Руководство по кардиологии - часть 307

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1232   ______________

1) симптомная синусовая брадикардия; 
2) синдром брадитахикардии; 
3) врожденная полная АV-блокада;
4) хирургическая или приобретенная АV-блокада 

II или III степени.

Хотя показания к имплантации у детей и 

взрослых подобны, следует отметить несколько 
моментов. Во-первых, увеличивается количе-
ство пациентов, у которых проводятся сложные 
паллиативные хирургические вмешательства, 
не направленные на полную коррекцию поро-
ка сердца. Сохраняющееся нарушение функции 
желудочков может привести к развитию симпто-
мов брадикардии при частоте, которая бы при 
сохраненной физиологии кровообращения не 
сопровождалась симптоматикой. Таким обра-
зом, у этих пациентов показания к имплантации 
основаны на сочетании симптомов с уровнем 
ЧСС. Во-вторых, клиническая значимость бра-
дикардии имеет возрастзависимый характер. На-
пример ЧСС 50 уд./мин у подростка может быть 
вариантом нормы, а у новорожденных — выра-
женной брадикардией.

Брадикардия и ассоциированные с ней сим-

птомы у детей часто бывают преходящими (на-
пример преходящая АV-блокада или остановка 
синусового узла), что затрудняет их диагности-
рование.  Дисфункция синусного узла часто реги-
стрируется в педиатрической практике. Тем не 
менее лишь при наличии синкопального состояния и 
брадикардии (ЧСС ниже 40 уд./мин или асистолии 
продолжительностью более 3 с) этим пациентам 
показана имплантация ЭКС. Связь появления 
симптомов с брадикардией устанавливается с 
помощью холтеровского мониторирования или 
транстелефонной ЭКГ. Только после исклю-
чения других причин появления симптомов — 
припадки, задержка дыхания, апноэ или нейро-
кардиогенные синкопе принимается решение об 
имплантации ЭКС.

Синдром брадитахикардии (синусовая бра-

дикардия в сочетании с трепетанием/фибрилля-
цией предсердий или предсердной реципрокной 
тахикардией) нередко диагностируют у моло-
дых пациентов после хирургической коррекции 
врожденных пороков сердца. Большой процент 
заболеваемости и смертности отмечен среди па-
циентов молодого возраста с персистирующим 
или хроническим трепетанием/фибрилляцией 
предсердий, а синусовая брадикардия является 
независимым предиктором развития трепета-
ния/фибрилляции предсердий. Фармакотерапия 
имеет ряд ограничений: продолжительный при-
ем одних препаратов (соталол или амиодарон) 

при трепетании/фибрилляции предсердий может 
привести к симптомной брадикардии, а прием 
других (препараты I класса — хинидин, пропа-
фенон) повышают риск развития желудочковых 
аритмий или выраженной брадикардии, опасной 
развитием внезапной смерти. В некоторых случа-
ях при врожденных пороках сердца альтернатив-
ным способом терапии является радиочастотная 
катетерная абляция и модификация анатомиче-
ского субстрата тахикардии.

Показания к имплантации ЭКС у пациен-

тов молодого возраста с врожденной полной 
поперечной блокадой со временем претерпели 
изменения, которые базировались как на на-
блюдении естественного течения заболевания, 
так и на успехах диагностики и появления совре-
менных технологий электрокардиостимуляции. 
В нескольких исследованиях было показано, что 
кардиостимуляция у пациентов с асимптомной 
полной блокадой увеличивала их долгосрочную 
выживаемость и предотвращала синкопальные 
состояния. У этих больных, в том числе и по-
сле имплантации, необходимо контролировать 
функцию ЛЖ. У асимптомных пациентов с пол-
ной АV-блокадой обязательно исследование 
среднесуточной ЧСС, выявление пауз при спон-
танном ритме, структурных аномалий, измере-
ние интервала 

Q–T и исследование толерантно-

сти к физическим нагрузкам.

Многие наблюдения подчеркивают целесоо-

бразность использования блокаторов β- адрено-
рецепторов на фоне кардиостимуляции у паци-
ентов с врожденным синдромом удлиненного 
интервала 

Q–T. Наиболее оптимальный эффект 

от электрокардиостимуляции отмечен у паци-
ентов с брадизависимой блокадой в сочетании с 
врожденным синдромом удли ненного интерва-
ла 

Q–T. Имплантация ЭКС у таких пациентов 

уменьшает количество симптомов, обеспечивая, 
таким образом, снижение риска внезапной оста-
новки сердца.

Намного хуже прогноз у больных с после-

операционной АV-блокадой при постоянной 
электрокардиостимуляции.  Сохраняющаяся АV-
бло када II или III степени на протяжении 7–10 сут 
после операции является абсолютным показанием 
к имплантации ЭКС. Необходимость электрокар-
диостимуляции у пациентов с преходящей АV- и 
бифасцикулярной блокадой не столь очевидна, 
тогда как у больных после нормализации АV-
проведения прогноз улучшается.

Для принятия решения об имплантации ЭКС 

пациентам с сохраненными интракардиальными 
дефектами необходимо учитывать риск парадок-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

сальной эмболии тромботическими массами, ло-
кализованными на эндокардиальном электроде, 
и выбор варианта имплантации (трансвенозный 
или эпикардиальный).

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ 
ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Обструктивная ГКМП

В ходе ранних нерандомизированных иссле-

дований было продемонстрировано снижение 
градиента между ЛЖ и его выносным трактом 
при двухкамерной кардиостимуляции с укоро-
ченной АV-задержкой и уменьшение симптома-
тики у некоторых пациентов с гипертофической 
обструктивной кардиомиопатией. Продол-
жительное исследование с участием 8 человек 
с двухкамерной кардиостимуляцией на про-
тяжении длительного периода выявило сниже-
ние этого градиента даже после прекращения 
стимуляции. Это позволило предположить, что 
благодаря стимуляции состоялось ремоделиро-
вание желудочков. Результаты двух рандомизи-
рованных исследований показали субъективное 
улучшение качества жизни у около 50% испы-
туемых, которое, тем не менее, не было связа-
но со снижением градиента. Данные третьего 
рандомизированного исследования не показали 
какого-либо улучшения качества жизни у паци-
ентов при кардиостимуляции, хотя было выска-
зано предположение, что стимуляция у больных 
пожилого возраста (старше 65 лет) была более 
эффективной (табл. 8.11).

У небольшой группы пациентов с обструк-

тивной ГКМП проводилась VDD-стимуляция с 
прежде временным возбуждением желудочков, то 
есть короткой АV-задержкой. У этой группы от-
метили улучшение клинической симптоматики, 
повышение сердечного резерва и толерантности 
к физическим нагрузкам. Двухкамерная стиму-
ляция может уменьшить градиент выходного 
тракта и в педиатрической практике. Тем не ме-
нее у некоторых пациентов эффективность кар-
диостимуляции снижается при высокой частоте 
предсердного ритма, быстром АV-проведении и 
врожденных аномалиях митрального клапана.

Сегодня практически отсутствуют доказа-

тельства того, что электрокардиостимуляция 
предупреждает дальнейшее прогрессирование 
заболеваний и улучшает выживаемость или каче-
ство жизни. Кроме того, рутинная имплантация 
двухкамерного ЭКС не рекомендуется абсолют-
но всем пациентам с симптомной обструктив-
ной ГКМП. Эффективность кардиостимуляции 

определяется главным образом выраженностью 
градиентов (больше 30 мм рт. ст. в покое и боль-
ше 50 мм рт. ст. при нагрузке).

У крайне симптомных пациентов вместо двух-

камерной кардиостимуляции предпочтительна 
септальная миотомия или внутрикоронарная 
септальная спиртовая деструкция. 

Таблица 8.11

Рекомендации для постоянной 

электрокардиостимуляции при ГКМП

Эффек-

тивность

Клинические группы 

пациентов

Высоко-
эффек-
тивно 

При дисфункции синусного узла или 
АV-блокады согласно общепринятым 
рекомендациям 

Малоэф-
фективно

Устойчивая к медикаментозной терапии, 
проявляющаяся клинически ГКМП со 
значительным снижением ФВ ЛЖ в по-
кое или при нагрузке 

Неэф-
фективно

1. Пациенты с бессимптомным течением 
или при успешном медикаментозном кон-
троле
2. Пациенты, у которых есть симптомы, но 
отсутствуют признаки снижения ФВ ЛЖ

Идиопатическая ДКМП

Как показали результаты некоторых исследо-

ваний, двухкамерная электрокардиостимуляция 
с укороченной АV-задержкой только незначи-
тельно улучшала течение симптомной ДКМП, 
резистентной к медикаментозному лечению. 
Теоретически укорочение АV-задержки оптими-
зирует время механической АВ-синхронизации 
и наполнения желудочков. При удлинении ин-
тервала 

P–R более 200 мс показатели времени 

диастолического наполнения можно улучшить 
с помощью укорочения АV-задержки на фоне 
двухкамерной стимуляции. В одном из прове-
денных исследований таким образом было до-
стигнуто увеличение ФВ ЛЖ до 38%, при исхо-
дном среднем интервале 

P–R 280 мс. При более 

коротком исходном интервале 

P–R подобных 

результатов достичь не удалось. В целом можно 
ожидать положительного эффекта от постоян-
ной кардиостимуляции у этой категории боль-
ных в сочетании с удлинением интервала 

P–R, 

что подтверждают данные краткосрочных иссле-
дований. Однако сегодня долгосрочный прогноз 
у этих пациентов не известен и нет единого мне-
ния среди ученых в постановке показаний для 
имплантации ЭКС. Механизм положительного 
эффекта двухкамерной стимуляции при ДКМП 
до сих пор еще не совсем понятен. Согласно 
одной гипотезе, благодаря предсердному вкладу 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1234   ______________

оптимально заполняются желудочки и умень-
шается митральная регургитация, увеличивается 
ударный объем и повышается АД.

У 30–50% пациентов с застойной СН диагно-

стируют нарушение внутрижелудочковой прово-
димости. Эти нарушения, независимый предиктор 
внезапной сердечной смерти со временем прогрес-
сируют и приводят к дискоординации сокращения 
желудочков с уже исходным ухудшением сокра-
тительной функции. Задержка активации ЛЖ во 
время стимуляции правого также приводит к выра-
женному нарушению синхронизации сокращения 
и расслабления ЛЖ. Бивентрикулярная стимуля-
ция обеспечивает координированное сокращение 
желудочков, сокращает ширину комплекса 

QRS, 

уменьшает внутрижелудочковую и межжелудочко-
вую асинхронность. 

Так, у лиц с застойной СН III и IV класса по 

NYHA, сниженной ФВ ЛЖ, расширенным ком-
плексом 

QRS бивентрикулярная стимуляция уко-

рачивала продолжительность комплекса 

QRS и 

улучшала показатели 6-минутной ходьбы, а также 
класс СН и качество жизни пациентов, снижала 
частоту повторных госпитализаций. Несмотря на 
это, сейчас нет достаточной информации, насколь-
ко кардиостимуляция у этих пациентов повышает 
выживаемость, имеются лишь предположитель-
ные сведения о снижении спонтанной желудочко-
вой эктопической активности и шоковых разрядов 
кардиовертера-дефибриллятора.  Исследование эф-
фективности бивентрикулярной кардиостимуля-
ции в сочетании с функцией дефибрилляции показало 
влияние электротерапии на субъективное самочув-
ствие и повышение показателей выживаемости при 
одновременной имплантации бивентрикулярного ис-
кусственного кардиовертера-дефибриллятора (ис-
следование COMPANION) (табл. 8.12).

Трансплантация сердца

Частота развития брадикардии после транс-

плантации сердца варьирует в пределах 8–23%. 
Большинство брадиаритмий связано с дисфунк-
цией синусового узла. В некоторых программах 
по трансплантации рекомендуется использовать 
электрокардиостимуляцию у таких пациентов, 
поскольку с появлением симптомов затягивается 
восстановительный и реабилитационный период. 
В течение последующих 6–12 мес у 50% пациен-
тов отмечали разрешение брадиаритмий, поэтому 
у многих из них нет необходимости в постоянной 
электрокардиостимуляции. Выраженные бради-
аритмия и асистолия нередко служили причиной 
внезапной смерти. Предикторов развития после-
операционной брадикардии не выявлено. Неко-
торым пациентам требуется временная электро-
кардиостимуляция. Полноценный предсердный 
вклад обеспечивает эффективный сердечный вы-
брос и хронотропную функцию, что улучшает со-
стояние больного. Назначение таких препаратов, 
как теофиллин, может уменьшить необходимость в 
электростимуляции. После трансплантации лицам 
с необратимой дисфункцией синусового узла и АV- бло-
кадой абсолютно показана имплантация ЭКС.

СН (показания к сердечной 
ресинхронизационной терапии)

В Европе СН диагностирована у более чем 

10 млн человек. ХСН — распространенная при-
чина ухудшения качества жизни, преждевремен-
ной смерти и широкого спектра сопутствующих 
заболеваний.

Двумя основными непосредственными при-

чинами смертельного исхода у пациентов с СН 
являются: нарушения насосной функции сердца 
и внезапная сердечная смерть. Данные исследо-

Таблица 8.12

Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при ДКМП

Эффектив-

ность

Клинические группы пациентов

Эффективно

1. Дисфункция синусного узла или АV-блокада, согласно общепринятым рекомендациям.
2. Бивентрикулярная кардиостимуляция у пациентов с СН III или IV класса NYHA с устой-
чивостью к медикаментозному лечению, проявляющейся идиопатической дилатационной 
или ишемической кардиомиопатией, расширенным комплексом 

QRS (≥130 мс), конечно-

диастолическим размером ЛЖ ≥55 мм и ФВ ≤35%.

Малоэффек-
тивно

Клинически проявляющаяся ДКМП, стойкая к медикаментозной терапии, с увеличением 
интервала 

P–R, когда при исследовании гемодинамики продемонстрированы преимущества 

кардиостимуляции. 

Неэффектив-
но 

1. Бессимптомная ДКМП.
2. Клинически проявляющаяся ДКМП, когда симп томы устраняются при проведении меди-
каментозной терапии.
3. Симптомная ишемическая кардиомиопатия, когда имеются показания к реваскуляризации 
миокарда.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

вания ATLAS, проведенного в Великобритании, 
а также результаты ранее проделанных работ 
свидетельствуют о том, что на долю внезапной 
сердечной смерти приходится до 33–50% всех 
смертей вследствие СН.

Современная медицинская аппаратура по-

зволяет сочетать терапию имплантированными 
кардиовертерами-дефибрилляторами с сердечной 
ресинхронизационной, повышая степень защиты 
пациента с риском угрожающих для жизни аритмий, 
а также качество жизни и клинические результаты 
при СН. Общей целью таких комбинированных 
устройств является замедление прогрессирования 
СН, сокращение времени лечения в стационаре и 
профилактика внезапной сердечной смерти.

Пациенты с такими признаками могут счи-

таться подходящими кандидатами для ресинхро-
низационной терапии:

• ХСН (ФК II–IV NYHA), стойкая к опти-

мальной стандартной медикаментозной те-
рапии;

• ФВ ЛЖ <35%;
• конечно-диастолический размер ЛЖ >55 мм;
• продолжительность QRS >130 мс 
• наличие или отсутствие показаний к приме-

нению имплантированного кардиовертера-
дефибриллятора.

Сравнение медикаментозной терапии, искус-

ственных водителей ритма и дефибрилляции при 
ХСН проводилось в исследовании COMPANION. 
Предварительные результаты этого испытания 
были представлены в начале 2003 г. на АСС, 
а в августе — на заседании Европейского общества 
кардиологов. В исследовании принимали участие 
1520 пациентов с низкой ФВ ЛЖ, широким 

QRS, 

ФК III–IV NYHA, нормальным синусовым рит-
мом на фоне оптимальной медикаментозной те-
рапии СН при необходимости антиаритмической 
терапии.

Пациенты получали или ресинхронизацион-

ную терапию с оптимальной лекарственной те-
рапией, или ресинхронизационную терапию + 
имплантация кардиовертера-дефибриллятора 
(РСТ-Д) и оптимальную антиаритмическую те-
рапию, или только оптимальную лекарственную 
терапию. Было показано, что режим РСТ-Д сни-
жает общую смертность у пациентов с СН на 43% 
по сравнению только с оптимальной лекарствен-
ной терапией.

Предварительные результаты исследования 

COMPANION свидетельствуют о значительном сни-
жении смертности при сочетании ресинхронизацион-
ной терапии и имплантированных кардиовертеров-
дефибрилляторов у пациентов группы высокого риска 

с СН, сниженной ФВ ЛЖ, широким комплексом QRS, 
ФК III–IV NYHA, нормальным синусовым ритмом и 
оптимальной антиаритмической терапией.

Механизмы улучшения состояния при ресин-

хронизационной терапии достигаются путем: 

• улучшения систолической функции (увели-

чение ФВ);

• координации сокращения ЛЖ;
• укорочения времени сокращения ЛЖ;
• диастолической функции;
• удлинения времени заполнения ЛЖ;
• уменьшения митральной регургитации;
• возможного ремоделирования желудочков 

сердца.

Современная классификация абсолютных по-

казаний к ресинхронизационной терапии вклю-
чает пациентов с:

1) ДКМП: ФВ <35%, конечный диастоличе-

ский размер >55 мм;

2) ФК по NYHA — III–IV;
3) 

неэффективной оптимальной фармако-

терапией: ингибиторы АПФ, препараты напер-
стянки, спиронолактон;

4) наличием желудочковой десинхронизации:
а) 

QRS >130–150 мс;

б) задержкой предизгнания в аорте >140 мс;
в) механической межжелудочковой задерж-

кой >40 мс;

г) левожелудочковым сегментарным постси-

столическим сокращением.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ 

ИМПЛАНТАЦИИ 

КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА 

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ: 
ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под внезапной сердечной смертью понимают 

естественную смерть вследствие сердечной пато-
логии, которой предшествовала внезапная поте-
ря сознания в течение 1 ч после возникновения 
острой симптоматики, когда может быть извест-
но о предшествующем заболевании сердца, но 
время и способ наступления смерти неожидан-
ны. Ключевые понятия, занимающие централь-
ное место в определении — это нетравматиче-
ская природа события и тот факт, что внезапная 
смерть неожиданна и незамедлительна. 

Согласно классификации сердечно-сосудис тых 

заболеваний, принятой в Украине, под 

внезапной 

сердечной смертью (аритмической) подразумевают 
смерть, которая наступила в период до 1 ч после 
появления первых симп томов заболевания или зна-