Руководство по кардиологии - часть 314

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1260  ____________________________

ца, выявления возможной патологии перикарда, 
механических осложнений острого ИМ и места 
повреждения. Сердечный выброс определяется 
с использованием соответствующих параметров 
допплеровского исследования на аорте и ЛА. 
Кроме того, при этом виде исследования можно 
определить давление в системе ЛА (по степени 
трикуспидальной регургитации) и с его помо-
щью проводить мониторинг преднагрузки ЛЖ.

Часто у пациентов с тяжелым острым легоч-

ным застоем (отеком легких) или декомпенсиро-
ванной СН определяют нормальную ФВ ЛЖ, так 
как у них преимущественно нарушена диастоли-
ческая функция. Рабочей группой Европейского 
общества кардиологов разработаны три критерия 
диагностики диастолической СН: 

1 — признаки и симптомы СН; 
2 — наличие нормальной левожелудочковой 

систолической функции; 

3 — подтверждение аномального расслабления, 

наполнения или диастолической жесткости ЛЖ.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование инвазивных гемодинамических 

параметров 

— катетеризация правых отделов 

сердца и катетеры Swan-Ganz используются не 
очень часто вследствие инвазивности процеду-
ры и необеспеченности терапевтических клиник 
необходимым оборудованием. Это базируется 
на результатах исследования Evaluation Study 
of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery 
Catheterization Eff ectiveness Study (ESCAPE), ко-
торое демонстрирует отсутствие краткосрочной 
или длительной пользы катетеризации правых 
отделов сердца у пациентов с тяжелой деком-
пенсированной СН. Соответственно на сего-
дня эффективность применения этой методики 
окончательно не определена. С другой стороны, 
ДЗЛА рассматривается как очень важный гемо-
динамический параметр у пациентов с ОСН. Тем 
более в исследовании ESCAPE ДЗЛА был силь-
ным независимым предиктором летального ис-
хода и регоспитализации

.

При наличии патологии коронарных артерий, 

например нестабильной стенокардии или ИМ, 
важным является проведения ангиографии и опре-
деление необходимости реваскуляризационных 
процедур, значительно улучшающих прогноз. 

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСН

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН

Главная цель лечения — уменьшение выра-

женности клинических симптомов и стабилиза-

ция гемодинамики (табл. 1.8). Улучшение только  
гемодинамических параметров может привести к 
неправильным выводам, поэтому одновременно 
необходимо устранять одышку и/или слабость. 
Указанные положительные эффекты, которых 
можно достичь за короткое время, должны также 
сопровождаться благоприятными эффектами от-
носительно отдаленных результатов. Этого мож-
но достичь путем предотвращения или ограниче-
ния повреждения миокарда.

 

Таблица 1.8

Цель лечения пациентов с ОСН

Клинические симптомы
↓ жалобы (одышка и/или слабость) 

↓ симптоматика

↓ масса тела 

↑ диурез

↑ оксигенация крови 
Лабораторные показатели
Нормализация электролитов сыворотки крови 

↓ азота мочевины и/или креатинина

↓ билирубина

↓ МНУП в плазме крови
нормализация глюкозы крови 
Гемодинамические показатели
↓ ДЗЛК <18 мм рт. ст. 

↑ сердечного выброса и/или ударного объема
Клинические результаты
↓ продолжительность пребывания в отделении 
 интенсивной  терапии 

↓ продолжительность госпитализации

↑ время до повторной госпитализации 

↓ летальность
Переносимость
Высокая комплаентность
Низкая частота побочных эффектов

Очень важным является также устранение 

других клинических симптомов, имеющихся у 
пациента: снижение массы тела, усиление диуре-
за — при застойных явлениях и олигурии на фоне 
ОСН. Повышение оксигенации крови, улучше-
ние функции печени и почек, нормализация 
электролитного состава сыворотки крови также 
важны при лечении ОСН. Концентрация МНУП 
в плазме крови может отражать гемодинамичес-
кое улучшение, поэтому следует стремиться к 
снижению данного показателя.

Относительно клинических исходов важны-

ми являются показатели продолжительности 
внутри венной инфузии вазоактивных компонен-
тов, продолжительность пребывания в стациона-
ре, время до повторной госпитализации.

 

Главная 

цель лечения — снижение как внутригоспиталь-
ной, так и отдаленной смерт ности. 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Больные с ОСН нуждаются в неотложной 

медпомощи, наилучшие результаты при лече-
нии таких пациентов достигаются с помощью 
привлечения специально обученного персона-
ла в специализированных отделениях — БРИТ 
кардиологического профиля, где должен быть 
обеспечен доступ к максимальному количеству 
диагностических обследований — эхоКГ, коро-
нарная ангиография, при необходимости инва-
зивное мониторирование гемодинамики.

Очень важным фактором является то, на-

сколько быстро пациент получает догоспиталь-
ную помощь, когда поступает в специализи-
рованное отделение и как быстро начинается 
внутривенная терапия. Имеющиеся данные 
свидетельствуют о том, что раннее внутривен-
ное введение вазоактивных препаратов снижает 
продолжительность пребывания в стационаре. 
Анализ данных 1414 

больных, включенных в 

исследование ADHERE, показал, что этот по-
казатель был на 3,1 сут меньше при внутривен-
ном введении вазодилататоров, незиритида или 
инотропных препаратов в БРИТ, чем при начале 
такой терапии в профильном отделении (6,3±6,5 
и 9,4±10,9 сут соответственно, р<0,05).

Мониторинг состояния пациента с ОСН сле-

дует начинать как можно раньше после поступ-
ления пациента в стационар, одновременно с 
необходимыми диагностическими и лечебными 
мероприятиями. Тип и степень мониторинга 
определяется индивидуально в каждом конкрет-
ном случае и зависит от степени декомпенсации 
и ответа на начальную терапию.

У всех пациентов, которые находятся в крити-

ческом состоянии, необходимо проводить мони-
торинг АД, ЧСС, температуры тела, частоты ды-
хания, параметров ЭКГ. Ряд лабораторных иссле-
дований время от времени необходимо повторять, 
например определение электролитов, креатини-
на, глюкозы, маркеров воспаления и других мета-
болических нарушений. Обязательно необходимо 
контролировать уровень калия. Использование 
современного автоматического оборудования по-
зволяет проводить это быстро и четко. Если со-
стояние больного ухудшается, необходимо уве-
личить частоту обследований. Мониторинг ЭКГ 
(ЧСС, аритмии и сегмент 

ST) необходим в фазе 

декомпенсации, особенно если ишемия и арит-
мия являются следствием острого события.

Поддержка нормального АД необходима в на-

чале лечения, и в дальнейшем определение этого 
параметра следует проводить регулярно (напри-
мер каждые 5 мин) до тех пор, пока терапия ва-
зодилататорами, диуретиками или инотропными 

средствами не стабилизирует данный показатель. 
Надежность неинвазивного автоматического 
определения АД с помощью плетизмографии 
высокая при отсутствии выраженной вазокон-
стрикции и высокой ЧСС.

Пульсоксиметр — простое неинвазивное 

устройство, которое определяет сатурацию 
гемоглобина в артериальной крови (SaО

2

). 

Пульсокси 

метрию необходимо проводить не-

прерывно любому пациенту, который находится 
в нестабильном состоянии, или при респиратор-
ной поддержке с концентрацией кислорода во 
вдыхае мом воздухе (FiО

2

) больше, чем в окру-

жающей среде. Также необходимо проводить 
измерение данного показателя через определен-
ные промежутки времени (каждый час) любому 
пациенту, который получает оксигенотерапию в 
связи с острой декомпенсацией. Сердечный вы-
брос и параметры преднагрузки мониторируются 
неинвазивным способом с применением доппле-
ровских методик. Не существует доказательства 
преимуществ какой-нибудь из этих методик при 
мониторировании пациента, а также сведений об 
ограничении их использования.

Часть пациентов для мониторирования необ-

ходимых жизненно важных параметров или конт-
роля адекватности терапии нуждается в инвазив-
ных вмешательствах: артериальный катетер, цен-
тральный венозный катетер, катетеризация ЛА.

Показанием к введению артериального ка-

тетера является необходимость непрерывного 
анализа АД вследствие гемодинамической не-
стабильности или повторного лабораторного ис-
следования артериальной крови. 

Центральный венозный катетер позволяет 

получить доступ к венозной крови и таким об-
разом его установление полезно при объемной 
инфузионной терапии, введении различных ле-
карственных средств, мониторинге ЦВД и опре-
делении венозной сатурации кислорода (SvО

2

) в 

верхней полой вене или правом предсердии, что 
дает важные сведения о транспорте кислорода.

Как было указано ранее, необходимо с осторож-

ностью относиться к интерпретации результатов 
определения давления в правом предсердии, так 
как этот показатель у пациентов с ОСН очень сла-
бо коррелирует с давлением в левом предсердии и 
давлением наполнения ЛЖ. Измерение ЦВД будет 
неинформативным при трикуспидальной регурги-
тации и вентиляции легких в режиме положитель-
ного давления в конце выдоха (ПДКВ).

Катетер в ЛА (КЛА) является флотирующим 

баллонным катетером, с помощью которого 
можно измерить давление в верхней полой вене, 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1262  ____________________________

правом предсердии, ПЖ, ЛА, а также определить 
сердечный выброс. Современные катетеры по-
зволяют определять сердечный выброс в полуне-
прерывный способ, оценивать насыщение кис-
лородом смешанной венозной крови, конечное 
диастолическое давление и ФВ ПЖ.

Хотя установка КЛА для диагностики ОСН 

обычно не является необходимой, ее можно ис-
пользовать для дифференциации кардиогенных 
и некардиогенных причин у пациентов с сопут-
ствующей патологией или заболеваниями легких. 
КЛА также используется для определения ДЗЛА, 
сердечного выброса и других гемодинамических 
параметров как проводник для терапии при диф-
фузных заболеваниях легких и гемодинамической 
нестабильности, несмотря на лечение, которое 
проводится. ДЗЛА не отображает конечное диа-
столическое давление в ЛЖ у пациентов с ми-
тральным стенозом, аортальной регургитацией, 
межжелудочковым шунтом, высоким давлением 
в дыхательных путях или избыточной жесткостью 
ЛЖ при его гипертрофии, сахарном диабете, фи-
брозе эндокарда, введении инотропных средств, 
ожирении, ишемии. Значительная трикуспидаль-
ная регургитация, часто выявляющаяся у пациен-
тов с ОСН, также может влиять на определение 
сердечного выброса методом термодилюции.

Использование КЛА рекомендуется паци-

ентам с гемодинамической нестабильностью и 
неудовлетворительным ответом на классическую 
терапию, а также у пациентов с комбинацией за-
стоя и гипоперфузии. В этих случаях установле-
ние катетера является необходимым для приня-
тия решения относительно оптимальной инфу-
зионной терапии и для контроля введения вазо-
активных и инотропных средств (табл. 1.9). 

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ 
И  ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
Оксигенотерапия

Поддержание SaО

2

 в нормальных границах 

(95–98%) очень важно для обеспечения нормаль-
ного транспорта кислорода к тканям и их оксиге-
нации, что предотвращает дисфункцию органов и 
полиорганную недостаточность.

 

Вначале следует обеспечить проходимость ды-

хательных путей и назначить оксигенотерапию 
с возрастающей концентрацией кислорода FiО

2

. 

Эндотрахеальная интубация необходима, если эти 
мероприятия не обеспечивают надлежащей окси-
генации тканей. 

Ингаляция высоких концентраций кислорода 

пациенту с СН и гипоксемией безусловно необхо-
дима, но ее использование у больных без призна-
ков гипоксемии может наносить ущерб и ее следу-
ет избегать.

Вспомогательное дыхание

Для респираторной поддержки без эндотрахеаль-

ной интубации (неинвазивная вентиляция легких 
(НВЛ)) используются две основные методики: режим 
непрерывного положительного давления (НПД) при 
адекватном спонтанном дыхании и неинвазивная 
масочная вентиляция легких (НИМВЛ). НИМВЛ 
позволяет проводить механическую вентиляцию без 
эндотрахеальной интубации. Существует бесспорное 
мнение о том, что одну из этих методик всегда необ-
ходимо использовать перед интубацией трахеи и про-
ведением ИВЛ. Использование неинвазивных мето-
дик позволило значительно снизить необходимость в 
интубации трахеи и проведении ИВЛ.

Использование НПД способно восстановить 

функцию легких и приводит к повышению функ-
ционального остаточного объема. Уменьшается 

Таблица 1.9

Общие терапевтические подходы при использовании инвазивного мониторинга при ОСН

Гемодинами-

ческая характе-

ристика

Терапевтический подход

Сердечный 

индекс

Сниженный Сниженный Сниженный Сниженный Сохраненный 

ДЗЛА Низкое 

Высокое 

или 

нормальное

Высокое Высокое Высокое 

САД, мм рт. ст. 

>85 

<85 

>85 

Тип лечения 

Объемная 

 инфузия 

Вазодилататоры 

(нитроглице-
рин), при не-

обходимости — 

нагрузка 

жидкостью

Инотропные

средства (до-

бутамин, допа-

мин) и диурети-

ки внутривенно 

Вазодилататоры 

(нитроглице-

рин), диурети-

ки, инотропные 

средства (добу-

тамин, левоси-

мендан) 

Внутривенно 

диуретики. Если 

САД низкое — 

инотропные 

средства с вазо-

констриктор-

ным действием

При ОСН: снижение сердечного индекса — <2,2 л/мин/м

2

, ДЗЛА — низкое, если <14 мм рт. ст., высокое — 

если >18–20 мм рт. ст.

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

жесткость легких, снижается градиент трансдиа-
фрагмального давления, снижается активность диа-
фрагмы. Это обусловливает уменьшение работы, 
связанной с дыханием, и приводит к общему умень-
шению метаболических потребностей организма.

Респираторная поддержка в режиме НПД у 

пациентов с левожелудочковой недостаточно-
стью (кардиогенный отек легких) улучшает ок-
сигенацию, уменьшает выраженность симпто-
матики ОСН, а также приводит к уменьшению 
потребности в эндотрахеальной интубации

.

Инвазивную респираторную поддержку (ИВЛ 

с эндотрахеальной интубацией) не следует исполь-
зовать для уменьшения гипоксемии, так как этого 
можно достичь, используя НВЛ или оксигеноте-
рапию. Такую методику необходимо применять 
при ОСН-индуцированной слабости дыхательных 
мышц. Слабость дыхательных мышц проявляется 
снижением частоты дыхания, ассоциированным 
с гиперкапнией и нарушением сознания. ИВЛ 
могут применять лишь в том случае, когда острая 
дыхательная недостаточность не устраняется при 
введении вазодилататоров, оксигенотерапией и/
или НВЛ в режимах НПД и НИМВЛ. Кроме того, 
иногда существует необходимость в немедленной 
инвазивной вентиляции при отеке легких вслед-
ствие ИМ с элевацией сегмента 

ST.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Морфин и его аналоги

Применение морфина или его аналогов реко-

мендовано на ранних стадиях лечения пациентов 
с тяжелой ОСН, особенно при наличии возбуж-
дения и выраженной одышки. Морфин вызывает 
венозную и умеренную артериальную дилатацию, 
а также снижает ЧСС. В большинстве исследова-
ний морфин вводили внутривенно болюсно сразу 
же после введения внутривенного катетера. При 
необходимости возможно повторное введение.

Диуретики

Сердечная декомпенсация характеризует-

ся снижением систолической функции ЛЖ, а 
во многих случаях аномальной диастолической 
функцией. В результате снижения сердечного вы-
броса и повышения конечного диастолического 
давления в ЛЖ появляется субстрат для задержки 
Na

+

 в организме. Снижение сердечного выброса 

и повышение ОПСС приводит к снижению по-
чечного кровотока, что в свою очередь активирует 
нейрогуморальную систему (медиаторы, вызы-
вающие вазоконстрикцию) и повышает секрецию 
альдостерона. Поэтому увеличивается общий 
объем жидкости в организме, в частности объем 

плазмы крови, то есть гемодинамическая реакция 
является основой для задержки Na

+

 в организме.

 

Снижение скорости клубочковой фильтра-

ции (СКФ) при СН обладает высокой степенью 
корреляции с гемодинамическими параметрами. 
Значительное снижение сердечного выброса и 
почечного кровотока ассоциируется со значи-
тельным снижением СКФ. Нейрогуморальные 
факторы, способствующие задержке Na

+ 

и жид-

кости, включают альдостерон, вазопресин, ан-
гиотензин II, норэпинефрин и вазоконстриктор-
ные простагландины. Наоборот, простациклин, 
допамин и предсердный натрийуретический гор-
мон оказывают содействие экскреции Na

+

.

Внутривенное введение диуретиков уменьша-

ет выраженность симптомов ОСН, поэтому их 
следует применять в качестве препаратов первого 
ряда при наличии признаков застоя в легких и пе-
риферических отеках, обусловленных задержкой 
жидкости в организме. Однако в настоящее время 
ограничены данные о способности такой терапии 
улучшать прогноз у этих больных. Доказано, что 
применение диуретиков в высоких дозах приво-
дит к нейрогормональной активации и способ-
ствует системному сосудосуживающему эффекту. 
Соответственно на фоне их применения улучше-
ние гемодинамики может быть недостаточно вы-
раженным, а устранение симп томов — неполным 
(толерантность к действию диуретиков).

 

Диуретики увеличивают объем отделяемой 

мочи вследствие усиления выделения жидкости, 
нат рия и других ионов. Это приводит к уменьше-
нию объема плазмы крови и внутрисосудистого 
объема, снижению общего содержания воды и 
натрия в организме, давления наполнения ПЖ 
и ЛЖ сердца, уменьшению выраженности застоя 
и отека легких. Внутривенное введение петлевых 
диуретиков также оказывает вазодилатирующий 
эффект, который проявляется ранним (через 
5–30 мин) снижением давления в правом пред-
сердии и ДЗЛА, а также снижением легочного 
сопротивления. При болюсном введении фуро-
семида в высоких дозах (>1 мг/кг) существует 
риск развития рефлекторной вазоконстрикции. 
При остром коронарном синдроме диуретики 
необходимо использовать в низких дозах, преи-
мущественно внутривенно.

Внутривенное введение петлевых диуретиков 

(фуросемида, торасемида) вызывает выражен-
ный диуретический эффект и является методом 
выбора у пациентов с ОСН. Введение ударной 
дозы с последующей инфузией фуросемида или 
торасемида более эффективно по сравнению 
только с болюсным введением. Такую терапию