Руководство по кардиологии - часть 303

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1216   _________

диочастотной абляции это происходит реже, чем 
при абляции постоянным током. Многие паци-
енты, подвергающиеся абляции АV-соединения, 
имеют органическую патологию сердца и СН, 
поэтому неясно, связана ли отсроченная смерть 
с самой процедурой абляции или с прогрессиро-
ванием основного заболевания миокарда. 

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ 
АБЛЯЦИЯ ПРИ АV-УЗЛОВОЙ 
РЕЦИПРОКНОЙ (RE-ENTRY) 
ТАХИКАРДИИ 

Рекомендации по проведению 

радиочастотной катетерной абляции при 

АV-узловой реципрокной тахикардии

Пока-

зания

Клинические группы пациентов

Абсо-
лютно 
показа-
но

Пациенты со стойкой АV-узловой реципрок-
ной тахикардией, сопровождающейся сим-
птоматикой, в случае резистентности к пре-
паратам или непереносимости, или в случае 
нежелания пациента продолжать длительную 
лекарственную терапию

Показа-
но

1) Пациенты со стойкой АV-узловой реци-
прокной тахикардией, выявленной при ЭФИ 
или катетерной абляции другого вида аритмии
2)  Выявление двойной природы АV-узлового 
проведения и предсердных эхо-ответов при 
ЭФИ, но без АV-узловой реципрокной та-
хикардии у пациентов с клинической карти-
ной, позволяющей предположить наличие 
АV-узловой реципрокной тахикардии

Не по-
казано

1) Пациенты с АV-узловой реципрокной та-
хикардией, поддающейся медикаментозной 
терапии в случае, если пациент хорошо пере-
носит медикаментозную терапию и отрица-
тельно относится к абляции
2) Выявление двойной природы АV-узло-
вого проведения (с наличием эхо-ответов 
или без них) при ЭФИ у пациентов с отсут-
ствием клинических проявлений АV-узло-
вой реципрокной тахикардии

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ 
АБЛЯЦИЯ ПРИ ПРЕДСЕРДНОЙ 
ТАХИКАРДИИ, ТРЕПЕТАНИИ 
И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Увеличивается количество публикаций, по-

священных абляции при предсердных тахикар-
диях, включая тахикардию из области синусного 
узла. Радиочастотная абляция также оказалась 
эффективным методом лечения фибрилляции 
предсердий. Несмотря на то что хирургические 
процедуры, включающие иссечение и изоляцию 
миокарда предсердия, были разработаны для 

прекращения фибрилляции предсердий и приме-
нялись с достаточно высокой эффективностью, 
техника катетерной абляции для радикального 
лечения фибрилляции предсердий находится на 
ранней стадии разработки, однако уже имеется 
достаточное количество сообщений о благопри-
ятных результатах данного метода.

Рекомендации по радиочастотной 

катетерной абляции предсердной тахикардии, 

трепетания и фибрилляции предсердий

Пока-

зания

Клинические группы пациентов

Абсо-
лютно 
показа-
но

1) Пациенты с предсердной тахикардией, ре-
зистентной к действию препаратов, а также 
при непереносимости препаратов пациен-
том или в случае его нежелания продолжать 
длительную антиаритмическую терапию
2) Пациенты с трепетанием предсердий, ре-
зистентные к действию препаратов, а также 
при непереносимости препаратов пациен-
том или в случае его нежелания продолжать 
длительную антиаритмическую терапию

Показа-
но

1) Трепетание предсердий/предсердная тахи-
кардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной 
фибрилляцией предсердий, если тахикардия 
стойкая к действию препаратов, а также при 
непереносимости препаратов пациентом или 
в случае его нежелания продолжать длитель-
ную анти аритмическую терапию
2) Пациенты с фибрилляцией предсердий, 
при условии, что пусковые или поддержива-
ющие факторы аритмии имеют четко лока-
лизованный характер (легочные вены, пред-
сердие) его возникновения, если тахикардия 
стойкая к действию препаратов, а также при 
непереносимости препаратов пациентом 
или в случае его нежелания продолжать дли-
тельную медикаментозную терапию

Не по-
казано

1) Пациенты с предсердной аритмией, хо-
рошо поддающейся медикаментозной те-
рапии, в случае, если пациент хорошо пе-
реносит терапию и отдает ей преимущество 
перед проведением абляции
2) Пациенты с полиморфной предсердной 
тахикардией

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ 
АБЛЯЦИЯ  ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 
ПРОВЕДЕНИЯ. КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ 
БОЛЬНЫХ С WPW-СИНДРОМОМ

Перед катетерной абляцией дополнительных 

путей проведения выполняется ЭФИ, целью ко-
торого является подтверждение наличия допол-
нительного пути, определение его электрофизио-
логических характеристик и роли в формировании 
тахиаритмии. После определения локализации 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

дополнительного пути проведения выполняется 
радиочастотная катетерная абляция с использо-
ванием управляемого абляционного катетера. По 
данным большинства наблюдений первичная эф-
фективность катетерной абляции дополнитель-
ных путей проведения составляет приблизитель-
но 95%. Эффективность при катетерной абляции 
дополнительного пути проведения, локализован-
ного в боковой стенке ЛЖ, несколько выше, чем 
при катетерной абляции дополнительного пути 
другой локализации. Рецидивы проведения по 
дополнительному пути возникают приблизитель-
но в 5% случаев, что связано с уменьшением отека 
и воспалительных изменений, обусловленных по-
вреждающим действием радиочастотной энергии. 
Повторная радиочастотная катетерная абляция, 
как правило, полностью устраняет проведение по 
дополнительному пути.

Осложнения при проведении эндоэлектрофи-

зиологического обследования и радио частотной 
катетерной абляции дополнительных путей про-
ведения можно разделить на 4 группы:

1) осложнения, обусловленные лучевой на-

грузкой; 

2) осложнения, связанные с пункцией и кате-

теризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких 
вен, перфорация артерий, артерио-венозная фи-
стула, пневмоторакс);

3) осложнения при катетерных манипуляциях 

(повреждение клапанов сердца, микроэмболия, 
перфорация коронарного синуса или стенки мио-
карда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);

4) осложнения, обусловленные радиочастот-

ным действием (AV-блокада, перфорация мио-
карда, спазм или окклюзия коронарных артерий, 
транзиторное нарушение мозгового кровообра-
щения, цереброваскулярные осложнения). 

Смертность, связанная с процедурой абляции 

дополнительных путей проведения, не превыша-
ет 0,2%. Наиболее частыми серьезными ослож-
нениями являются полная АV-блокада и тампо-
нада сердца. Частота возникновения необрати-
мой полной АV-блокады колеблется в пределах 
0,17–1,0%. Наиболее часто данные осложнения 
возникают при радиочастотной абляции сеп-
тальных дополнительных путей, расположенных 
между АV-узлом и пучком Гиса. Частота тампо-
нада сердца варьирует в пределах 0,13–1,1%.

Значение ЭФИ мало информативно у паци-

ентов с отсутствием симптомов аритмии, что 
ограничивает показания к проведению данного 
исследования. Решение о выполнении или отказ 
от абляции дополнительного пути у лиц опреде-
ленных профессий (водители школьных автобу-
сов, пилоты, подводники) принимается индиви-
дуально на основании клинической картины. 

Другим предиктором неблагоприятных арит-

мических событий было наличие у пациентов мно-
жественных дополнительных путей проведения.

Пациентам с феноменом WPW в случае появ-

ления симптомов, связанных с аритмией, следует 
обратиться к аритмологу. Несмотря на то что эн-
доэлектрофизиологическое исследование име-
ет значение для выявления группы пациентов 

Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции 

у больных с WPW-синдромом 

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно по-
казано

1) Пациенты с симптоматическими АV-реципрокными тахикардиями, устойчивыми к 
анти аритмическим препаратам, а также при непереносимости препаратов пациентом или в 
случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию
2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и бы-
стрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульсов по до-
полнительному пути, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его 
нежелания получать длительную антиаритмическую терапию

Показано

1) Пациенты с АV-реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой ча-
стотой сокращений желудочков, определенной методом ЭФИ
2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессио-
нальная деятельность, страховые возможности, душевное спокойствие или интересы обще-
ственной безопасности будут нарушены в случае возникновения спонтанных аритмий
3) Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых со-
кращений при проведении по дополнительным путям проведения
4) Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти

Не показано

Пациенты, у которых аритмии связаны с дополнительными путями проведения, хорошо 
поддающимися терапии антиаритмическими препаратами, аритмии легко переносятся и 
пациенты отдают предпоч тение медикаментозной терапии

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1218   _________

с высоким риском внезапной сердечной смерти, 
у которых проведение катетерной абляции явля-
ется методом выбора, не следует забывать, что 
приблизительно в 1–2% случаев при проведении 
этой процедуры возможно возникновение се-
рьезных, опасных для жизни осложнений.

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ 
АБЛЯЦИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ 
ТАХИКАРДИИ

Эффективность радиочастотной абляции при 

желудочковой тахикардии различна у пациентов 
с ИБС, кардиомиопатиями, а также при разных 
формах идиопатической желудочковой тахи-
кардии. Технологии картирования и абляции 
разные, в зависимости от типа желудочковой 
тахикардии. У пациентов без структурного забо-
левания сердца обычно определяют только еди-
ничные очаги желудочковой тахикардии и кате-
терная абляция — высокоэффективна. У паци-
ентов с выраженными структурными заболева-
ниями сердца, особенно после перенесенного 
ИМ, часто определяются множественные очаги 
желудочковой тахикардии. Катетерная абляция 
одного очага желудочковой тахикардии у таких 

пациентов может оказать только паллиативный 
эффект и не устранить потребности в других ви-
дах антиаритмической терапии. 

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Blomstrom-Lundqvist C., Scheinman M., Aliot M. et al. (2003) ACC/AHA/ESC 
Guidelines for management patients with supraventricular arrhythmias. Eur. 
Heart J., Vol. 24, р. 1857–1897. 

2.  Calkins H., Yong P., Miller J. et al. (1999) Catheter ablation of accessory 

pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricu-
lar junction: fi nal results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr 
Multicenter Investigators Group. Circulation, Vol. 99, р. 262–270. 

3. 

Cappato R., Calkins H., Chen H. et al. (2005) Worldwide survey on the meth-
ods, effi cacy, and safety of catheter ablation for human atrial fi brillation. Circu-
lation, Vol. 111, р. 1100–1105. 

4.  Daoud E., Doshi R., Fellows C. et al. (2004) Ablate and pace with cardiac 

resynchronization therapy for patients with reducedejection fraction: Sub-
analysis of PAVE study. Heart Rhythm., Suppl. 1, р. 181. 

5.  Ferguson J., Di Marco J. (2003) Contemporary management of paroxysmal 

supraventricular tachycardia. Circulation., Vol. 107, р. 1096. 

6. 

Scheinman M., Huang S. (1998) The NASPE prospective catheter ablation reg-
istry. Pacing Clin. Electrophysiology, Vol. 23, р. 1020–1028. 

7. 

Tracy C., Akhtar M., DiMarco J. et al. (2000) American College of Cardiology. Ameri-
can Heart Association clinical competence statement on Invasive electrophysiology 
studies, catheter ablation and cardioversion. Circulation, Vol. 102, р. 2309. 

8. 

Triedman J., Perry J.G., Pappone C. et al. (2005) Risk stratifi cation for prophy-
lactic ablation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome. New Engl. J. 
Med., Vol. 352, р. 92–93. 

9. 

Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. (2005) Radiofrequency Ablation 
vs Antiarrhythmic Drugs as First-line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrilla-
tion. A Randomized Trial. JAMA. June 1, 293, 2634–2640. 

10.  Wellens H. (2004) Catheter ablation for cardiac arrhythmia. New Engl. J. Med., 

Vol. 351, р. 1172–1174.

Рекомендации по катетерной радиочастотной абляции при желудочковой тахикардии

Показания

Клинические группы пациентов

Абсолютно показано

1) Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией, вызывающей сим-
птоматику, при устойчивости тахикардии к действию препаратов, а также при непере-
носимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную 
антиаритмическую терапию
2) Пациенты с желудочковыми тахикардиями по типу re-еntry, обусловленными бло-
кадой ветви ножки пучка Гиса
3) Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией и имплантирован-
ным искусственным кардиовертером-дефибриллятором, у которых фиксируются мно-
жественные срабатывания имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, не кон-
тролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией

Относительно проти-
вопоказано

Нестойкая желудочковая тахикардия, вызывающая клиническую симптоматику, при 
резистентности тахикардии к действию препаратов, а также при непереносимости 
препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиарит-
мическую терапию 

Не показано

1) Пациенты с желудочковой тахикардией,  у которых отмечают положительный эф-
фект в результате приема антиаритмических препаратов, применения искусственного 
кардиовертера-дефибриллятора или хирургического лечения, если данная терапия хо-
рошо переносится и пациент отдает ей преимущество перед проведением абляции
2) Нестабильные, частые, множественные или полиморфные желудочковые тахикардии, 
которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования
3) Желудочковые тахикардии, не имеющие симптомов, неустойчивые, с доброкаче-
ственным клиническим течением 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

НОМЕНКЛАТУРА И СОВРЕМЕН-

НАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОКАР-

ДИОСТИМУЛЯТОРОВ

В международной практике используется пя-

тизначный буквенный номенклатурный код, ко-
торый является совместной разработкой рабочих 
групп Североамериканского общества по стиму-
ляции и электрофизиологии (NASPE) и Британ-
ской группы по стимуляции и электрофизиоло-
гии (BPEG). Он известен как общий код NBG-
NASPE/BPEG (Hayes D.L. et al., 2001) (табл. 8.1). 
Как правило, используют первые 3 буквы, а бук-
ва R (IV позиция) применяется для программи-

рованных электрокардиостимуляторов (ЭКС) 
с частотой ритмовождения, которая меняется 
(адаптация по частоте) — VVIR, DDDR. Пятая 
буква в коде NBG связана с антитахикардитиче-
скими функциями. 

Первые модели ЭКС работали в асинхронном 

режиме (VOO) и проводили стимуляцию с фик-
сированной частотой. В 1965 г. появились первые 
модели ЭКС, способные определять собственную 
деятельность сердца и работать в режиме demand, 
то есть по требованию (VVI). Мультипрограмми-
рованные стимуляторы обеспечили широкий на-
бор характеристик, необходимых для изменения 
электрических параметров при изменяющемся 

ÃËÀÂÀ 8 

Q 

ÝËÅÊÒÐÎÊÀÐÄÈÎÑÒÈÌÓËßÒÎÐÛ 
È ÊÀÐÄÈÎÂÅÐÒÅÐÛ-
ÄÅÔÈÁÐÈËËßÒÎÐÛ 
ÏÐÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÕ ÐÈÒÌÀ 
È ÏÐÎÂÎÄÈÌÎÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ

О.С. Сычев

НОМЕНКЛАТУРА 
И СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ 
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ............1219

Выбор кардиостимулятора
Моноэлектродные системы VDD
Автоматическое переключение режима стимуляции 

(mode switch)

Электроды для стимулирующих систем
Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ 
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ 
И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ 
УСТРОЙСТВ............................................................1223

Кардиостимуляция при приобретенной AV-блокаде 

у взрослых

Кардиостимуляция при хронических 

бифасцикулярных и трифасцикулярных 
блокадах

Кардиостимуляция при остром ИМ
Кардиостимуляция при дисфункции синусного узла
Предотвращение и прекращение тахиаритмий 

методом электрокардиостимуляции

Кардиостимуляция при гиперчувствительности 

каротидного синуса и нейрокардиогенном 
синкопе

Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов 

с врожденными пороками сердца

Кардиостимуляция при специфических состояниях

Обструктивная ГКМП
Идиопатическая ДКМП
Трансплантация сердца
СН (показания к сердечной ресинхронизационной 

терапии)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ 
ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА-
ДЕФИБРИЛЛЯТОРА  ............................................1235

Внезапная сердечная смерть: определение
Эпидемиология
Варианты проводимой терапии
Рекомендации
Последние достижения в имплантации 

искусственного кардиовертера-дефибриллятора

Использование антитахикардитической 

стимуляции в искусственных кардиовертерах-
дефибрилляторах

Лечение сопутствующих заболеваний

Фибрилляция предсердий
Сердечная недостаточность

ЛИТЕРАТУРА ..........................................................1240