Руководство по кардиологии - часть 309

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1240   ______________

ных кардиовертерах-дефибрилляторах усовер-
шенствована способность распознавать аритмию 
и дифференцировать предсердную и желудочко-
вую тахиаритмии. Улучшение дискриминацион-
ных способностей привело к уменьшению коли-
чества немотивированных разрядов при надже-
лудочковой тахикардии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИТАХИКАРДИ-
ТИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ 
В ИСКУССТВЕННЫХ 
КАРДИОВЕРТЕРАХ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРАХ

Антитахикардитическая стимуляция — это 

безболевое лечение, которое может проводиться 
для купирования быстрой желудочковой тахи-
кардии. Раньше врачи неохотно использовали 
антитахикардитическую стимуляцию для ку-
пирования быстрой желудочковой тахикардии, 
учитывая то обстоятельство, что быстрая желу-
дочковая тахикардия может быст ро переходить 
в фибрилляцию желудочков. В результате при-
ходилось чаще применять дефибрилляционную 
терапию (разряд) для купирования быстрой 
желудочковой тахикардии. Результаты недавно 
проведенных исследований убедительно свиде-
тельствуют в пользу более широкого применения 
антитахикардитической стимуляции, включая 
быстрые желудочковые тахикардии, благодаря 
чему уменьшается количество разрядов, которые 
получает пациент.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕ-
ВАНИЙ

Современные  искусственные кардиовер-

теры- дефибрилляторы способны лучше, чем 
раньше, распознавать и купировать как бра-
ди- так и тахиаритмии. Усовершенствованная 
технология, наряду с облегченным и более 
надежным способом имплантации электро-
дов, позволила эффективно бороться с угро-
жающими жизни аритмиями с помощью ис-
кусственного кардиовертера-дефибриллятора. 
Двумя ключевыми нозологиями, для кото-
рых были проведены исследования по ис-
пользованию  искусственного кардиовертера-
дефибриллятора, являются фибрилляция/тре-
петание предсердий и СН. 

Различные свойства искусственного кардио-

вертера-дефибриллятора, такие как антитахи-
кардитическая стимуляция, варьируемый ис-
ходный разряд или, в последнее время, двойной 
независимый выход для желудочковой стиму-
ляции позволяют проводить более дифферен-
цированное лечение, чем просто купирование 

желудочковой тахикардии или фибрилляции 
желудочков.

Фибрилляция предсердий

Современные искусственные кардиоверте-

ры- 

дефибрилляторы имеют широкие возмож-

ности для дифференцирования и лечения пред-
сердных тахиаритмий. В нескольких исследова-
ниях была описана высокая частота предсердных 
тахиаритмий у пациентов с искусственным кар-
диовертером- дефибриллятором.  Двухкамерные 
искусственные кардиовертеры-дефибрилляторы 
способны проводить как электро терапию желу-
дочковых, так и предсердных тахиаритмий. Врач 
может запрограммировать устройство на выявле-
ние и купирование желудочковых аритмий, ис-
пользовать антитахикардитическую стимуляцию 
для электротерапии предсердних тахиаритмий 
и селективного купирования предсердной та-
хиаритмии, стойких к антитахикардитической 
стимуляции. Двухкамерный искусственный 
кардиовертер-дефибриллятор может эффектив-
но купировать около 60% эпизодов предсердных 
тахиаритмий в режиме антитахикардитической 
стимуляции. У пациентов, которым требуется 
дефибрилляция, искусственный кардиовертер-
дефибриллятор эффективно устраняет более 30% 
эпизодов фибрилляции предсердий.

Сердечная недостаточность

Устройства последних поколений позво-

ляют объединить терапию искусственным 
кардиовертером-дефибриллятором с сердечной 
ресинхронизационной, позволяя защитить 
пациента с риском угрожающих для жизни 
аритмий, а также улучшить качество жизни 
и клинические результаты при СН. Общей 
целью таких комбинированных устройств яв-
ляется замедление прогрессирования СН, со-
кращение времени пребывания в стационаре 
и профилактика внезапной сердечной смерти.

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Casillas J.M., Gremeaux V., Labrunee M. et al. (2008) Low-frequency electro-
myostimulation and chronic heart failure. Ann Readapt Med Phys. 

2. 

Cha Y.M., Oh J., Miyazaki C. et al. (2008) Cardiac Resynchronization Therapy 
Upregulates Cardiac Autonomic Control. J Cardiovasc Electrophysiol.

3. 

D’Avenio G., Canese R., Podo F. et al. (2007) A novel method for measuring the 
torque on implantable cardiovascular devices in MR static fi elds. J Magn Reson 
Imaging, 26 (5): 1368–74.

4. 

Epstein A.E., Dimarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. (2008) American College of 
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice; American As-
sociation for Thoracic Surgery; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS 
2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: 
executive summary. Heart Rhythm., 5(6): 934–55. 

5. 

Fawzy M.E., Shoukri M., Osman A. et al. (2008) Impact of atrial fi brillation on 
immediate and long-term results of mitral balloon valvuloplasty in 531 con-
secutive patients. J Heart Valve Dis., 17(2):141–8. 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

6. 

Ferreira A.M., AdragГЈo P., Cavaco D.M. et al. (2008) Benefi t of cardiac resyn-
chronization therapy in atrial fi brillation patients vs. patients in sinus rhythm: 
the role of atrioventricular junction ablation.Europace. 2008 May 28. 

7. 

Hu K., Scheer F.A., Buij s R.M. et al. (2008) The Circadian Pacemaker Gener-
ates Similar Circadian Rhythms in the Fractal Structure of Heart Rate in Hu-
mans and Rats. Cardiovasc Res. 2008 Jun 6. 

8.  Kleine P., Grеnefeld G., Dogan S. et al. (2002) Robotically enhanced place-

ment of left ventricular epicardial lectrodes during implantation of a biventricu-
lar implantable cardioverter defi brillator system. Pacing Clin Electrophysiol., 
25 (6): 989–91.

9. 

Kong W., Huang J., Rollins D.L. et al. (2007) A semi-implantable multichannel 
telemetry system for continuous electrical, mechanical and hemodynamical 
recordings in animal cardiac research. Physiol Meas., 28 (3): 249–57. 

10.  Krahn A.D., Champagne J., Healey J.S. et al. (2008) Canadian Heart Rhythm 

Society Device Advisory Committee. Outcome of the Fidelis implantable car-
dioverter-defi brillator lead advisory: a report from the Canadian Heart Rhythm 
Society Device Advisory Committee. Heart Rhythm., 5(5): 639–42. 

11.  Lau E.W. (2008) An ergonomic guide catheter slitting technique designed to 

avoid lead dislodgement. J Interv Card Electrophysiol. 

12.  Linde C. (2008) Future directions in cardiac resynchronization therapy. Curr 

Heart Fail Rep., 5(1): 51–5. 

13.  Morrison L.J., Nichol G., Rea T.D. et al. (2008) ROC Investigators. Rationale, 

development and implementation of the Resuscitation Outcomes Consortium 
Epistry-Cardiac Arrest. Resuscitation. 

14.  Mueller P.S., Jenkins S.M., Bramstedt K.A. et al. (2008) Deactivating implant-

ed cardiac devices in terminally ill patients: practices and attitudes. Pacing Clin 
Electrophysiol., 31 (5): 560–8.

15.  MГјller S., Hexamer M., Werner J. (2006) A fi ber optic sensor system for 

control of rate-adaptive cardiac pacemakers and implantable defi brillators. 
Biomed Tech (Berl), 51(5–6): 331–6.

16.  Narasimhan S. (2008) Electroconvulsive therapy and electrocardiograph 

changes. N Z Med J., 121(1273): 89–92. 

17.  Pasquali S.K., Marino B.S., Kaltman J.R. et al. (2008) Rhythm and conduction 

disturbances at midterm follow-up after the ross procedure in infants, children, 
and young adults. Ann Thorac Surg., 85(6): 2072–8. 

18.  Patel A.M., Heist E.K., Chevalier J. et al. (2008) Effect of presenting rhythm on 

image integration to direct catheter ablation of atrial fi brillation. J. Interv. Card. 
Electrophysiol. 

19.  Pellegrini C.N., Yeh R.W., Olgin J. et al. (2008) Episodic ventricular pacing with 

intact atrioventricular nodal function in a DDDR device: what is the rhythm and 
how can it be prevented? Heart Rhythm., 5 (6): 897–8. 

20.  Philbin D.M., Marieb M.A., Aithal K.H. et al. (1998) Inappropriate shocks de-

livered by an ICD as a result of sensed potentials from a transcutaneous elec-
tronic nerve stimulation unit. Pacing Clin Electrophysiol., 21 (10): 2010–2011.

21.  Potenza D., Vigna C., Massaro R. et al. Double rhythm in double heart. J. 

Cardiovasc. Med. (Hagerstown), 9 (6): 625–7. 

22.  Saul J.P., Epstein A.E., Silka M.J. et al. (2008) American College of Cardiology; 

American Heart Association; Heart Rhythm Society; Pediatric and Congenital 
Electrophysiology Society. Heart Rhythm Society/Pediatric and Congenital Electro-
physiology Society Clinical Competency Statement: training pathways for implan-
tation of cardioverter-defi brillators and cardiac resynchronization therapy devices 
in pediatric and congenital heart patients. Heart Rhythm., 5 (6): 926–33. 

23.  Schurr M.O., Schostek S., Ho C.N. et al. (2007) Microtechnologies in medi-

cine: an overview. Minim Invasive Ther Allied Technol., 16 (2): 76–86. 

24.  Shalaby A., Sharma M.S., Zenati M.A. (2006) Robotic implantation of a mul-

tichamber cardiac resynchronization therapy defi brillator. Pacing Clin Electro-
physiol., 29 (8): 906–9. 

25.  Skladany M., Vilkomerson D., Lyons D. et al. (1998) New, angle-independent, 

low cost Doppler system to measure blood fl ow. Am J Surg., 176 (2): 179–82. 

26.  Sojak V., Mazic U., Cesen M. et al. (2008) Cardiac resynchronization therapy 

for the failing Fontan patient. Ann Thorac Surg., 85(6): 2136–8. 

27.  Tang A.S., Ross H., Simpson C.S. et al. (2005) Canadian Heart Rhythm So-

ciety; Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society/
Canadian Heart Rhythm Society position paper on implantable cardioverter 
defi brillator use in Canada. Can. J. Cardiol., Suppl. A: 11A–18A. 

28.  Uemura H. (2008) Invited commentary. Ann Thorac Surg., 85 (6): 2078. 
29.  Wilkoff B.L., Auricchio A., Brugada J. et al. (2008) Heart Rhythm Society; Eu-

ropean Heart Rhythm Association; American College of Cardiology; American 
Heart Association; European ociety of Cardiology; Heart Failure Association of 
ESC; Heart Failure Society of America. HRS/EHRA expert consensus on the 
monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): descrip-
tion of techniques, indications, personnel, frequency and ethical consider-
ations. Heart Rhythm., 5 (6): 907–25. 

30.  Wilkoff B.L., Auricchio A., Brugada J. et al. (2008) Heart Rhythm Society (HRS); 

European Heart Rhythm Association (EHRA); American College of Cardiol-
ogy (ACC); American Heart Association (AHA); European Society of Cardiology 
(ESC); Heart Failure Association of ESC (HFA); Heart Failure Society of America 
(HFSA). HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Im-
plantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications, 
personnel, frequency and ethical considerations: developed in partnership with 
the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association 
(EHRA); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the 
American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC), 
the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of 
America (HFSA). Endorsed by the Heart Rhythm Society, the European Heart 
Rhythm Association (a registered branch of the ESC), the American College of 
Cardiology, the American Heart Association. Europace, 10 (6): 707–725. 

31.  Witte K.K., Sasson Z., Persaud J.A. et al. (2008) Biventricular pacing: impact 

on exercise-induced increases in mitral insuffi ciency in patients with chronic 
heart failure. Can. J. Cardiol., 24 (5): 379–384. 

32.  Xu W., Tse H.F., Chan F.H. et al. (2002) New Bayesian discriminator for detec-

tion of atrial tachyarrhythmias. Circulation, 105 (12): 1472–1479. 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1242   _________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ

 

Q

 АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ...

Приложение 1

Классификация антиаритмических препаратов (по V. Williams, 1970)

Класс пре-

паратов

Электрофизиологические механизмы

Препарат

I класс

Блокаторы натриевых каналов

Группа IА

Умеренно выраженное угнетение деполяризации; увеличение 
 длительности  реполяризации

Хинидин

Прокаинамид

Дизопирамид

Группа IB

Незначительное угнетение деполяризации; уменьшение длительности 
реполяризации

Лидокаин

Мексилетин

Фенитоин

Группа IC

Выраженное угнетение деполяризации; отсутствие влияния на реполя-
ризацию

Флекаинид

Пропафенон

Этацизин

II класс

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Все блокаторы 

β-адренорецепторов

III класс

Блокаторы калиевых каналов — выраженное удлинение фазы реполя-
ризации

Амиодарон

Соталол

Дофетилид

IV класс

Антагонисты кальция — угнетение фазы 0 ПД и спонтанной диастоли-
ческой деполяризации в тканях с медленным ответом

Верапамил

Дилтиазем

Бепридил

ПРИЛОЖЕНИЕ 

Q 

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ 
ПРЕПАРАТЫ И НОРМАЛЬНЫЕ 
ЗНАЧЕНИЯ ИНТЕРВАЛА Q‒T

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

 

Q

 АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ... _________________________  1243

Приложение 2

Эффекты антиаритмических препаратов («Сицилийский гамбит», 1991)

Препарат

Каналы

Рецепторы

Насосы

Клинические эф-

фекты

ЭКГ-

эффекты

Na

Ca

K

If

α

β

M2

A1

Na-K АТФаза

Функция лево-

го желудочка

Частота сину-

сового ритма

Экстракарди-

альные

PR

QRS

QT

Быстрые

Средние

Медленные

Лидокаин

{

→

→

§

↓

Прокаинамид

¤

§

↓

→

z

↑

↑

↑

Дизопирамид

¤

§

{

↓

→

§

↑↓ ↑

↑

Хинидин

¤

§

{

{

→

↑

§

↑↓ ↑

↑

Пропафенон

¤

§

↓

↓

{

↑

↑

Флекаинид

¤

{

↓

→

{

↑

↑

Верапамил

{

z

§

↓

↓

{

↑

Дилтиазем

§

↓

↓

{

↑

Соталол

z

z

↓

↓

{

↑

↑

Амиодарон

{

{ z

§

§

→

↓

z

↑

↑

Пропранолол

{

z

↓

↓

{

↑

Атропин

z

→

↑

§

↓

Дигоксин

■

z

↑

↓

z

↑

↓

Относительная способность к блокированию: { — низкая, § — средняя, z — высокая, ■ — агонист, ¤ – блока-
тор в активированном состоянии.

Приложение 3

Модифицированная классификация антиаритмических препаратов 

 (характеристика выраженности антиаритмических эффектов определенных препаратов) 

(по V. Williams и «Сицилийский гамбит»)

Препарат

І класс

II класс

III класс

IV класс

Хинидин

++

+

Прокаинамид

++

+

Дизопирамид

++

+

Флекаинид

+++

Этацизин

+++

Пропафенон

+++

+

Пропранолол

++

Соталол

++

+++

Амиодарон

+

+

+++

+

Верапамил

+++

Дилтиазем

++

+ — относительно слабое, ++ — выраженное, +++ — мощное действие.