Руководство по кардиологии - часть 315

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1264  ____________________________

можно безопасно начинать перед госпитализа-
цией пациента, а дозу препарата необходимо ти-
тровать до достижения диуретического эффекта 
и уменьшения выраженности симптомов застоя.

 

В табл. 1.10 приведена фармакокинетика диуре-
тиков при внутривенном введении.

Тиазидные диуретики, спиронолактон и эпле-

ренон (у больных с ИМ и после него) могут 
использовать в комбинации с петлевыми ди-
уретиками. Комбинация диуретиков в низких до-
зах более эффективна и реже вызывает побочные 
эффекты по сравнению с применением одного 
диуретика в высоких дозах. Использование пет-

левых диуретиков одновременно с добутамином, 
допамином или органическими нитратами также 
способствует повышению эффективности фар-
макотерапии. При уменьшении выраженности 
симптомов задержки жидкости в организме необ-
ходимо снижение дозы.

Контроль уровня ионов K

+

 и Na

+

 в сыворотке 

крови, а также оценку функции почек необхо-
димо проводить регулярно с короткими интер-
валами (через каждые 1–2 дня) в зависимости от 
реакции на лечение. В табл. 1.11 приведены ре-
комендуемые дозы диуретиков, наиболее часто 
применяемых при СН.

Таблица 1.10

Фармакокинетика диуретиков при внутривенном введении

Препарат

Доза, мг

Время начала 

действия, мин

Время достижения 

максимального эф-

фекта, мин

Продолжитель-

ность дей ствия, ч

Петлевые диуретики

Этакриновая кислота

50–100

5 

15–30

2

Фуросемид

20–120

5

30 2

Торасемид

20–100 5

15–30

4–6 

Буметанид

0,5–1,0 5

30–45

2

Тиазидные диуретики

Хлоротиазид

250–500

15

30 2

Таблица 1.11

Дозирование и способ введения диуретиков

Степень задерж-

ки жидкости 

в организме

Препарат Доза, 

мг

Комментарии 

Умеренно 
 выраженная

Фуросемид 

Буметанид 

Торасемид 

20–40 

0,5–1,0 

10–20 

Внутрь или внутривенно в зависимости от 

клинической симптоматики 

Титрование дозы в зависимости от клини-

ческой реакции 

Регулярный контроль уровня K

+

, Na

+

 и 

креатинина в сыворотке крови и АД

Тяжелая Фуросемид 

Фуросемид (инфузия) 

Буметанид 
Торасемид 

40–100 
5–40/ч 

1–4 

20–100 

Внутривенно 

Предпочтительнее, чем болюсное введение 

в высокой дозе 

Внутрь или внутривенно 

Внутрь 

Рефрактерная 
к петлевым 
 диуретикам 

Добавить гидрохлоро-

тиазид 

или

Спиронолактон

или

Эплеренон 

25–50 2 раза в 

сутки 

25–50 1 раз в 

сутки

50 1 раз в сутки

Комбинация с петлевыми диуретиками пред-

почтительнее, чем монотерапия петлевыми 

диуретиками в высоких дозах 

Спиронолактон является средством выбора 

при отсутствии у пациента почечной недоста-

точности и гиперкалиемии

у больных с ИМ и после него

В случае алкалоза 

Ацетазоламид 

500 мг

Внутривенно

Рефрактерная 
к петлевым 
и тиазидным 
 диуретикам 

Добавить допамин для 

дилатации почечных со-

судов или добутамин как 

инотропное средство

 

При почечной недостаточности рекомен-

дуется проведение ультрафильтрации или 

гемодиализа 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Резистентность к диуретикам определяется 

как клиническое состояние, при котором реак-
ция организма на диуретики снижена или утра-
чена до того, как достигнута терапевтическая 
цель — устранение отека. Такая толерантность 
ассоциируется с плохим прогнозом. Чаще от-
мечают у пациентов с тяжелой ХСН при про-
должительной диуретической терапии, хотя так-
же отмечается и при острой гиповолемии после 
внутривенного введения петлевых диуретиков. 
Резистентность к диуретикам может быть вызва-
на влиянием ряда факторов (табл. 1.12).

Таблица 1.12 

Причины развития рефрактерности 

к диуретикам

Уменьшение внутрисосудистого объема (гиповолемия)
Нейрогормональная активация
Обратная реабсорбция ионов Na

+

 после уменьшения 

объема циркулирующей крови
Гипертрофия дистальных отделов нефрона 
Снижение канальцевой секреции (почечная 
 недостаточность, применение НПВП) 
Снижение перфузии почек (низкий сердечный  выброс) 
Нарушение всасывания пероральных форм  диуретиков 
Несоблюдение схемы лечения или диеты (потребле-
ние большого количества натрия) 

Терапевтические подходы к преодолению рези-

стентности к диуретикам представлены в табл 1.13. 
В клинической практике может быть целесообраз-
ным применение разных стратегий с учетом инди-
видуального подхода к каждому пациенту.

Таблица 1.13

Преодоление рефрактерности к диуретикам

Ограничение потребления натрия и воды, контроль 
электролитного баланса крови

 

Восполнение дефицита жидкости при гиповолемии

 

Повышение дозы и/или частоты применения 
 диуретиков

 

Использование внутривенной инфузии (более эф-
фективна, чем болюсное введение или прием внутрь)

 

Комбинированная диуретическая терапия:

 

• фуросемид + гидрохлоротиазид 
• фуросемид + спиронолактон или эплеренон 
Комбинация диуретика с допамином или добутамином
Снижение дозы ингибитора АПФ или применение 
ингибиторов АПФ в очень низких дозах
Если вышеприведенные способы неэффективны, 
следует решить вопрос о проведении ультрафильтра-
ции или гемодиализа

Хотя диуретики можно безопасно применять у 

большинства пациентов, в ряде случаев возмож-
но развитие побочных эффектов, которые иног-
да могут представлять угрозу для жизни. К ним 
относятся: активация нейрогормональных си-
стем (ангиотензин-альдостероновой, симпати-

ческой); гипокалиемия, гипомагниемия и гипо-
хлоремический алкалоз, который может привес ти 
к развитию опасной аритмии; нефротоксическое 
действие и прогрессирование почечной недоста-
точности. Чрезмерно повышенный ди урез может 
привести к значительному снижению венозного 
давления, ДЗЛА и диастолического наполнения, 
что вызывает уменьшение ударного объема и сер-
дечного выброса, особенно у пациентов с тяжелой 
СН и преимущественно диастолической недоста-
точностью или ишемической дисфункцией ПЖ.

Вазодилататоры в лечении ОСН

Вазодилататоры показаны больным с ОСН 

как терапия первой линии. Внутривенное вве-
дение вазодилататоров дает возможность быстро 
вывес ти больного из состояния декомпенсации 
за счет улучшения гемодинамики. Применение 
вазодилататоров статистически значимо умень-
шает давление наполнения желудочков сердца — 
давление заклинивания в легочных капиллярах, 
то есть преднагрузку, на протяжении 24–48 ч и 
уменьшает потребность миокарда в кислороде. 
Такая терапия позволяет снизить ОПСС (или 
постнагрузку) и объем нагрузки ЛЖ, увеличить 
УОК и МОК. Вазодилататоры также рекоменду-
ют большинству пациентов с ОСН в том случае, 
если гипоперфузия сочетается с нормальным АД, 
явлениями застоя в легких и сниженным диуре-
зом. В этих случаях применение вазодилатато-
ров увеличивает периферическую циркуляцию и 
уменьшает преднагрузку (табл. 1.14).

Органические нитраты. Нитраты уменьшают 

застой в легких без неблагоприятного влияния 
на ударный объем сердца и потребность миокар-
да в кислороде, что особенно важно при остром 
коронарном синдроме. В низких дозах они вы-
зывают дилатацию только венозных сосудов, при 
увеличении дозы — также и артерий, в том числе 
коронарных. При назначении в адекватных дозах 
нитраты позволяют сохранить баланс между ди-
латацией артериального и венозного русла, что 
ведет к уменьшению преднагрузки и постнагруз-
ки на сердце без ухудшения тканевой перфузии. 
Титрование дозы нитрата до максимальной ге-
модинамически переносимой дозы в сочетании 
с применением фуросемида в низкой дозе более 
эффективно, чем монотерапия диуретиком в вы-
сокой дозе. 

По результатам одного рандомизированного 

исследования применения фуросемида и болюс-
ного парентерального введения изосорбида ди-
нитрата было показано, что внутривенное введе-
ние нитратов в высоких дозах было эффективнее 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1266  ____________________________

терапии фуросемидом относительно устранения 
тяжелого отека легких. 

При применении в субоптимальних дозах 

вазодилататоры могут оказывать ограниченный 
эффект в отношении предотвращения рециди-
вов ОСН. Однако введение нитратов в высоких 
дозах также может привести к снижению их эф-
фективности. Главным недостатком нитратов 
является быстрое развитие толерантности к ним, 
особенно при внутривенном введении в высоких 
дозах, которое ограничивает их эффективность 
только 16–24 ч, когда дальнейшее введение тре-
бует применения более высоких доз. Вместе с тем 
неадекватная вазодилатация может вызвать рез-
кое снижение АД, приводящее к нестабильности 
гемодинамики.

Нитроглицерин выпускается в формах для 

прие ма внутрь/сублингвально и для ингаляци-
онного введения (спрей нитроглицерина в дозе 
400 мкг (2 нажатия) каждые 5–10 мин под конт-
ролем АД). Внутривенное введение нитратов (ни-
троглицерин со скоростью 20 мкг/мин с посте-
пенным повышением дозы до 200 мкг/мин или 
изосорбида динит рата со скоростью 1–10 мг/ч) 
следует применять чрезвычайно осторожно, при 
постоянном контроле уровня АД, титруя дозу 
препарата для предотвращения артериальной 
гипотензии. Особой осторожнос ти необходимо 
придерживаться при применении нитратов у па-
циентов с аортальным стенозом, их назначают 
только по строгим показаниям.

Дозу нитратов следует снизить, если уровень 

САД снижается ниже 90–100 мм рт. ст. и полно-
стью отменить при дальнейшем снижении АД.

Нитропруссид натрия. Применять нитропрус-

сид натрия рекомендуют у пациентов с тяжелой 
СН, а также у больных с преобладающим по-
вышением постнагрузки, прежде всего при АГ 
с СН или при митральной регургитации. Дозу 
нитропруссида натрия необходимо титровать с 
осторожностью при обязательном условии мо-
ниторинга АД и постоянном наблюдении за со-
стоянием пациента. Продолжительное введение 
препарата может сопровождаться проявлениями 
токсического действия его метаболитов — тио-
цианида и цианида, поэтому с особенной осто-
рожностью его следует применять у пациентов с 
тяжелой печеночной или почечной недостаточ-
ностью. Дозу нитропруссида натрия необходимо 
снижать постепенно для предотвращения разви-
тия синдрома отмены. При ОСН, об условленной 
острым коронарным синд 

ромом, предпочти-

тельнее применять нитраты, чем нитропруссид 
натрия, поскольку последний может вызвать 
развитие синдрома коронарного обкрадывания.

Незиритид —  представитель нового класса 

вазодилататоров, препарат рекомбинантного 
МНУП человека, который относительно недав-
но включен в арсенал средств, применяемых при 
ОСН (рис. 1.4). МНУП вырабатывается в желу-
дочках сердца в ответ на повышение напряжения 
его стенок при перегрузке объемом, обусловлен-
ным ОСН. 

Таблица 1.14

Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозирование

Вазодилата-

тор 

Показания Дозирование 

Побочные 

эффекты 

Комментарий 

Нитроглице-
рин 

ОСН при нормаль-

ном АД 

Начальная ско-

рость инфузии — 

20 мкг/мин с посте-

пенным повышением 

до 200 мкг/мин 

Артериальная гипо-

тензия, головная боль 

Безопасен, при по-

стоянном примене-

нии развивается толе-

рантность 

Изосорбида 
динитрат 

ОСН при нормаль-

ном АД

Начальная скорость 

инфузии — 1 мг/ч 

c постепенным повы-

шением до 10 мг/ч 

Гипотензия, головная 

боль 

Безопасен, при по-

стоянном примене-

нии развивается толе-

рантность 

Нитропруссид 
натрия

Гипертензивный 

криз, кардиогенный 

шок (в сочетании 

с инотропными сред-

ствами)

0,3–5 мкг/кг/мин 

Артериальная гипо-

тензия, токсическое 

действие, обуслов-

ленное изоцианатом

Чувствителен к воз-

действию света

Незиритид

Острая декомпенси-

рованная СН

Внутривенно болюс-

но в дозе 2 мкг/ кг + 

внутривенно ка-

пельно со скоростью 

0,015–0,03 мкг/кг/мин 

Артериальная гипо-

тензия

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Рис. 1.4. 

Молекула незиритида

При внутривенном введении незиритид рас-

ширяет венозные, артериальные, в том числе ко-
ронарные сосуды, что приводит к снижению пред- 
и постнагрузки и повышению сердечного выброса 
без прямого инотропного эффекта. Этим умень-
шается выраженность симптомов ОСН, прежде 
всего одышки, и улучшается клиническое состоя-
ние. Поскольку в рекомендуемых дозах незиритид 
оказывает предсказуемое и продолжительное дей-
ствие, его применение обычно не требует подбора 
скорости инфузии и инвазивного контроля гемо-
динамики. Соответственно при терапии незири-
тидом не требуется столь тщательный контроль, 
как при использовании других вазодилататоров 
(нитроглицерина или нитропруссида натрия), и 
пребывание больного в БРИТ.

В клинических исследованиях при участии 

более чем 1000 больных с ОСН его внутривенное 
введение значительно снижало системное сосу-
дистое сопротивление, давление в правом пред-
сердии, а также ДЗЛК, увеличивало сердечный 
выброс, натрийурез и диурез, что способствова-
ло быстрому улучшению клинического состоя-
ния больных.

 

Незиритид у этих больных снижал 

повышенный уровень нейрогормонов в крови. 

Препарат не влияет на ЧСС, не повышает по-

требления кислорода миокардом, в отличие от 
добутамина не обладает проаритмическим дей-
ствием, а в отличие от нитроглицерина не вызы-
вает развития тахифилаксии. Основным его эф-
фектом является дозозависимое снижение АД. 

Следует отметить, что наряду с преимущества-

ми препарат имеет ряд недостатков. Так, по дан-
ным исследования, опубликованного в 2000 г., 
незиритид увеличивает 30-дневную смертность, 
которая при его применении составила 7,1%, 
по сравнению с 4,8% в группе плацебо (р=0,62). 
В эти же сроки в группе, получавшей незиритид, 
отмечали большую частоту случаев существен-
ного ухудшения функции почек (р=0,04). 

В 

более масштабном исследовании VMAC 

(Vasodilatation in the Management of Acute Con-

gestive Heart Failure) принимали участие 498 па-
циентов с одышкой в состоянии покоя. Терапию 
незиритидом сравнивали с внутривенным введе-
нием нитроглицерина или плацебо. Результаты 
исследования представлены в табл. 1.15. 

Исследование не продемонстрировало пре-

имуществ незиритида перед нитроглицерином 
относительно влияния на частоту летальных ис-
ходов или повторных госпитализаций на протя-
жении 30 дней. Продолжительность пребывания 
в стацио наре была большей в группе пациентов, 
получавших незиритид, по сравнению с группой, 
получавшей  нитроглицерин  (10 и 8,1 дня  соответ-
ственно, р=0,008). Повышение уровня креатинина 
в плазме крови более чем на 44,2 ммоль/л было от-
мечено у 27% пациентов группы, получавшей не-
зиритид, и у 21% пациентов контрольной группы 
(р=0,11). Смертность на протяжении 30 дней при 
применении незиритида составила 8,6%, а в груп-
пе контроля — 5,5% (относительный риск 1,56 при 
95% доверительном интервале 0,75–3,24; р=0,2). 

В исследовании VMAC (Vasodilatation in the 

Management of Acute Congestive Heart Failure study) 
показано, что внутривенное введение незирити-
да по сравнению с нитроглицерином приводило 
к статистически более выраженному снижению 
ДЗЛК на протяжении первых 15 мин, которое 
сохранялось в течение 24 ч (рис. 1.5). Через 48 ч 
в группе незиритида ДЗЛК также было ниже, чем 
в группе нитроглицерина. Степень уменьшения 
выраженности симптомов через 3 и 24 ч в обеих 
группах была одинаковой. В целом, применение 
незиритида по сравнению с 

нитроглицерином 

реже сопровождалось развитием побочных эф-
фектов, хотя частота возникновения артериальной 
гипотензии в обеих группах была одинаковой.

Рис. 1.5. 

ДЗЛК. Результаты исследования VMAC

Кроме того, результаты клинических иссле-

дований указывают на то, что применение нези-