содержание .. 314 315 316 317 ..
Руководство по кардиологии - часть 316
СЕКЦИЯ 14
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1268 ____________________________
ритида может снижать частоту повторных госпи-
тализаций по поводу ОСН. Так, в исследовании
VMAC частота повторных госпитализаций по
поводу ОСН на протяжении 30 дней в группах
незиритида и плацебо составила 7 и 13% соответ-
ственно. Во втором исследовании были получе-
ны подобные данные, частота повторных госпи-
тализаций по поводу СН в группах незиритида
и добутамина составила 4 и 13% соответственно
(р=0,081). В исследовании PROACTION (Pro-
spective Randomized Outcomes Study of Acutely
Decompensated Congestive Heart Failure Treated
Initially in Outpatients with Natrecor) применение
незиритида по сравнению со стандартной тера-
пией снижало частоту повторных госпитализа-
ций на протяжении 30 дней на 57% (р=0,058).
Хотя во всех указанных исследованиях положи-
тельный эффект незиритида не достигал уровня
статистической значимости, полученные данные
свидетельствуют о целесообразности проведения
дальнейших исследований этого препарата.
Учитывая это, можно сделать вывод, что не-
зиритид эффективен относительно улучшения
гемодинамических параметров, но его приме-
нение не способствует улучшению клинических
результатов. На сегодня препарат может быть ре-
комендован только для кратковременного при-
менения. В общем, окончательная оценка будет
зависеть от результатов недавно начатого иссле-
дования. Кроме того, препарат пока не зареги-
стрирован в Украине.
Поскольку внутривенное введение вазодила-
таторов приводит к быстрому улучшению гемоди-
намики и уменьшению выраженности симптомов,
эти препараты следует применять на ранних этапах
лечения ОСН. Такая терапия показана при недо-
статочной эффективности внутривенного введения
диуретиков или при наличии умеренных или выра-
женных проявлений застоя, но лишь в тех случаях,
когда уровень САД превышает 90 мм рт. ст.
Инотропные средства
Создание новых негликозидных инотропных
препаратов, таких как дериваты катехоламинов
(допамин, добутамин), агонисты β-адрено
рецеп-
торов (преналтерол, ксамотерол), несколько по-
колений ингибиторов ФДЭ (амринон, мильринон,
эноксимон, веснаринон), сенситизаторы кальция
(пимобендан, левосимендан), позволило достичь
более значительного повышения сократимости
миокарда, чем при использовании гликозидов, не
вызывая побочных реакций, присущих последним.
Тем не менее, результаты многочисленных иссле-
дований показали, что использование мощных по-
ложительных инотропных препаратов в лечении
СН возможно лишь в виде коротких курсов, когда
резкое повышение сердечного выброса позволяет
добиться повышения диуреза и выведения пациен-
та из состояния тяжелой декомпенсации. Однако
чем сильнее инотропный эффект этих препаратов,
тем больше они повышают смертность больных
с СН при длительном лечении. Отрицательное
влияние длительного применения негликозид-
ных инотропных стимуляторов на прогноз боль-
ных с СН был доказан во многих многоцентровых
двойных слепых рандомизированных плацебо-
контролируемых исследованиях.
В связи с вышесказанным были сформулиро-
ваны представления об идеальном инотропном
средстве, согласно которому оно должно:
• повышать сократимость миокарда;
• повышать сердечный выброс;
•
оптимизировать периферическое крово-
обращение;
• уменьшать застой в легких;
• не вызывать аритмогенного эффекта;
• не вызывать тахикардию;
• устранять или снижать клинические прояв-
ления СН;
• предотвращать развитие СН;
• повышать выживаемость и качество жизни.
Таблица 1.15
Средние геодинамические изменения по сравнению с исходными данными
Эффект через 3 ч
Плацебо
(n=62)
Нитроглицерин
(n=62)
Незиритид
(n=62)
Давление заклинивания в легочных капиллярах,
мм рт. ст.
–2,0
–3,8
–5,8*
Давление в правом предсердии, мм рт. ст.
0
–2,6
–3,1*
Сердечный индекс, л/мин/м
2
0
0,2
0,1
Среднее давление в ЛА, мм рт. ст.
–1,1
–2,5
–5,4*
Системное сосудистое сопротивление, дин•с
-1
•см
-5
)
–44
–105
–144
САД, мм рт. ст.
–2,5
–5,7*
–5,6*
*р<0,05 по сравнению с группой плацебо.