Руководство по кардиологии - часть 305

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1224   ______________

ными) или предъявлять серьезные жалобы 
вследствие брадикардии, желудочковых аритмий 
или их сочетания. Решение относительно не-
обходимости имплантации кардиостимулятора 
во многом зависит от наличия или отсутствия 
симп 

томатики, непосредственно связанной 

с брадикардией. Многие показания к кардиости-
муляции, выработанные за период более 40 лет, 
базируются на клиническом опыте, без проведе-
ния сравнительных рандомизированных клини-
ческих исследований, в частности потому, что не 
существует приемлемой альтернативы лечения 
большинства брадиаритмий.

АV-блокада I степени
Нерандомизированные исследования с вы-

сокой достоверностью показывают, что посто-
янная стимуляция улучшает выживаемость па-
циентов с блокадой III степени, особенно при 
наличии синкопе. Несмотря на незначительное 
количество доказательств того, что использова-
ние ЭКС повышает выживаемость пациентов с 
изолированной АV-блокадой I степени, сейчас 
известно, что значимая АV-блокада I степени 
(

P–R  >300 мс), может вызывать симптоматику 

при отсутствии более высоких степеней блокады. 
Подобная значимая АV-блокада I степени может 
быть следствием катетерной абляции быстрого 
пути АV-соединения с сохраняющимся прове-
дением по медленному пути. Когда АV-блокада 
I степени с наличием симптомов любой этиоло-
гии вызывает сокращение предсердий в непо-
средственной близости от систолы желудочков, 
могут наступить гемодинамические последствия 
и симптомы, как при ретроградном (вентрикуло-
атриальном) проведении (пейсмейкерном син-
дроме). При АV-блокаде I степени (с клиниче-
скими симптомами) сокращение предсердий 
происходит до их полного наполнения, наруша-
ется наполнение желудочков, повышается давле-
ние в легочных капиллярах, что ведет к сниже-
нию сердечного выброса. Небольшие, неконтро-
лируемые исследования говорят об уменьшении 
выраженности симптомов и улучшении функции 
сердца на фоне кардиостимуляции у пациентов с 
интервалом 

P–R более 300 мс при уменьшении 

времени АV-проведения. Наконец, длинный 
интервал 

P–R могут иметь пациенты с дисфунк-

цией ЛЖ, состояние которых может улучшиться 
при двухкамерной стимуляции с укороченной 
АV-задержкой. Эти же принципы могут быть 
применены к пациентам с I типом АV-блокады 
II степени, гемодинамика которых ухудшается в 
связи с утратой АV-синхронизации даже при от-
сутствии брадикардии. 

АV-блокада II степени I тип
Первый тип АV-блокады II степени обычно 

вызван задержкой проведения в АV-узле, неза-
висимо от продолжительности комплекса

 QRS. 

Поскольку прогрессирование АV-блока в этой 
ситуации не является частым, стимуляция обыч-
но не показана, за исключением случаев, когда име-
ется выраженая симптоматика. 

АV-блокада II степени II тип
Не всегда возможно определить уровень АV-

блокады без ЭФИ, поскольку АV-блокада II степе-
ни I типа может быть инфранодальной, даже при 
узком 

QRS. Если при ЭФИ оказывается I тип АV-

блокады II степени с узкими или широкими 

QRS на 

уровне или ниже пучка Гиса, показана постоянная 
стимуляция. II тип АV-блокады II степени обычно 
инфранодальный (интра- или инфрагисовский), 
особенно если комплекс 

QRS  расширен. У этих 

пациентов часто присутствует симптоматика, хуже 
прогноз, часто отмечают переход в блокаду III сте-
пени. Таким образом, II тип АV-блокады II степени 
и широкий комплекс QRS свидетельствуют о диф-
фузном поражении проводящей системы, потому ре-
комендовано проведение кардиостимуляции даже при 
отсутствии симптоматики.

АV-блокада III степени
Поскольку и для пациента, и для врача может 

быть сложно связать неспецифические симпто-
мы (такие как утомляемость) с появлением бра-
дикардии, следует обращать особое внимание 
на то, связаны ли жалобы пациента с редким 
сердечным ритмом. Таким образом, у пациента 
с АV-блокадой III степени кардиостимуляция аб-
солютно показана при частоте ритма желудочков 
меньше 40 уд./мин.

АV-блокада иногда провоцируется физической 

нагрузкой. Если АV-блокада не является вторичной 
по отношению к ишемии миокарда, то обычно свя-
зана с поражением системы Гиса — Пуркинье и ас-
социируется с плохим прогнозом, то есть стимуля-
ция показана. Наоборот, длинные синусовые паузы и 
АV-блокада могут отмечаться при апноэ во время 
сна. При отсутствии симптомов эти изменения 
обратимы и не требуют стимуляции. Если симп-
томатика выражена и не исчезает, стимуляция 
показана, как и в других ситуациях.

Решение об имплантации постоянного ЭКС 

должно приниматься в зависимости от того, будет 
ли блокада постоянной. В первую очередь следу-
ет провести коррекцию обратимых причин АV-
блокады, таких как электролитные нарушения. 
Некоторые заболевания имеют спонтанное раз-
решение (например болезнь Лайма), при некото-
рых блокадах можно надеяться на ее обратимый 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

характер (например гиперваготония вследствие 
известных и предотвратимых физиологических 
факторов, периоперационная блокада вследствие 
гипотермии или воспаления в области АV-узла по-
сле хирургического вмешательства). Наоборот, не-
которые условия могут оправдывать имплантацию 
стимулятора, вследствие возможности прогресси-
рования заболевания, даже когда АV-блокада тран-
зиторно разрешается, например, саркоидоз, ами-
лоидоз, нейромышечные заболевания. АV-блокада 
после пластики или протезирования клапанов 

сердца имеет разное течение и решение о постоян-
ной кардиостимуляции принимает врач (табл. 8.4).

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ 
ХРОНИЧЕСКИХ БИФАСЦИКУЛЯРНЫХ 
И ТРИФАСЦИКУЛЯРНЫХ БЛОКАДАХ

Бифасцикулярная блокада относится к ситуа-

циям с доказанными по ЭКГ нарушениями про-
водимости ниже АV-узла в двух ветвях правой или 
левой ножек пучка Гиса. Альтернирующая блокада 
ножек (известная также как билатеральная блокада 

Таблица 8.4 

Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции у взрослых 

при приобретенной АV-блокаде

Эффек-

тивность

Клинические группы пациентов

Высокоэф-
фективно

1. АV-блокада III степени и прогрессирующая АV-блокада II степени любого анатомического 
уровня, сочетающаяся с любым из следующих условий:
а) симптоматическая брадикардия (включая остановку сердца), обусловленная АV-блокадой; 
б) аритмии и другие состояния, требующие медикаментозной терапии при симптоматической 
брадикардии;
в) документированные периоды асистолии ≥3,0 с или любой выскальзывающий ритм 
<40 уд./ мин в состоянии бодрствования у пациентов при отсутствии симптомов;
г) после катетерной абляции АV-узла или пучка Гиса.
Нет данных исследований для определения результата без электрокардиостимуляции, в такой 
ситуации кардиостимуляция планируется всегда, за исключением случая проведения оператив-
ного вмешательства по изменению АV-проведения.
д) послеоперационная АV-блокада, если ее разрешение после кардиохирургического вмешатель-
ства не прогнозируется;
е) нейромышечные заболевания с АV-блокадой, такие как миотоническая мышечная дистро-
фия, синдром Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия, с/без 
симптомами/-ов, поскольку может возникнуть непрогнозируемое прогрессирование нарушения 
предсердно-желудочковой проводимости.
2. АV-блокада II степени, независимо от типа и места блокады, с сопутствующей симптомной 
брадикардией.
3. Бессимптомная АV-блокада II степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АV-блокада 
II степени возникает с расширенным QRS. 

Эффектив-
но

1. Бессимптомная АV-блокада III степени любой локализации при средней частоте желудоч-
ковых сокращений в состоянии бодрствования >40 уд./мин, особенно при кардиомегалии или 
дисфункции ЛЖ. 
2. Бессимптомная блокада II степени I типа при интра- или инфраблокаде пучка Гиса, отмечен-
ная при ЭФИ, производившемся по другими показаниям. 
3. АV-блокада I или II степени с симптомами, характерными для пейсмейкерного синдрома 
(синдрома ЭКС).

Малоэф-
фективно

1. АV-блокада I степени с интервалом 

P–R >0,30 с у пациентов с дисфункцией ЛЖ и симптома-

ми застойной СН, у которых укорочение интервала AV-проводимости приводит к гемодинами-
ческому улучшению, вероятно за счет снижения давления в левом предсердии.
2. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистония, синдром 
Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с АV-блокадой любой сте-
пени (включая АV-блокаду I степени), с симптомами или без, поскольку может быть непрогнози-
руемое прогрессирование заболевания и ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. 

Неэффек-
тивно

1. Бессимптомная АV-блокада I степени.
2. Бессимптомная блокада II степени I типа при блокаде проведения на уровне АV-узла или 
какого-либо отдела (интра- или инфра-) пучка Гиса.
3. При ожидаемом разрешении АV-блокады или маловероятном рецидиве (например, лекарст-
венная токсичность, болезнь Лайма или во время гипоксии при ночном апноэ при отсутствии 
симп томатики).

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1226   ______________

ножек) относится к ситуациям, в которых имеются 
явные ЭКГ доказательства блокады всех трех вет-
вей. Например, блокада правой и блокада левой 
ножки по ЭКГ или блокада правой ножки в сочета-
нии с блокадой передней ветви левой ножки пучка 
Гиса на одной ЭКГ и блокадой задней ветви левой 
ножки пучка Гиса — на другой. При четко опреде-
ленной трифасцикулярной блокаде блок докумен-
тирован во всех трех ветвях либо последовательно, 
либо в разное время. Альтернирующая блокада но-
жек также соответствует этому критерию. Этот тер-
мин также используется для описания АV-блокады 
I степени с бифасцикулярным блоком. У пациентов 
с подобными ЭКГ аномалиями и симптоматиче-
ски далеко зашедшей АV-блокадой отмечается вы-
сокий уровень смертности и значительная частота 
внезапной сердечной смерти. Хотя бифасцикуляр-
ный блок чаще всего предшествует АV-блокаде 
III степени, есть доказательства того, что переход 
бифасцикулярного блока в АV-блокаду III степени 
происходит постепенно и длительно. Более того, 
ни один из клинических или лабораторных при-
знаков, включая бифасцикулярный блок, не опре-
деляется у пациентов с высоким риском внезапной 
смерти от брадиаритмии, вследствие блокады в об-
ласти ножек пучка Гиса.

У пациентов с бифасцикулярным блоком часто 

отмечают синкопе. Несмотря на то что они мо-
гут повторяться, это не связано с повышением рис-
ка внезапной смерти. Электрокардиостимуляция 
предупреждает появление кратковременных невро-
логических симптомов, но не снижает частоту вне-
запной смерти. Для оценки и подбора терапии по 
поводу индуцированных желудочковых аритмий, 

часто имеющихся у пациентов с бифасцикулярны-
ми и трифасцикулярными блокадами, необходимо 
проведение ЭФИ. Существуют убедительные дока-
зательства того, что наличие постоянной или преходя-
щей АV-блокады III степени, синкопе ассоциировано 
с повышенным риском внезапной смерти независимо 
от результатов ЭФИ. Кроме того, если при бифас-
цикулярной или трифасцикулярной блокаде отмеча-
ют синкопе неясного генеза или используется тера-
пия (медикаментозная), которая может вызвать 
АV-блокаду, показана профилактическая постоянная 
электрокардиостимуляция, особенно в случае, если 
потеря сознания обусловлена кратковременной (пре-
ходящей) АV-блокадой III степени.

По данным обследования только PR- и HV-

интервалы могут быть возможными предикторами 
АV-блокады III степени и внезапной сердечной 
смерти. Хотя удлинение 

PR-интервала часто отме-

чают у пациентов с бифасцикулярным блоком, за-
держка проведения часто происходит на уровные 
АV-узла.  Не существует корреляции между PR- и 
HV-интервалами, продолжительностью PR и насту-
плением АV-блокады III степени, а также внезапной 
смерти. Хотя у большинства пациентов с хронической 
или интермиттирующей АV-блокадой III степени от-
мечается удлинение HV-интервала при антероград-
ном проведении, некоторые исследователи считают, 
что асимптомным пациентам с бифасцикулярным 
блоком показана постоянная стимуляция, особен-
но когда HV-интервал превышает или равен 100 мс. 
Несмотря на то что удлинение 

HV отмечают часто, 

частота перехода в АV-блокаду III степени невысо-
ка. Поскольку удлинение 

HV-интервала отмечают 

при тяжелых заболеваниях сердца с повышенной 

Таблица 8.5

Рекомендации для постоянной электрокардиостимуляции при хронической бифасцикулярной 

и трифасцикулярной блокадах

Эффективность

Клинические группы пациентов

Высокоэффек-
тивно 

1. Интермиттирующая АV-блокада III степени. 
2. АV-блокада III степени II типа. 
3. Перемежающаяся (альтернирующая) блокада ножек АV-пучка. 

Эффективно

1. Отсутствие видимой связи синкопе с АV-блокадой и при исключении их связи с желу-
дочковой тахикардией. 
2. Случайное выявление во время инвазивного ЭФИ явно удлиненного интервала 
HV >100 мс у пациентов при отсутствии симптомов. 
3. Выявление во время инвазивного ЭФИ нефизиологической АV-блокады ниже пучка 
Гиса, развивающейся при проведении стимуляции.

Малоэффективно 1. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистония, синдром 

Кернс — Сейра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с фасцикулярной 
блокадой любой степени, с симптомами или без, поскольку может быть непредвиденное 
нарастание нарушения предсердно-желудочковой проводимости. 

Неэффективно

1. Блокада ножек без нарушений АV-проводимости, а также бессимптомная блокада 
ножек пучка Гиса. 
2. Бессимптомная блокада ножек пучка Гиса при наличии АV-блокады I степени

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

смертностю, смерть чаще бывает не внезапной или 
вызванной АV-блокадой, а обусловлена основным 
сердечным заболеванием и неаритмическими при-
чинами.

Использование предсердной стимуляции при 

ЭФИ у асимптомных пациентов для выявления 
блокады высокой степени является спорным. Ве-
роятность получения блокады дистальнее АV-узла 
(интра- или инфрагисовской) с помощью частой 
предсердной стимуляции невысока. Невозмож-
ность достижения дистальной блокады при сти-
муляции не может быть доказательством того, что 
в будущем не наступит АV-блокада III степени. Тем 
не менее, получение при предсердной стимуляции не-
физиологической инфрагисовской блокады рассматри-
вается некоторыми специалистами как показание 
к стимуляции (табл. 8.5).

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ 
ПРИ ОСТРОМ ИМ

Показания к постоянной стимуляции после ИМ 

у пациентов, перенесших АV-блокаду, относятся в 
большей степени к нарушениям внутрижелудочко-
вого проведения. В отличие от других показаний к 
постоянной стимуляции, критерии для пациентов 
с ИМ и АV-блокадой не обязательно зависят от на-
личия симптомов. Более того, потребность во вре-
менной стимуляции при остром ИМ сама по себе не 
определяет показаний к постоянной стимуляции.

Долговременный прогноз у пациентов, перенес-

ших острый ИМ, имевших АV-блокаду, зависит в 
большей степени от размеров повреждения миокар-
да и характера нарушений внутрижелудочковой про-
водимости, чем от самой АV-блокады. Пациенты с 
острым ИМ, имеющие нарушение внутрижелудоч-
кового проведения, за исключением изолированной 
блокады передней ветви левой ножки, имеют небла-
гоприятный кратко- и долговременный прогнозы, 
а также повышенный риск внезапной смерти. Этот 
неблагоприятный прогноз не обязательно связан с 
развитием АV-блокады высокой степени, хотя бло-
кады отмечают чаще у пациентов, перенесших ИМ 
с нарушенным внутрижелудочковым проведением.

Когда АV- или внутрижелудочковая блокада 

проведения осложняет острый ИМ, при рассмотре-
нии показаний к постоянной стимуляции должны 
учитываться тип нарушения проводимости, локали-
зация инфаркта и связь электрических нарушений с 
ним. Даже когда имеются все данные, решение не 
всегда однозначно, так как отмечаемость и значи-
мость нарушений проводимости по данным лите-
ратуры очень варьирует. Несмотря на проведение 
тромболитической терапии и первичной ангиопла-
стики, снижающих частоту АV-блокад при остром 

ИМ, смертность при возникновении АV-блокады 
остается высокой. 

Хотя наиболее тяжелые нарушения проводимо-

сти в общем ассоциированы с большей смертно-
стью, влияние ранее существовавшей блокады но-
жек пучка Гиса на смертность при остром ИМ явля-
ется спорным. Особенно неблагоприятный прогноз 
связан с наличием блокады левой ножки в сочета-
нии с далеко зашедшей блокадой II или III степени 
или с наличием блокады правой ножки в сочетании 
с блокадой передней или задней ветви левой ножки. 
Независимо от передней или нижней локализации 
ИМ развитие нарушений внутрижелудочковой про-
водимости отражает обширное повреждение мио-
карда, а не отдельную «электрическую» проблему. 
Хотя АV-блокада, возникающая при нижнем ИМ, 
связана с лучшим долговременным клиническим 
результатом, госпитальная выживаемость снижа-
ется независимо от временной или постоянной 
стимуляции. Более того, стимуляторы не должны 
имплантироваться, если периинфарктная блокада 
может быть разрешена или не оказывает отрица-
тельного влияния на долгосрочный прогноз, как 
при нижнем ИМ (табл. 8.6).

Таблица 8.6

Рекомендации по постоянной 

кардиостимуляции после острой фазы ИМ

Эффек-

тивность

Клинические группы 

пациентов

Высокоэф-
фективно 

1. АV-блокада III степени на уровне 
пучка Гиса или ниже, а также стойкая 
АV-блокада II степени ниже пучка Гиса 
в сочетании с бифасцикулярной блока-
дой. 
2. Преходящая АV-блокада II–III сте-
пени с уровнем поражения ниже 
АV-соединения в сочетании с блокадой 
ножки пучка Гиса. Если локализация 
блокады неизвестна, возможно прове-
дение ЭФИ.
3. Стойко сохраняющаяся и сопрово-
ждающаяся клинической картиной 
АV-блокада II–III степени. 

Малоэф-
фективно

Стойко сохраняющаяся АV-блокада 
II–III степени проксимального типа. 

Неэффек-
тивно

1. Преходящая АV-блокада при отсут-
ствии нарушений внутрижелудочковой 
проводимости.
2. Преходящая АV-блокада при нали-
чии изолированной блокады передней 
ветви левой ножки.
3. Приобретенная блокада передней ветви 
левой ножки при отсутствии АV-блокады.
4. Стойкая АV-блокада I степени, раз-
вившаяся на фоне ранее существую-
щей блокады ножки.