Руководство по кардиологии - часть 318

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1276  ____________________________

рирование АД, а также мониторинг параметров ге-
модинамики с использованием катетеризации ЛА. 

Норэпинефрин

Норэпинефрин — катехоламин с высоким аф-

финитетом относительно α-адренорецепторов, 
который следует использовать для повыше-
ния ОПСС. Норэпинефрин-индуцированное 
повышение ЧСС развивается меньше, чем на 
фоне действия эпинефрина. Рекомендованные 
дозы нор эпинефрина не отличаются от таковых 
эпине фрина.  Нор эпинефрин  (0,2–1  мкг/кг/мин) 
обладает преимуществом при низком АД на фоне 
сниженного ОПСС, например при септическом 
шоке. Норэпинефрин очень часто комбинируют 
с добутамином для улучшения параметров гемо-
динамики.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСН

Инфекции 

Пациенты с выраженной ОСН подвержены 

различным инфекционным осложнениям, осо-
бенно часто со стороны дыхательной и мочевы-
делительной системы, септицемии, внутригос-
питальным (нозокомиальным) инфекциям, вы-
званным грамположительными возбудителями. 
Повышение содержания СРБ и ухудшение обще-
го состояния могут быть единственными проявле-
ниями инфекции — температурная реакция часто 
отсутствует. Тщательная профилактика инфек-
ционных заболеваний, поддержание целостности 
слизистых и кожных покровов являются важными 
задачами лечения ОСН. При необходимости сле-
дует назначать адекватную антибиотикотерапию.

Сахарный диабет 

Развитие ОСН часто связано с ухудшением 

метаболического контроля и развитием гипер-
гликемии. Прием гипогликемических препаратов 
следует прекратить, а гликемический контроль 
осуществлять с помощью препаратов инсулина 
короткого действия, в зависимости от содержа-
ния глюкозы в крови. Нормогликемия повышает 
выживаемость пациентов с сахарным диабетом, 
находящихся в критическом состоянии. 

Катаболизм 

Отрицательный энергетический баланс — се-

рьезная проблема при наличии ОСН. Это явля-
ется следствием снижения поступления калорий 
с пищей в связи с ухудшением кишечного вса-
сывания. Следует поддерживать оптимальный 
баланс калорий и аминокислот.

  Определение 

концентрации альбумина в сыворотке крови и 

состояние азотистого баланса позволяют мони-
торировать метаболический статус пациента.

Почечная недостаточность 

ОСН может вызвать или спровоцировать ухуд-

шение уже существующей почечной недостаточно-
сти. Необходим тщательный мониторинг функции 
почек. Сохранение функции почек следует рассма-
тривать как одну из целей при выборе терапевтиче-
ской стратегии у таких пациентов.

Существует ряд заболеваний, при которых 

ОСН развивается 

de novo  или которые служат 

пусковым механизмом для развития декомпен-
сации ХСН. ИБС и острый коронарный синдром 
являются наиболее частыми причинами ОСН. 
Заболевания других органов и систем могут зна-
чительно осложнять лечение ОСН.

ИБС

При остром коронарном синдроме (неста-

бильная стенокардия или ИМ), осложненном 
развитием ОСН, показано проведение коронар-
ной ангиографии. При остром ИМ проведение 
реперфузионной терапии достоверно снижает 
частоту развития ОСН. Чрескожное коронарное 
вмешательство (ЧКВ) или оперативное вмеша-
тельство (АКШ) возможны уже на ранних стади-
ях заболевания. Если ни ЧКВ, ни АКШ не могут 
быть проведены в короткий срок, рекомендуется 
проведение ранней тромболитической терапии. 

Всем пациентам с острым ИМ и признаками 

СН показано проведение эхоКГ для оценки об-
щей и локальной сократительной способности 
миокарда, выявления клапанной дисфункции 
(особенно митральной регургитации) и исклю-
чения ряда других состояний (например пери-
кардита, кардиомиопатии, ТЭЛА).

При кардиогенном шоке у пациентов с острым 

коронарным синдромом как можно быстрее не-
обходимо провести коронарную ангиографию и 
процедуру реваскуляризации. Временная стаби-
лизация пациента может быть достигнута инфу-
зионной терапией, внутриаортальной баллонной 
контрпульсацией, применением фармакологи-
ческих инотропных препаратов.

Патология клапанного 
аппарата сердца

ОСН может быть следствием патологии клапан-

ного аппарата сердца (при острой митральной и аор-
тальной недостаточности, эндокардите, аортальном 
или митральном стенозе, тромбозе искусственного 
клапана, расслаивающей аневризме аорты).

При наличии инфекционного эндокардита в 

начале лечения обязательно назначение антибак-
териальной терапии на фоне применения других 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

фармакологических средств терапии ОСН. Дис-
функция сердца также может усиливаться при 
наличии миокардита. Однако при инфекцион-
ном эндокардите ведущей причиной развития 
ОСН является недостаточность клапана сердца. 
Лечение следует начинать немедленно. При тя-
желой острой митральной или аортальной ре-
гургитации необходимо оперативное вмешатель-
ство. Проведение неотложного хирургического 
вмешательства требуется при аортальной недо-
статочности.

Лечение ОСН при тромбозе искусственного 
клапана сердца (ТИКС)

ОСН вследствие ТИКС ассоциирована с вы-

сокой смертностью. У всех пациентов с СН и по-
дозрением на ТИКС необходимо провести рент-
генографию органов грудной клетки и эхоКГ.

Тромболитическая терапия используется при 

ТИКС правых отделов сердца, а также у кандида-
тов на оперативное вмешательство из групп вы-
сокого риска. При ТИКС левых отделов сердца 
показано оперативное вмешательство.

Необходимо использовать следующие пре-

параты: ингибитор тканевого активатора плаз-
миногена 10 мг внутривенно болюсно с инфузи-
ей 90 мг на протяжении 90 мин; стрептокиназа 
250 000–500 000 МЕ  на  протяжении  20 мин  с 
последующей инфузией 1–1,5 млн МЕ на протя-
жении 10 ч. После тромболизиса всем пациентам 
следует назначить нефракционированный гепа-
рин в виде внутривенной инфузии (увеличение 
АЧТВ в 1,5–2 раза по сравнению с нормальными 
величинами).

Расслаивающая аневризма аорты

Острая расслаивающая аневризма аорты мо-

жет быть причиной развития ОСН как с разви-
тием болевого синдрома, так и без него. Обыч-
но ОСН развивается на фоне гипертензивного 
состояния или острой аортальной недостаточ-
ности. Необходимо немедленно установить 
диагноз, оперативное вмешательство проводить 
по жизненным показаниям.

ОСН и АГ

ОСН является одним из наиболее распростра-

ненных осложнений гипертензивных кризов. 
Клиническим признаком ОСН при АГ является 
застой в легких, в связи с быстротой развития его 
называют вспышкой отека легких. У пациентов, 
госпитализированных с признаками отека лег-
ких на фоне гипертонического криза, часто не 
выявляют изменений систолической функции 
сердца, а определяют ухудшение процессов рас-
слабления ЛЖ. Целью лечения являются умень-

шение пред- и постнагрузки ЛЖ, уменьшение 
ишемии миокарда (при ее наличии), адекватная 
вентиляция легких.

Лечение следует проводить немедленно: окси-

генотерапия; неинвазивная вентиляция с положи-
тельным давлением, а при необходимости — ИВЛ, 
внутривенное введение гипотензивных средств. 
Гипотензивная терапия должна вызвать достаточ-
но быстрое (в течение 30–60 мин) снижение САД 
и ДАД на 30 мм рт. ст. Не следует стараться вос-
становить АД до нормальных значений, это может 
привести к снижению перфузии органов. Поэто-
му дальнейшее снижение АД следует проводить 
под контролем функций этих органов. Снижение 
АД может быть достигнуто назначением: 

• 

внутривенного введения петлевых ди-

уретиков, особенно при наличии признаков 
перегрузки жидкостью, а также при указании в 
анамнезе на имеющуюся ранее ХСН; 

• внутривенного введения нитроглицерина 

или нитропруссида натрия для снижения пред- и 
постнагрузки, а также повышения коронарного 
кровотока; 

• блокаторы кальциевых каналов (например 

никардипин, верапамил) можно применять па-
циентам с диастолической дисфункцией и уве-
личенной постнагрузкой.

Блокаторы  β-адренорецепторов не следует 

использовать при наличии отека легких. Однако 
для купирования гипертонического криза при 
феохромоцитоме эффективным является вну-
тривенное введение комбинированных блокато-
ров α- и β-адренорецепторов, например лабета-
лола — болюсное введение 10 мг с последующей 
инфузией 50–200 мг/ч.

Почечная недостаточность

СН вызывает гипоперфузию почек как пря-

мо, так и посредством активации нейрогумо-
ральных механизмов. Неконтролируемая ком-
бинированная терапия диуретиками, ингиби-
торами АПФ, НПВП также может способство-
вать развитию почечной недостаточности. По-
чечная недостаточность влияет на эффектив-
ность терапии СН, особенно при использова-
нии дигоксина, ингибиторов АПФ, блокаторов 
рецепторов ангиотензина II, спиронолактона. 
Преренальный стеноз артерий и постреналь-
ная обструкция (как причины возникновения 
почечной недостаточности) должны быть ис-
ключены. 

Повышение содержания креатинина в сыво-

ротке крови более чем на 25–30% и/или достиже-
ние концентрации более 3,5  мг/дл (>266  мкмоль/л) 
является относительным противопоказанием 

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1278  ____________________________

к 

продолжению терапии ингибиторами АПФ. 

Комбинация с инотропными средствами с по-
ложительным действием усиливает почечный 
кровоток, позволяет улучшить функцию почек, 
восстановить эффективность диуретиков. При 
снижении функции почек может потребовать-
ся проведение диализа, особенно при наличии 
гипо натриемии, ацидоза и неконтролируемой за-
держки жидкости. Выбор между перитонеальным 
диализом, гемодиализом и ультрафильтрацией 
зависит от технической оснащенности лечебного 
учреждения. 

Заболевание легких и бронхо обструкция

При наличии у пациентов с ОСН бронхо-

обструктивного синдрома необходимо исполь-
зовать бронходилататоры. Бронходилататоры 
могут улучшать функцию сердца, но не входят 
в схему терапии ОСН. К терапии обычно до-
бавляют назначение 2,5 мг сальбутамола (0,5 мл 
0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хло-
рида) через небулайзер на протяжении 20 мин. 
Ингаляцию можно повторять каждый час в тече-
ние нескольких часов.

Нарушение ритма сердца и ОСН

Брадиаритмии. Брадикардия у пациентов с ОСН 

чаще всего является следствием острого ИМ, осо-
бенно при окклюзии правой коронарной артерии. 
Лечение брадиаритмий обычно начинается с вве-
дения атропина 0,25–0,5 мг внутривенно, при не-
обходимости введения можно повторить. 

Изопреналин — 2–20 мкг/мин в виде инфу-

зий могут использовать при AV-диссоциации или 
низком желудочковом ответе. При наличии ише-
мии миокарда использовать данное лекарствен-
ное средство не следует. Медленный желудочко-
вый ритм при фибрилляции предсердий можно 
ускорить путем внутривенного введения теофил-
лина со скоростью 0,2–0,4 мг/кг/ч, вначале — бо-
люсное введение, затем в виде инфузии. При от-
сутствии ответа на фармакотерапию необходимо 
использовать искусственный водитель ритма.

 

Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТ). 

СВТ могут осложнять течение ОСН или быть 
причиной ее развития. Фибрилляция предсер-
дий с частым желудочковым ответом также мо-
жет вызывать ОСН. Контроль ЧСС у пациента с 
СВТ и ОСН является первоочередной задачей. 

У 

пациентов с рестриктивной кардиомио-

патией или тампонадой сердца снижение ЧСС 
следует проводить безотлагательно. Необходи-
мо проводить соответствующую фармако- или 
электроимпульсную терапию (кардиоверсию)

. 

Лечение фибрилляции предсердий зависит от 
продолжительности заболевания.

Пациенты с ОСН и фибрилляцией предсердий 

должны получать антикоагулянтные препараты. 
Если нарушение ритма имеет пароксизмальный 
характер, после стабилизации состояния необ-
ходимо проводить кардиоверсию. Если фибрил-
ляция предсердий длится более 48 ч, следует на-
значить антикоагулянты (вначале возможно при-
менение низкомолекулярных гепаринов) и про-
водить фармакотерапию, направленную на под-
держание оптимальной ЧСС. Если отмечают 
гемодинамическую нестабильность, абсолютно 
показана срочная кардиоверсия. Следует избе-
гать назначения верапамила и дилтиазема при па-
роксизме фибрилляции предсердий, так как эти 
средства ухудшают течение СН и могут вызвать 
AV-блокаду III степени. Амиодарон и блокаторы 

β-адренорецепторов используют при фибрилля-
ции предсердий как для снижения ЧСС, так и для 
предотвращения рецидива (табл. 1.19).

 

Не следует использовать антиаритмические 

препараты I класса. 

В случае хорошей переносимости блокаторов 

β-адрено 

рецепторов их необходимо назначать 

всем пациентам с СВТ. Электроимпульсную те-
рапию с седативными средствами при СВТ сле-
дует использовать у пациентов с ОСН и артери-
альной гипотензией. 

Лечение угрожающих жизни аритмий

Фибрилляция желудочков и желудочковая та-

хикардия требуют проведения сердечно-легочной 
реанимации, в том числе немедленной кардио-
версии, при необходимости — вентиляционной 
поддержки дыхания, а также применения седа-
тивных средств (в случае моторного возбуждения 
или сохранения сознания), стойкого восстанов-
ления коронарного кровообращения при остром 
коронарном синдроме. Амиодарон и блокаторы 

β-адренорецепторов позволяют снизить частоту 
повторного возникновения данных событий.

ОСН во время оперативного  вмешательства

ОСН во время оперативного вмешательства 

обычно является следствием ишемии миокарда, 
обычно безболевой, то есть не ассоциированной 
с болевым синдромом.

Немедикаментозное лечение ОСН
ОСН является серьезным осложнением боль-

шинства заболеваний сердца. В ряде случаев сроч-
ное или экстренное хирургическое вмешательство 
значительно улучшает прогноз. К немедикамен-
тозным вмешательствам относятся коронарная ре-
васкуляризация, коррекция анатомических нару-

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

шений, замена или реконструкция клапана сердца, 
а также временная циркуляторная поддержка с ис-
пользованием аппаратов вспомогательного крово-
обращения. ЭхоКГ является наилучшим способом 

диагностики состояний, при которых необходим 
нефармакологический подход (алгоритм ведения 
больных при остром ИМ с применением данных 
эхоКГ представлен в табл. 1.20).

Заболевания сердца, являющиеся причиной 

ОСН и требующие оперативного вмешательства:

1. Кардиогенный шок после остром ИМ при 

поражении нескольких коронарных сосудов. 

2. Постинфарктный дефект межжелудочко-

вой перегородки (МЖП). 

3. Разрыв стенки желудочка. 
4. Острая декомпенсация имеющейся патоло-

гии клапанного аппарата. 

5. Недостаточность или тромбоз искусствен-

ного клапана сердца.

6. Аневризма аорты или расслаивающая анев-

ризма аорты в полость перикарда. 

7. Острая митральная недостаточность вслед-

ствие: 

- ишемического разрыва сосочковых мышц;
- ишемической дисфункции сосочковых мышц; 
- миксоматозного разрыва сухожильных хорд; 
- эндокардита; 
- травмы. 
8. Острая аортальная регургитация вследствие: 
- эндокардита;
- расслаивающей аневризмы аорты; 
- закрытой травмы грудной клетки; 
- разрыва аневризмы синуса Вальсальвы. 
9. Острая декомпенсация хронической кар-

диомиопатии.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация 

Контрпульсация является стандартным ком-

понентом лечения пациентов с кардиогенным 
шоком или тяжелой левожелудочковой недоста-
точностью при соблюдении следующих условий: 

I. Улучшение не наступает, несмотря на объ-

емную инфузию, инотропную поддержку.

II. Наличие выраженной митральной регур-

гитации или разрыва МЖП — с целью гемодина-
мической стабилизации.

III. Наличие тяжелой ишемии миокарда, пре-

пятствующей стабилизации состояния, — базис для 
проведения коронарографии и реваскуляризации. 

Внутриаортальная баллонная контрпульсация 

противопоказана при расслаивающей аневризме 
аорты или клинически значимой аортальной не-
достаточности. Ее также не следует применять 
при тяжелых поражениях периферических сосу-
дов, полиорганной недостаточности, некорриги-
руемых причинах ОСН. 

Таблица 1.19 

Лечение аритмий при ОСН

Фибрилля-
ция или та-
хисистолия 
желудочков 

Дефибрилляция разрядами 200–300–
360 Дж (преимущество нужно отдать 
двухфазной дефибрилляции с макси-
мальной мощностью 200 Дж). При от-
сутствии эффекта ввести 1 мг эпинеф-
рина и/или 150–300 мг амиодарона

Желудоч-
ковая тахи-
кардия 

При нестабильном состоянии пациен-
та — электроимпульсная терапия, при 
стабильном — внутривенное введение 
амиодарона

Синусовая 
тахикардия 
или супра-
вентрику-
лярная та-
хикардия 

Использование блокаторов 
β-адренорецепторов при клинической 
и гемодинамической переносимости: 
Метопролол 5 мг внутривенно медленно 
(при необходимости можно повторить)
Аденозин используется для замедле-
ния AV-проводимости или для меди-
каментозной кардиоверсии тахикар-
дии по типу re-entry
Иногда используют: 
Эсмолол 0,5–1,0 мг/кг на протяжении 
1 мин, потом инфузия со скоростью 
50–300 мкг/кг/мин или 
Лабеталол 1–2 мг струйно, потом ин-
фузия со скоростью 1–2 мг/мин (всего 
50–200 мг)
Лабеталол также применяют при ОСН 
на фоне гипертонического криза или 
феохромоцитомы в виде болюсного 
введения 10 мг (всего 300 мг) 

Фибрил-
ляция или 
трепетание 
предсердий 

По возможности — электроимпульс-
ная терапия. Дигоксин 0,125–0,25 мг 
внутривенно или блокаторы β-адрено-
рецепторов или амиодарон 

использу-

ют для замедления AV-проводимости. 
Амиодарон может индуцировать  меди-
каментозную кардиоверсию без ухуд-
шения функции ЛЖ. Пациенту следует 
назначить гепарин

Брадикар-
дия 

Атропин 0,25–0,5 мг внутривенно, всего 
1–2 мг. Как временное мероприятие — 
инфузия изопреналина (1 мг в 100 мл 
0,9% р-ра натрия хлорида, максимальная 
скорость 75 мл/ч, то есть 2–12 мкг/мин).
Если брадикардия стойкая к введению 
атропина, нужно начать чрес 

кожную 

или трансвенозную кардиостимуляцию. 
При остром ИМ в случае резистент-
ной брадикардии можно использовать 
теофиллин: болюсно 0,25–0,5 мг/кг  и 
в дальнейшем инфузия со скоростью 
0,2–0,4 мг/кг/ч