Руководство по кардиологии - часть 311

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1248   _________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ

 

Q

 АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение 9

Синдромы лекарственных аритмий и методы их лечения

Лекарственные 

средства

Клиническое состояние

 Лечение*

Препараты напер-
стянки

Легкая степень кардиотоксичности (только 
изолированные аритмии)
Тяжелая степень токсичности: стойкие же-
лудочковые аритмии; AV-блокада высокой 
степени; асистолия

Препараты антител к наперстянке
Кардиостимуляция
Диализ в связи с гиперкалиемией

Средства, вызы-
вающие удлинение 
интервала 

Q–T

Torsade de роintes: очень редкие эпизоды, 
сохраняется удлиненный интервал 

Q–T

Магния сульфат внутривенно
Восполнение уровня калия (К

+

) 

до 4,5–5,0 мг®экв/л

Рецидивы torsade de роintes

Электрокардиостимуляция желудочков
Изопреналин

Блокаторы натрие-
вых каналов

Повышенная потребность в дефибрилля-
ции или электрокардиостимуляции

Отменить препарат; переустановить элек-
троды

Трепетание предсердий при AV-проведе-
нии с соотношением предсердной и желу-
дочковой деполяризации 1:1

Дилтиазем, верапамил, блокатор 
β-адренорецепторов (внутривенно)

Желудочковая тахикардия (ускоренная за-
трудненная кардиоверсия)

Блокатор β-адренорецепторов; натрий

Синдром Бругада

Отменить препарат; терапия с целью устра-
нения аритмии

*Всегда включает распознавание состояния, непрерывный мониторинг сердечного ритма, отмена лекарствен-
ного средства, вызвавшего данное состояние, восстановление нормального уровня электролитов (в том числе 
калия в сыворотке крови в концентрации больше 4 мг·экв/л) и оксигенация. Приведенный в таблице порядок 
не означает какого-либо предпочтения в применении лекарственных средств.

Л.Г. Воронков

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Глава 1. 

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ 
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ...........................1250

Глава 2. 

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ 
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ................ 1282

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1250  ____________________________

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ОСН 

— это клинический синдром, кото-

рый характеризуется быстрым возникновением 
симптомов и жалоб, характерных для наруше-
ния работы сердца со снижением сердечного 
выброса, легочным и/или системным застоем. 
ОСН часто развивается без связи с наличием 
кардиологической патологии в прошлом. На-
рушение функции сердца может иметь характер 
систолической или диастолической дисфунк-
ции, нарушений сердечного ритма, нарушений 
преднагрузки и постнагрузки. Эти наруше-

ния часто носят угрожающий жизни характер 
и требуют проведения экстренных мер. ОСН 
может развиваться как острое заболевание 
de novo (то есть у пациента без имеющейся ранее 
дисфункции сердца) или как острая декомпенса-
ция хронической ХСН. При быстром развитии 
ОСН, по сравнению с постепенным развитием 
симптоматики при декомпенсации ХСН, часто 
отсутствуют признаки задержки жидкости в орга-
низме. Таким образом, ОСН нужно рассмат ривать 
не как болезнь, а скорее как синдром, причиной 
которого являются разные механизмы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ...........................................1250
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ 
И ПРОГНОЗ СИНДРОМА ОСН .................1251
КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ 
ОСН  ...............................................................1252
КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ОСН ...........1254
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСН .........................1254
ДИАГНОСТИКА ОСН .................................1254

Физикальное обследование
ЭКГ
Рентгенография органов грудной клетки 

и другие визуализирующие методики

Лабораторные исследования
Эхокардиография
Другие методы исследования

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСН ...................................1260

Цели лечения ОСН
Оксигенотерапия и  вспомогательное дыхание

Оксигенотерапия

Медикаментозная терапия

Морфин и его аналоги
Диуретики
Вазодилататоры в лечении ОСН
Инотропные средства
Допамин
Добутамин
Ингибиторы ФДЭ (амринон, 

мильринон, эноксимон, веснаринон)

Левосимендан
Сердечные гликозиды

Ингибиторы АПФ при ОСН
Блокаторы β-адренорецепторов
Терапия антикоагулянтами
Вазопрессорная терапия 

при кардиогенном шоке

Эпинефрин 
Норэпинефрин

Общие вопросы лечения ОСН

Инфекции 
Сахарный диабет 
Катаболизм 
Почечная недостаточность 
ИБС
Патология клапанного аппарата сердца
Лечение ОСН при тромбозе 

искусственного клапана сердца (ТИКС)

Расслаивающая аневризма аорты
ОСН и АГ
Почечная недостаточность
Заболевание легких и бронхо обструкция
Нарушение ритма сердца и ОСН
Лечение угрожающих жизни аритмий
ОСН во время оперативного 

 вмешательства

Внутриаортальная баллонная 

контрпульсация

Аппарат вспомогательного кровообращения
Трансплантация сердца

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................1280
ЛИТЕРАТУРА ...............................................1281

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ 

И ПРОГНОЗ СИНДРОМА ОСН

Рост удельного веса лиц пожилого возраста в по-

пуляции, повышение выживания после перенесен-
ного острого ИМ привело к значительному увели-
чению числа пациентов с ХСН и значительного ко-
личества госпитализаций в связи с декомпенсацией 
СН. ИБС является этиологической причиной ОСН 
в 60–70% случаев, особенно у пациентов пожилого 
возраста. У лиц более молодого возраста ОСН раз-
вивается вследствие ДКМП, аритмий, врожденных 
и приобретенных пороков сердца, миокардитов.

Каждый год в США при выписке из стационара 

диагноз ОСН является основным приблизительно в 
1 млн случаев, сопутствующим — еще в 2 млн. Ча-
стота ранних повторных госпитализаций по пово-
ду СН довольно высокая и составляет около 20% на 
протяжении 30 дней после выписки и 50% на протя-
жении 6 мес. Средняя продолжительность пребыва-
ния в стационаре составляет 10 дней. Также следует 
отметить, что на протяжении последних двух деся-
тилетий 30-дневная смертность при ОСН остается 
неизменной и составляет >10%.

Учитывая это, госпитализацию по поводу ОСН 

нужно рассматривать как серьезное неотложное 
состояние, поскольку госпитальная смертность 
составляет 8%, а на протяжении 6 мес — 25–30%. 
Смертность особенно высокая при остром ИМ, в 
результате которого развивается СН. Так, 12-месяч-
ная смертность составляет 30%. При развитии отека 
легких внутригоспитальная смертность — 12%, го-
довая смертность — 40%. Эти данные подтверж-
даются большими регистрами, такими как Acute 
Decompensated Heart Failure National Registry (На-
циональный регистр острой декомпенсированной 
сердечной недостаточности, ADHERE) (2005), Euro 
Heart Survey Programme (Европейская программа 
кардиологического обследования) (2006) и др.

Затраты на лечение пациентов с СН составляют 

1–2% от общих затрат на здравоохранение, прибли-
зительно 75% затрат связаны с лечением в стациона-
ре. Тяжелая СН и острая декомпенсация являются 
наиболее затратными неотложными состояниями в 
кардиологии. 

Лучшее понимание патофизиологических про-

цессов, которые приводят к ОСН, и четкое опреде-
ление следствий заболевания должны стать ключом 
к изучению новых методов лечения и улучшения 
прогноза у этих больных. Причины и осложнения 
ОСН приведены ниже в табл. 1

.1.

Исторически ОСН рассматривалась только как 

следствие ХСН у пациентов с тяжелыми формами 
систолической дисфункции ЛЖ. Однако недавно 
проведенные исследования показали (табл. 1.2), что 

характеристика пациентов с ОСН значительно от-
личается от таковой пациентов с ХСН. На протяже-
нии последних 2 лет было опуб ликовано несколько 
больших исследований, в которых изучены фунда-
ментальные характеристики больных, госпитали-
зированных с ОСН. Эти исследования показывают, 
что средний возраст пациентов составляет 71–76 лет, 
половина пациентов — женщины и половина имеет 
сохраненную ФВ ЛЖ (>40%). Эти характеристи-
ки значительно отличаются от пациентов с ХСН, 
где пациенты более молодого возраста, преимуще-
ственно мужчины и имеющие ФВ ниже 40%.

Таблица 1.1

Причины и фоновые состояния развития ОСН

1. Декомпенсация имеющейся СН (например при 
кардиомиопатии) 
2. Острый коронарный синдром 
• ИМ/нестабильная стенокардия с выраженной 
ишемией и ишемической дисфункцией миокарда
• механические осложнения острого ИМ
• инфаркт ПЖ 
3. Гипертензивный криз 
4. Острые нарушения ритма сердца (желудочковая 
тахикардия, фибрилляция или трепетание предсер-
дий, другие суправентрикулярные тахикардии, бра-
диаритмии различной этиологии) 
5. Клапанная регургитация (эндокардит, отмечав-
шейся  разрыв сухожильных хорд, усиление регурги-
тации, отмечавшейся ранее) 
6. Тяжелый аортальный стеноз 
7. Тяжелый острый миокардит 
8. Тампонада сердца 
9. Разрыв аневризмы аорты 
10. Послеродовая кардиомиопатия 
11. Фоновые заболевания, которые не относятся 
к сердечно-сосудистой системе: 
• снижение переносимости режима  фармакотерапии
• перегрузка объемом
• инфекционные процессы, особенно пневмония и 
септицемия
• тяжелые нарушения кровообращения головного мозга
• послеоперационное состояние
• дисфункция почек
• БА
• зависимость от психотропных веществ
• зависимость от алкоголя
• феохромоцитома 
12. Синдром высокого выброса 
• септицемия
• тиреотоксический криз
• анемия 
• синдромы шунтирования 
13. Влияние лекарственных средств и других хими-
ческих веществ (отравление блокаторами β-адрено-
рецепторов, гликозидами и т.п.)