Руководство по кардиологии - часть 302

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1212 ____________________

Современные передовые возможности дефи-

брилляции в виде автоматических внешних дефи-
брилляторов 3-го поколения (типы «FirstSave AED
G3», «PowerHeart AED G3» и «PowerHeart AED
G3 pro», «PowerHeart CRM»), которые проверены
в клинических и практических условиях США и
странах Европы, зарегистрированы в Украине.

Современные возможности автоматических

внешних дефибрилляторов:

• 98% — эффективность первого разряда (осу-

ществленного в первые минуты кардиальной ката-
строфы);

• портативность, защита от ударов, падений,

вибрации — неограниченные возможности ис-
пользования дефибрилляторов в любых экстре-
мальных ситуациях;

• постоянная готовность к использованию —

отсутствие необходимости постоянной подзарядки
прибора, система и индикация автоматического
ежедневного самоконтроля;

• бифазная форма разряда обеспечивает наи-

более эффективную и наименее травматическую
дефибрилляцию;

• автоматический выбор мощности разряда в

зависимости от импеданса тканей пациента, его
массы и роста, то есть выбирается максимально
эффективный и наиболее безопасный разряд, наи-
более эффективно влияющий на сердце;

• простота и комфортность использования —

управление прибором осуществляется с помощью
одной кнопки;

• голосовые подсказки действий для персона-

ла — минимизация ошибок и оптимизация осу-
ществления успешной дефибрилляции;

• интегрированные электроды — электроды на

клеевой основе, с низким уровнем переходного со-
противления позволяют осуществлять индивиду-
ально эффективную свободную дефибрилляцию
(руки персонала освобождаются для осуществле-
ния других дополнительных манипуляций, необ-
ходимых для проведения успешной реанимации);

• электроды неполяризованные — не нужно те-

рять время на решение вопроса: «куда накладывать
электроды?». Прибор самостоятельно устанавли-
вает расположение и поляризацию электродов;

• возможность визуализации, архивации, про-

токолирования всех событий дефибрилляции в
цифровом формате на компьютере;

• возможность проведения прибором полной

автоматической самостоятельной дефибрилляции
(при ее необходимости) без участия персонала;

• безопасность использования, так как осуще-

ствить несанкционированный разряд невозможно,
поскольку при наличии нормального ритма сердца

дефибриллятор не активирует (блокирует) кнопку
разряда.

Лица, которые наиболее вероятно могут ока-

заться рядом с потенциальной жертвой внезапной
сердечной смерти, — родственники, милиционе-
ры, служба охраны, работники ГАИ, водители,
работники супермаркетов, школ, офисов, банков,
отелей, пожарные, бортпроводники, официанты,
другие специалисты. Они должны быть обучены
использованию автоматических внешних дефи-
брилляторов. Существуют разработанные методи-
ки обучения по использованию: тренировочные
дефибрилляторы, муляжи, ди станционные имита-
торы моделирования сердечного ритма, видеома-
териалы, инструкции и др.

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
ПРИМЕНЕНИЯ ВНЕШНИХ
ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ

• Амбулатории семейных врачей, фельд

шер-

ко

-акушерские пункты, приемные отделения,

травмпункты, рентгенологические кабинеты, опе-
рационные и другие медицинские учреждения и
кареты скорой медицинской помощи (оптимально
из расчета 1 дефибриллятор на каждый корпус и/
или этаж и каждую карету скорой медпомощи).

• Школы, высшие учебные заведения, другие

учебные заведения (оптимально из расчета: 1 де-
фибриллятор на каждый этаж и/или на каждый
корпус).

• Министерства и ведомства, офисы, банки

и др. (оптимально из расчета: 1 дефибриллятор на
100 лиц).

• Стоматологические кабинеты и поликлини-

ки государственного и частного секторов.

• Аэропорты, железнодорожные и автовокза-

лы, станции метрополитена (оптимально из рас-
чета: расстояние между дефибрилляторами — не
больше 100 м).

• Самолеты международных и внутренних авиа-

рейсов.

• Поезда железнодорожного транспорта и ме-

трополитена (каждый).

• Автобусы международного и междугородных

направлений (каждый).

• Коммерческие, пассажирские и военные ко-

рабли и пароходы (каждый).

• Все учреждения отдыха, отели и др.
• Пожарно-спасательная служба (оптимально

из расчета: 1–2 единицы на каждую выездную бри-
гаду).

• Общественные и государственные учрежде-

ния, торговые центры (из расчета: 1 дефибрилля-
тор на 1000 человеко/посещений в день).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

•Объекты повышенной опасности (нефтепе-

рерабатывающие предприятия, атомные электро-
станции, взрывоопасные предприятия, составы и
прочие).

ОСНАЩЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИМИ
ДЕФИБРИЛЛЯТОРАМИ-
КАРДИОВЕРТЕРАМИ
РЕАНИМАЦИОННЫХ,
КАРДИОРЕАНИМАЦИОННЫХ
ОТДЕЛЕНИЙ И ПАЛАТ ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ

Проблема внезапной сердечной смерти от фи-

брилляции желудочков в лечебных учреждениях
является актуальной. По статистике выживаемость
пациентов при возникновении фибрилляции же-
лудочков во время нахождения пациентов в лечеб-
ных учреждениях США составляет только 10–15%
при использовании обычных технологий внешней
дефибрилляции и при достаточном оснащении ме-
дицинских учреждений.

Эту проблему можно решить с помощью вне-

дрения в практику приборов ухода за пациентами,
которые постоянно осуществляют мониторирова-
ние ЭКГ пациента и в случае необходимости (при
возникновении фибрилляции желудочков или
стойкой желудочковой тахикардии) самостоятель-
но автоматически выполняют дефибрилляцию без
участия медицинского персонала на протяжении
первых 30–40 с с момента возникновения фибрил-
ляции.

Эффективность первого разряда дефибрилля-

ции, выполненного на протяжении 1-й минуты
фибрилляции, составляет 98%. Дефибриллятор-
кардиовертер имеет функцию проведения 5 (серии)
разрядов на протяжении 1 мин, если пре дыдущие
разряды были неэффективными. Такая функция
прибора значительно повышает эффективность
дефибрилляции на протяжении 1-й минуты вне-
запной сердечной смерти.

В дефибрилляторе-кардиовертере объединены

3 важные функции:

1. Функция дефибриллятора-монитора.
2. Функция внешнего водителя ритма.
3. Функция автоматического внешнего дефи-

бриллятора.

Наличие функции автоматического кардио-

вертера в дефибрилляторе-кардиовертере позво-
ляет автоматически провести дефибрилляцию без
участия медицинского персонала на протяжении
30–40 с после возникновения у пациента фибрил-
ляции желудочков.

Проведенные исследования позволили устано-

вить, что в условиях стационара средний времен-
ной промежуток до момента проведения первого

разряда дефибрилляции медицинским персоналом
обычным дефибриллятором-монитором составля-
ет 3–4 мин. Необходимо учитывать, что первый
разряд, выполненный в такой срок, уже являет-
ся эффективным только на 50–60%. Поэтому для
успешной дефибрилляции в таком случае необхо-
димо проведение дополнительных 3–5 разрядов.
При таком продолжительном процессе реанима-
ции возникает необходимость проведения инту-
бации пациента, внешнего массажа сердца, искус-
ственной вентиляции легких. Такой длительный
период реанимации часто приводит к появлению
у пациента неврологических осложнений (вплоть
до развития декортикации). Таким образом, про-
ведение дефибрилляции в первые (1–2) минуты
фибрилляции значительно повышает шансы на
выживание пациента.

Опыт использования автоматических

дефибрилляторов-кардиовертеров в клини-
ках США и Европы свидетельствует, что до-
статочное оснащение лечебных учреждений
дефибрилляторами-кардиовертерами позволяет
значительно снизить смертность от фибрилля-
ции желудочков в медицинских учреждениях.
Так, использование таких дефибрилляторов-
кардиовертеров в медицинском центре Маймони-
дес в г. Нью-Йорк привело к существенному повы-
шению выживаемости пациентов с фибрилляцией
желудочков и стойкой желудочковой тахикардией
(с 15 до 90%).

Нуждается в разработке программа широкого

проведения обучения пользованию автоматиче-
скими внешними дефибрилляторами лиц, которые
могут оказаться возле больного с эпизодом внезап-
ной сердечной смерти — родственники, милиция,
пожарные, служба охраны, работники ГАИ, води-
тели, работники супермаркетов, вокзалов, школ,
офисов, банков, отелей, бортпроводники, офици-
анты, другие специалисты. Необходимо рекомен-
довать постепенное и реальное, исходя из эконо-
мических возможностей, оснащение автоматиче-
скими дефибрилляторами общественных мест и
дефибрилляторами-кардиовертерами стационаров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На протяжении последних лет впервые на осно-

вании изучения патогенетических механизмов вне-
запной сердечной смерти благодаря установлению
наиболее информативных критериев риска и раз-
вития современных медицинских технологий за-
родилось новое направление современной кардио-
логии — первичная профилактика внезапной сер-
дечной смерти. Частота возникновения внезапной
сердечной смерти стала одной из первичных конеч-
ных точек наибольших исследований по лечению

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1214 ____________________

кардиологических заболеваний, в частности ИМ
и СН. Отмечен значительный прогресс в установ-
лении механизмов формирования внезапной сер-
дечной смерти у лиц без очевидных признаков на-
рушений структурно-функционального состояния
миокарда. На протяжении последнего десятилетия
проведено большое количество контролируемых
исследований, позволивших установить место ан-
тиаритмических препаратов, устройств, в которых
доказано, в частности, преимущество блокаторов
β-адренорецепторов, амиодарона и автоматиче-
ских внутренних искусственных кардиовертеров-
дефибрилляторов в первичной и вторичной про-
филактике внезапной сердечной смерти у па-
циентов с кардиологическими заболеваниями,
прежде всего с ИМ и СН. Была значительно усо-
вершенствована стратегия лечения желудочковых
аритмий на основании тщательной индивидуали-
зированной оценки клинико-гемодинамического
и прогностического значения нарушений ритма,
сравнения потенциальной пользы лечения и ве-
роятного риска кардиальных и экстракардиальных
побочных эффектов, данных относительно спо-
собности антиаритмических препаратов улучшать
долговременный прогноз выживаемости больных
и вызывать опасное аритмогенное действие.

Однако, несмотря на эти выдающиеся дости-

жения экспериментальной и клинической ме-
дицины, реальный уровень познания проблемы
оставляет целый ряд нерешенных вопросов. Воз-
можности оценки риска и профилактики внезап-
ной сердечной смерти у пациентов со структурны-
ми сердечными заболеваниями и при первичных
электрических заболеваниях сердца отличаются,
в значительной мере зависят от уровня обществен-
ного развития и медицинских технологий, суще-
ствующих в разных странах. Эти рекомендации
являются документом, согласованным ведущими
исследователями нашего государства, известными
специалистами в области кардиологии и организа-
торами здравоохранения. Они предназначены для
использования практикующими врачами и как по-
собие в учебном процессе в высших медицинских
учебных заведениях.

ЛИТЕРАТУРА

Abella B.S., Alvarado J.P., Myklebust H. et al. (2005) Quality of cardiopulmo-
nary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA; 293, 305–310.

2. Abella B.S., Sandbo N., Vassilatos P. et al. (2005) Chest compression rates

during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study dur-
ing in-hospital cardiac arrest. Circulation; 111, 428–434.

Aguiar C., Ferreira J., Seabra-Gomes R. (2002) Prognostic value of continuous
ST-segment monitoring in patients with non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes. Ann. Noninvasive Electrocardiol., 7 (1): 29–39.

American Heart Association (2004) Heart Disease and Stroke Statistics-2005
Update. Dallas, Tex: American Heart Association.

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care (2005) Circulation; 112, IV-1–IV-203.

6. Cappato R. (1999) Secondary prevention of sudden death: the Dutch study,

the antiarrhythmics versus implantable deﬁ brillator trial, the cardiac arrest
study Hamburg and the Canadian implantable deﬁ brillator study (review). Am.
J. Cardiol., Mar 11, 83 (5B): 68D–73D.

Chevalier P., Kirkorian G., Touboul P. (2002) Arrhythmic sudden cardiac death
due to coronary artery spasm. Card. Electrophysiol. Rev., 6 (1–2): 104–106.

Chiang W.C., Chen W.J., Chen S.Y. et al. (2005) Better adherence to the guide-
lines during cardiopulmonary resuscitation through the provision of audio-
prompts. Resuscitation; 64, 297–301.

Cohen M., Stinett S.S., Weatherley B.D. еt al. (2000) Predictors of recurrent
ischiemic events and death in unstable coronary artery disease after treatment
with combination antithrombotic therapy. Am. Heart J.,139: 962–970.

10. de Vries W., van Alem A.P., de Vos R. еt al. (2005) Trained ﬁ rst-responders with

an automated external deﬁ brillator: how do they perform in real resuscitation
attempt? Resuscitation; 64, 157—161.

11. Elliott P.M., Poloniecki J., Dickie S. et al. (2000) Sudden death in hypertrophic

cardiomyopathy: identiﬁ cation of high risk patients. J. Am. Coll. Cardiol.,
36: 2212–2218.

12. Florenciano-Sanchez R., Castillo-Moreno J.A., Molina-Laborda E. еt al. (2001)

The exercise test that indicates a low risk of events. Differences in prognostic
signiﬁ cance between patients with chronic stable angina and patients with
unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol., 38(7): 1974–1979.

13. Goldstein M.R. (2001) Sudden death due to cardiac arrhythmias. N. Engl. J.

Med., 15:1473–1482.

14. Hajbaghery M.A., Mousavi G., Akbari H. (2005) Factors inﬂ uencing survival

after inhospital cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation; 66, 317–321.

15. Hazinski M.F., Idris A.H., Kerber R.E. et al. (2005) Lay rescuer automated ex-

ternal deﬁ brillator («public access deﬁ brillation») programs: lessons learned
from an international multicenter trial: advisory statement from the American
Heart Association Emergency Cardiovascular Committee; the Council on Car-
diopulmonary, Perioperative, and Critical Care; and the Council on Clinical
Cardiology. Circulation; 111, 3336–3340.

16. Herlitz J., Aune S., Bеng A. et al. (2005) Very high survival among patients

deﬁ brillated at an early stage after in-hospital ventricular ﬁ brillation on wards
with and without monitoring facilities. Resuscitation; 66, 159–166.

17. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Zabel M. (1999) Identiﬁ cation of patients

after myocardial infarction at risk of life-threatening arrhythmias. Eur.
Heart J.,1 (Supplement C): C11–C20.

18. Huikuri H.V., Castellanos A., Myerburg R.J. (2001) Sudden death due to

cardiac arrhythmias. N. Engl. J. Med., 15, № 345 (20): 1473–1482.

19. Jouven X., Desnos M., Guerot C. et al. (1999) Predicting Sudden Death in the

Population. The Paris Prospective Study I. Circulation, 99: 1978–1983.

20. Lanza G.A., Guido V., Galeazzi M.M. et al. (1998) Prognostic role of heart rate

variability in patients with a recent acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol.,
82: 1323–1328.

21. Lombardi F. (2001) Arrhythmia risk stratiﬁ cation in patients with heart failure:

prognostic evaluation of arrhythmia risk. Ital. Heart J., 2 (12 Suppl): 1284–1290.

22. Mark Estes N.A. 3rd, Homoud M.K., Link M.S. еt al. (2002) Assessment of risk

for sudden cardiac death. Curr. Probl. Cardiol., Jun, 27 (6): 246–266.

23. Moncrieff J., McGavigan A.D., Dunn (2002) Arrhythmias, sudden death and

syncope in hypertensive cardiovascular disease. FG. Card Electrophysiol Rev.,
6 (1–2): 36–41.

24. Monsieurs K.G., Vogels C., Bossaert L.L. еt al. (2005) A study comparing the

usability of fully automated automatic versus semi-automatic deﬁ brillation by
untrained nursing students.Resuscitation; 64, 41—47.

25. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. (2001) Task force on sudden

cardiac death of the European Society of cardiology. Eur. Heart J., 22: 1374–1450.

26. Rea T.D., Shah S., Kudenchuk P.J. еt al. (2005) Automated external deﬁ brillators:

to what extent does the algorithm delay CPR? Ann Emerg Med; 46, 132–141.

27. Runquist L, Hendrix G. (2001) Survival and prognosis following sudden cardiac

death. J S C Med. Assoc., 97(10): 439-441.

28. Sabatine M.S., McCabe C.H., Morrow D.A. еt al. (2002) Identiﬁ cation of

patients at high risk for death and cardiac ischemic events after hospital
discharge. Am. Heart J., 143 (6): 966–970.

29. Saeed M., Homoud M.K., Wang P.J. (2001) Role of invasive electrophysiologic testing

in risk stratiﬁ cation for sudden cardiac death. J. Invasive Cardiol., 11: 758–762.

30. Snyder D., Morgan C. (2004) Wide variation in cardiopulmonary resuscitation inter-

ruption intervals among commercially available automated external deﬁ brillators may
affect survival despite high deﬁ brillation efﬁ cacy. Crit Care Med; 32, S 421–424.

31. Spirito P., Bellone P., Harris K.M. еt al. (2000) Magnitude of left ventricular

hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl.
J. Med., 342: 1778–1785.

32. Whitﬁ eld R., Colquhoun M., Chamberlain D. еt al. (2005) The Department of

Health National Deﬁ brillator Programme: analysis of downloads from 250 de-
ployments of public access deﬁ brillators. Resuscitation; 64, 269–277.

33. Wik L., Kramer-Johansen J., Myklebust H. et al. (2005) Quality of cardiopulmo-

nary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA; 293, 299–304.

34. Wong S.H., Mulvihill N.T., Norton M. (2001) Assessing the risk of sudden

cardiac death. Heart, 86 (6): 624–625.

35. Zareba W.J. (2001) New electrocardiographic indices of risk stratiﬁ cation.

Electrocardiol., 34 (4): 332–339.

36. Zheng Z.J., Croft J.B., Giles W.H. еt al. (2001) Sudden cardiac death in the

United States, 1989 to 1998. Circulation, 30; 104 (18): 2158–2163.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

ÃËÀÂÀ 7

ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÏÎ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÞ
ÊÀÒÅÒÅÐÍÛÕ ÀÁËßÖÈÉ ÏÐÈ
ÀÐÈÒÌÈßÕ ÑÅÐÄÖÀ

О.С. Сычев

Катетерная абляция была введена в начале 1980-

х годов и в настоящее время является методом вы-
бора антиаритмического лечения, заменив многие
хирургические операции на открытом сердце для
лечения разных видов аритмий, а также стала при-
знанной альтернативой лекарственной терапии.

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ
АБЛЯЦИЯ ИЛИ МОДИФИКАЦИЯ
АV-СОЕДИНЕНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ
ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ
ПРИ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИАРИТМИЯХ

Катетерная абляция АV-соединения (вы-

зываю щая полную АV-блокаду) широко известна

как метод контроля ответа желудочков у паци-
ентов с плохо контролируемой ЧСС на фоне ме-
дикаментозной терапии. В настоящее время для
контроля желудочкового ответа стали применять
селективную абляцию заднеперегородочного или
среднеперегородочного путей, идущих к АV-узлу,
что не вызывает полной АV-блокады. Эффектив-
ность создания полной АV-блокады с помощью
радиочастотной абляции АV-соединения варьи-
рует от 70 до 95%, обычно составляя 90% и более.

Частота осложнений обычно не превыша-

ет 2%, смертность — <0,1%. Отсроченная вне-
запная смерть может произойти после абляции
АV-соединения, однако при использовании ра-