. Вначале внутривенно вводили нагрузоч-
ную дозу левосимендана 6–12 мкг/кг с дальней-
шей инфузией 

 0,1 мкг/кг/мин на протяжении 

1 ч и с повышением дозы до 0,2 мкг/кг/мин при 
хорошей переносимости. Продолжительность 
введения левосимендана или плацебо составля-
ла 24 ч. Средний возраст больных, включенных 
в исследование, — 63 года, ФВ — в среднем 22%, 
ингибиторы АПФ получали 76–78% пациентов, 
блокаторы β-адренорецепторов — 68–69%, спи-
ронолактон — 37%, внутривенное введение ва-
зодилататоров или положительных инотропных 
препаратов проводили у 26–27%. 

Первичной конечной точкой было изменение 

симптомов, смерть или утяжеление СН в первые 
5 сут после рандомизации. Это первое исследова-
ние, в котором оценивалось влияние вмешатель-
ства на клиническое течение заболевания в целом 
за период, соответствующий длительности срока 
типичной госпитализации в США. Такой подход 
представляется более значимым, чем изучение от-
дельных симптомов или одной конечной точки. 

В 

группе левосимендана улучшение симп-

томов отмечали достоверно чаще, а ухудшение — 
реже, чем в группе плацебо (р=0,015). При этом 
наличие клинического ухудшения констатирова-
ли при наличии одного из следующих событий: 
смерть; сохранение или ухудшение СН, несмот-
ря на лечение вазодилататорами, мочегонными 
или инотропными препаратами; умеренное или 
выраженное ухудшение общей оценки своего со-
стояния больным через 6 ч, 24 ч и 5 сут. Клини-
ческое состояние не изменилось приблизительно 
у равного количества больных в обеих группах. 
Эффект левосимендана проявлялся уже через 6 ч 
после начала введения препарата. Аналогичную 
закономерность отмечали при оценке выражен-
ности одышки (табл. 1.16).

Смертность в течение 90 дней была вторич-

ной конечной точкой. В этот период среди по-
лучающих левосимендан умерло 15,1% больных, 

плацебо — 11,6% (разность не достоверна). Тем 
не менее число умерших в группе, получавшей 
левосимендан, на 5-е сутки лечения было досто-
верно меньшим, чем в группе сравнения.

Таблица 1.16 

Состояние больных (улучшение) 

в исследовании REVIVE II

Время оцен-

ки

Левосимендан, 

% (n=299)

Плацебо, 

% (n=301)

р

24 ч (на конец 
инфузии)

60

46

0,026

48 ч

63

58

0,053

5 сут

76

65

0,001

Таким образом, исследование REVIVE II про-

демонстрировало положительное влияние ле-
восимендана на клинические проявления ОСН, 
которое появляется во время его 24-часовой ин-
фузии и сохраняется как минимум 4 сут после ее 
окончания. Однако при дальнейшей интерпре-
тации результатов этого исследования необходи-
мо учитывать, что оно не было спланировано с 
целью оценки влияния терапии на смертность. 

При объединении результатов плацебо-

контролируемых исследований левосименда-
на при ОСН (CASINO, REVIVE I, REVIVE II и 
RUSSLAN) по совокупным данным риск смерти 
в течение 6 мес в группах, получавших левоси-
мендан и плацебо, существенно не отличался. 

Основные побочные эффекты левосименда-

на соответствуют особенностям его фармаколо-
гического действия: головная боль и артериаль-
ная гипотония связаны с вазодилатирующими 
свойствами, аритмии — с положительным ино-
тропным действием. Поэтому можно ожидать их 
более частое возникновение по сравнению с ис-
пользованием плацебо. 

Рандомизированное проспективное двойное 

слепое исследование с двойной маскировкой 
SURVIVE по сравнению эффективности и без-
опасности левосимендана и добутамина прово-
дили в 75 центрах 8 стран Европы, в него было 
включено 1327 больных. В настоящее время это 
самое большое клиническое исследование вну-
тривенного применения инотропных лечебных 
средств при ОСН, в котором оценивали влияние 
кратко срочного введения препаратов на выжи-
ваемость в отдаленные периоды заболевания. 
Включали больных с ФВ <30%, определенной 
в ближайшие 12 мес, госпитализированных с 
острой декомпенсацией СН и недостаточной 
эффективностью терапии при внутривенном 
введении мочегонных и/или вазодилататоров. 
Левосимендан вводили в течение 24 ч (нагрузоч-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ная доза 12 мкг/кг за 10 мин с дальнейшей инфу-
зией 0,1 мкг/кг/мин и увеличением через 1 ч до 
0,2 мкг/кг/мин при хорошей переносимости); 
одновременно использовали плацебо добутами-
на. Добутамин вводили в дозе 5–40 мкг/кг/мин 
на протяжении 24 ч и более; одновременно ис-
пользовали плацебо левосимендана. Кроме того, 
при клинической необходимости на протяжении 
6-месячного периода наблюдения была возмож-
ность повторного слепого введения того лечеб-
ного средства, к которому больной был рандоми-
зирован в начале исследования.

Средний возраст больных, включенных в ис-

следование, составлял 66–67 лет, ХСН была у 
88% больных (в остальных случаях причиной 
гос питализации была впервые возникшая ОСН), 
в 76% случаев СН была ишемического генеза, 
ФВ — в среднем 24%. Продолжительность введе-
ния левосимендана — в среднем 23 ч, добутами-
на — 39 ч (средняя доза — 6 мкг/кг/мин).

Первичной конечной точкой была общая 

смертность на протяжении 6 мес. Количество 
больных в исследовании позволяло с достаточ-
ной надежностью продемонстрировать сниже-
ние смертности в группе левосимендана в этот 
период на 25% по сравнению с группой, полу-
чающей добутамин.

Хотя отмечена тенденция преимущества ле-

восимендана в ранние сроки после начала введе-
ния исследуемых препаратов, общая смертность 
больных ни на одном из этапов исследования в 
группах левосимендана и добутамина достовер-
но не отличалась (табл. 1.17).

Таблица 1.17 

Общая смертность в исследовании SURVIVE

Время оцен-

ки

Лево-

симен-

дан, % 

(n=664)

Добута-

мин, %

(n=663)

Относитель-

ный риск 

(95% дове-

рительный 

интервал)

180-е сутки 
(первичная 
конечная 
 точка)

26,1

27,9

0,91 (0,74–

1,13)

31-е сутки 
(вторичная ко-
нечная точка)

11,9

13,7

0,85 (0,63–

1,15)

5-е сутки 
(ретро-
спективный 
анализ)

4,4

6,0

0,72 (0,44–

1,16)

По вторичным точкам, характеризующим 

клиническую эффективность (число дней, про-
веденных больными, которые выжили, вне ста-

ционара, оценка выраженности одышки и из-
менение общей оценки своего состояния через 
24 ч после начала лечения, сердечно-сосудистая 
смертность через 6 мес), группы достоверно не 
отличались. Вместе с тем содержание МНУП 
пос ле начала введения левосимендана снижалось 
приблизительно наполовину и оставалось таким 
как минимум 5 сут, тогда как снижение в группе 
добутамина было менее выраженным (p<0,0001 
для отличий между группами через 1, 3 и 5 сут). 
Через 5 сут от начала терапии степень снижения 
содержания этого маркера тяжести СН составила 
46% в группе левосимендана и 13% в группе добу-
тамина, это наиболее значимое снижение уровня 
МНУП в клинических испытаниях при ОСН. 

Таким образом, полученные факты свиде-

тельствуют о более выраженном влиянии лево-
симендана на отдельные проявления заболева-
ния по сравнению с добутамином. Единствен-
ным отрицательным моментом является более 
частое возникновение мерцательной аритмии. 
При объединении результатов трех исследова-
ний по сравнению левосимендана и добутамина 
с похожим протоколом введения левосимендана 
(CASINO, LIDO и SURVIVE) общее количество 
больных составило 1730, а смертность через 6 мес 
от начала лечения оказалась достоверно ниже в 
группе получающих левосимендан (р=0,032).

Подытоживая результаты исследований 

 REVIVE II и SURVIVE, левосимендан уменьшает 
симптомы, улучшает клиническое течение острой 
декомпенсации СН по сравнению с плацебо и 
обладает преимуществом перед добутамином по 
влиянию на отдельные проявления заболевания. 
Вместе с тем при использовании левосименда-
на можно ожидать более частого возникновения 
мерцательной аритмии и данный эффект заме-
тен как при сравнении с плацебо, так и сравни-
тельно с добутамином. Насколько это связано со 
способностью левосимендана несколько снижать 
уровень калия в крови, пока не понятно. Часто-
та возникновения желудочковой тахикардии при 
использовании левосимендана тоже повышается, 
тем не менее заметных отличий в данном случае 
по сравнению с добутамином не выявлено. 

Согласно данным о влиянии на смертность 

в течение длительного времени левосимендан 
достоверно не отличается от плацебо и не име-
ет выраженного преимущества перед добутами-
ном. Однако в связи с небольшим количеством 
наблюдаемых больных с уверенностью судить об 
этом аспекте действия препарата не представля-
ется возможным.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1274  ____________________________

Возможно, продолжающиеся исследования 

помогут подтвердить полученные результаты, а 
также определить перспективные направления 
дальнейшего изучения левосимендана. Данные 
проводимых исследований не меняют представ-
лений о месте этого лечебного средства в лече-
нии ОСН: в настоящее время инфузию левоси-
мендана рассматривают как дополнительное 
вмешательство у больных с низким сердечным 
выбросом в связи со значительным нарушением 
сократимости миокарда, без признаков гипово-
лемии, выраженной артериальной гипотонии и 
не отвечающих на стандартную терапию (вну-
тривенное введение мочегонных и вазодилатато-
ров в оптимальных дозах). С появлением левоси-
мендана в распоряжении врачей, по сравнению 
с добутамином, появился другой эффективный 
кардиотонический препарат. С  учетом накоплен-
ных фактов, добутамин имеет преимущества при 
наличии артериальной гипотонии и ряда других 
противопоказаний к левосимендану (тяжелое 
нарушение функции печени и почек, гиперчув-
ствительность), тогда как в остальных случаях 
более выраженное действие следует ожидать от 
левосимендана. В случаях, когда клинической 
стабилизации при декомпенсированной СН до-
биться не удается, несмотря на присоединение к 
лечению более доступного по цене добутамина, 
следует назначать левосимендан. 

Левосимендан используют в виде продолжи-

тельной внутривенной инфузии в течение 6–24 ч, 
но гемодинамические эффекты сохраняются бо-
лее 48 ч после окончания инфузии. Тахикардия и 
артериальная гипотензия описаны при инфузии 
высоких доз левосимендана, что не позволяет 
применять его при САД ниже 85 мм рт. ст. Важ-
ной чертой левосимендана является возможность 
реализации его положительных гемодинамиче-
ских эффектов (повышение ударного выброса, 
снижение давления наполнения ЛЖ, ОПСС и 
сопротивления в легочных сосудах при незначи-
тельном снижении АД) на фоне сопутствующего 
использования блокаторов β-адренорецепторов.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды ингибируют миокарди-

альную Na

+

/K

+

-АТФазу, таким образом повышая 

обмен Ca

++

/Na

+

, что проявляется положительным 

инотропным эффектом. При ОСН сердечные гли-
козиды незначительно повышают сердечный вы-
брос и снижают давление наполнения. У пациен-
тов с тяжелой ХСН с эпизодами острой декомпен-
сации применение сердечных гликозидов является 
эффективным способом их предотвращения. В то 
же время доказано, что у пациентов, получающих 

сердечные гликозиды после ИМ, повышенную ак-
тивность КФК в крови отмечают более длительное 
время, а при наличии острого ИМ и ОСН исполь-
зование производных наперстянки может способ-
ствовать возникновению угрожающих для жизни 
аритмий. Таким образом, инотропное поддержа-
ние с использованием сердечных гликозидов при 
ОСН не рекомендуется, особенно при наличии 
острого коронарного синдрома. 

В табл. 1.18 приведена характеристика ино-

тропных препаратов, применяющихся при ОСН.

Таблица 1. 18 

Препараты с положительным инотропным 

действием 

Препарат

Доза при бо-

люсном введе-

нии 

Доза при инфузи-

онном введении 

Добутамин Нет  2–20 

мкг/кг/мин 

(β+)

Допамин Нет  Менее 

чем 

3 мкг/кг/мин: по-

чечный эффект (δ+)

3–5 мкг/кг/мин: 

инотропное дей-

ствие (β+) 

Более 5 мкг/кг/мин: 

(β+), вазопрессор-

ное действие (α+)

Левосимен-
дан 

12–24 мкг/кг 

на протяжении 

10 мин*

0,1 мкг/кг/мин, мо-

жет быть повышена 

до 0,2 или снижена 
до 0,05 мкг/кг/мин 

Норэпи-
нефрин 

Нет 0,2–1,0 

мкг/кг/мин 

Эпинефрин 

1 мг можно 

вводить внутри-

венно при реа-

нимационных 
мероприятиях 

0,05–0,5 мкг/кг/мин 

*Рекомендованное дозирование. При наличии арте-
риальной гипотензии терапию следует начинать с ин-
фузии, минуя болюсное введение.

Ингибиторы АПФ при ОСН

На сегодня исследований эффективности ин-

гибиторов АПФ у больных ОСН не проводили, 
за исключением СН после ИМ, где изучали от-
даленный эффект.

Вероятно, ингибиторы АПФ не показаны на 

раннем этапе стабилизации состояния пациентов 
с ОСН. Однако поскольку указанные пациенты 
принадлежат к группе высокого риска, ингиби-
торы АПФ играют большое значение в лечении 
ОСН и острого ИМ. Поэтому сегодня обсуждает-
ся вопрос — когда следует начинать терапию ин-
гибиторами АПФ и кому они наиболее показаны.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гемодинамические эффекты ингибиторов 

АПФ обусловлены снижением образования ангио-
тензина II и повышением содержания брадикини-
на, что приводит к снижению ОПСС и усилению 
натрийуреза. Кратковременная терапия ассоции-
руется со снижением содержания в плазме крови 
ангиотензина II и альдостерона с одновременным 
повышением ангиотензина I и активности ренина.

С целью предотвращения артериальной гипо-

тензии следует избегать внутривенного введения 
ингибиторов АПФ. Начальная доза должна быть 
невысокой и прогрессивно титроваться после 
стабилизации при условии мониторинга АД и 
функции почек. 

Ингибиторы АПФ необходимо с осторож-

ностью применять у пациентов с минимальным 
сердечным выбросом, поскольку они могут зна-
чительно снизить скорость клубочковой филь-
трации. Риск непереносимости ингибиторов 
АПФ повышается при одновременном примене-
нии НПВП и при наличии двустороннего стено-
за почечных артерий. 

Блокаторы β-адренорецепторов

В настоящее время нет данных о проведе-

нии исследований эффективности блокаторов 

β-адренорецепторов при ОСН, направленных 
на изучение улучшения клинического состоя-
ния пациентов. Наоборот, считалось, что ОСН 
является противопоказанием для терапии пре-
паратами данной группы. Пациентов с ОСН 
при наличии влажных хрипов в нижних отде-
лах легких или артериальной гипотензии ис-
ключали из испытаний на ранней стадии после 
развития острого ИМ. Применение блокаторов 

β-адренорецепторов у пациентов без выражен-
ной СН или артериальной гипотензии ограничи-
вало размер повреждения миокарда, устраняло 
сложные нарушения ритма сердца и уменьша-
ло выраженность боли. Внутривенное введение 
блокаторов β-адренорецепторов может быть це-
лесообразным у больных с ангинозной болью, 
которая не устраняется наркотическими сред-
ствами, с повторными приступами ишемии мио-
карда, АГ, тахикардией или аритмией. 

У  пациентов с острым ИМ, состояние которых 

на фоне ОСН быстро стабилизируется, блокато-
ры  β-адренорецепторов следует назначать как 
можно раньше. У пациентов с признаками ОСН 
на фоне ХСН блокаторы β-адренорецепторов 
необходимо назначать сразу после стабилизации 
состояния (обычно в течение 3–4 дней). 

Первая доза метопролола, карведилола, бизо-

пролола и небиволола для перорального приема 
должна быть небольшой с последующим посте-

пенным повышением до целевого уровня. Ти-
трование дозы необходимо проводить в зависи-
мости от индивидуальной реакции организма на 
лечение. Блокаторы β-адренорецепторов могут 
чрезмерно снижать АД и ЧСС. Пациенты, при-
нимавшие блокаторы β-адренорецепторов перед 
госпитализацией в связи с декомпенсацией СН, 
должны продолжать их прием; исключением 
является необходимость проведения больному 
инотропной терапии (в случае применения лево-
симендана возможно его сочетание с блокатора-
ми β-адренорецепторов).

Терапия антикоагулянтами

Антикоагулянты широко применяют в лече-

нии острого коронарного синдрома независимо 
от наличия СН. Это также касается и фибрилля-
ции предсердий. Доказательств эффективности 
назначения нефракционированного гепарина 
(НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) 
в комплексе стартовой терапии ОСН очень мало. 
В большом плацебо-контролируемом исследова-
нии с применением подкожной инъекций 40 мг 
эноксапарина у пациентов, госпитализирован-
ных по неотложным показаниям, включая боль-
шое количество больных СН, выявлено сниже-
ние частоты венозных тромбозов при отсутствии 
влияния на клиническую симптоматику. Следует 
отметить, что возникновение признаков острой 
декомпенсации на фоне ХСН требует тщатель-
ного мониторинга свертывающей системы кро-
ви, в связи с часто имеющейся у таких больных 
дисфункции печени. НМГ противопоказаны в 
случае значительного нарушения функции по-
чек (клиренс креатинина <30 мл/мин) и тромбо-
цитопении (<100 000/мм

3

 или снижении в 2 раза 

и более во время лечения гепарином).  

Вазопрессорная терапия при кардиогенном шоке

В комбинации с инотропными средствами и 

инфузией жидкости на фоне отсутствия опти-
мальной перфузии при улучшенном сердечном 
выбросе необходимо назначать терапию вазопрес-
сорами. Вазопрессоры также могут использовать 
при реанимационных мероприятиях, а также для 
поддержания адекватной перфузии при угрожаю-
щей для жизни артериальной гипотензии.

Эпинефрин 

Эпинефрин 

— катехоламин с высоким аф-

финитетом (прочность связи) относительно β

1

-, 

β

2

- и α-адренергических рецепторов. Эпинефрин 

используют для инфузионного введения в дозах 
0,05–0,5 мкг/кг/мин в случае, когда добутамин не 
вызывает клинического эффекта и АД остается 
низким. При этом рекомендуется прямое монито-