Руководство по кардиологии - часть 300

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1204   ____________________

гноз выживаемости у пациентов, которые перенес-
ли остановку сердца. Впрочем, учитывая результа-
ты исследования ARREST, в 2000 г. в алгоритмы 
сердечно-легочной реанимации при фибрилля-
ции желудочков включили рекомендацию вводить 
амиодарон в дополнение к стандартным реанима-
ционным средствам. Амиодарон — единственный 
антиаритмический препарат, рекомендованный в 
настоящее время для внутривенного применения 
при рефрактерности к повторным процедурам 
электрической дефибрилляции сердца.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 

ПРИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКЕ 

КРОВООБРАЩЕНИЯ

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Единственной наиболее важной детерминантой 

выживаемости пациентов после внезапной смерти 
является время от начала остановки кровообраще-
ния до проведения электрической дефибрилля-
ции. В норме миокард сокращается одновременно, 
единым мышечным пластом, каждое его волокно 
своевременно получает посредством проводящей 
системы электрический импульс. Фибрилляции 
желудочков — несинхронизированные сокраще-
ния отдельных волокон и мышечных групп. Этот 
процесс крайне энергоемкий, использование кис-
лорода очень высокое, в условиях гипоксии мио-
кард нечувствителен к импульсам, которые гене-
рируются в синусном узле, поэтому условий для 
самостоятельного восстановления эффективного 
ритма практически нет. 

В развитии фибрилляции желудочков выделя-

ют 4 стадии: 

А – трепетание желудочков, длящееся 2 с, при 

котором происходят координированные сокраще-
ния, а на ЭКГ регистрируют высокоамплитудные 
ритмические волны с частотой 250–300/мин.

Б – судорожная стадия (1 мин), при которой 

происходят хаотические некоординированные со-
кращения отдельных участков миокарда с появле-
нием на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой 
до 600/мин. 

В – стадия мерцания желудочков (мелковол-

новая фибрилляция желудочков) продолжитель-
ностью около 3 мин. Хаотическое возбуждение 
отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на 
ЭКГ хаотическими низкоамплитудными волнами 
с частотой >1000/мин.

Г – атоническая стадия — затухающие возбуж-

дения отдельных участков миокарда, на ЭКГ на-
растает длительность и снижается амплитуда волн 
при их частоте <400/мин.

Механизмы фибрилляции желудочков таковы: 

повышение автоматизма в одном или нескольких 
участках миокарда, повторный вход волны возбуж-
дения (re-entry) и сочетание этих механизмов.

Через 15–30 с от начала фибрилляции желудоч-

ков больной теряет сознание, через 40–50 с раз-
виваются характерные судороги — одновременное 
тоническое сокращение скелетных мышц. Расши-
ряются зрачки, достигая максимального размера 
через 1,5 мин. Шумное и частое дыхание прекра-
щается на 2-й минуте клинической смерти.

Таким образом, время, отпущенное на про-

ведение реанимации со значительными шанса-
ми на успех, мизерное — немногим более 1 мин 
(этот период соответствует крупноволновой фи-
брилляции: трепетание и судорожная стадии). 
В этот период необходимо проведение электри-
ческой дефибрилляции. Электрический разряд 
при кардиоверсии вызывает кратковременную 
асистолию и полную деполяризацию миокар-
да, что дает возможность собственным центрам 
автоматизма восстановить гемодинамически 
значимую электрическую активность. В этом за-
ключается цель дефибрилляции.

Использование дефибрилляторов с устройством 

для немедленной регистрации ЭКГ с электродов 
дефибриллятора обеспечивает быстрое определе-
ние механизма остановки кровообращения и по-
зволяет ускорить проведение кардиоверсии. 

До внедрения автоматических внешних дефи-

брилляторов спонтанное восстановление крово-
обращения отмечали только у 15% больных с вне-
запной смертью вне стационара. Из них только 
50% доживало до выписки (то есть 5–7%). Если 
рассматривать только фибрилляции желудочков, 
то выживаемость к выписке составляла 15–20%. 
Если амбулаторный персонал быстро прибывал на 
место события и имел внешние дефибрилляторы, 
выживаемость повышалась до 25–28%.

Остановка кровообращения чаще случается 

дома (

2

/

3

 случаев), у мужчин старше 50 лет (

3

/

4

 слу-

чаев), в течение дня (8–18 ч), при свидетелях 
(

2

/

3

 случаев). Лица, которые обычно находятся в 

данное время рядом с потенциальной жертвой вне-
запной сердечной смерти — это домохозяйки, чле-
ны семьи, родственники. Соответственно учебные 
программы по оказанию неотложной помощи при 
внезапной остановке сердца должны быть рассчи-
таны прежде всего на них. 

Предложена так называемая цепочка выжива-

ния для наиболее эффективного предоставления 
помощи пациентам с внезапной остановкой кро-
вообращения:

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

– первое звено — ранний приступ, который 

включает распознавание данной ситуации, вызов и 
доставку опытного персонала к пациенту;

– второе — ранняя сердечно-легочная реанима-

ция, которой обычно достаточно для поддержания 
пациента до приезда опытной бригады (алгоритм 
BLS, схема 6.2). Следует отметить, что по данным 
литературы любая сердечно-легочная реанимация, 
даже только компрессия грудной клетки, значи-
тельно лучше, чем ее отсутствие;

– третье — ранняя дефибрилляция;
– четвертое — наиболее раннее предоставление 

квалифицированной и специализированной меди-
цинской помощи (алгоритм Advanced Cardiac Life 
Support, схема 6.3).

Если причиной внезапной остановки крово-

обращения является фибрилляция предсердий 
желудочков, то неотложная помощь сводится к не-
медленному проведению дефибрилляции. Если 

восстановить сердечный ритм не удалось, необхо-
димо немедленно начать закрытый массаж серд-
ца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в 
соответствии с алгоритмом АCLS. Приведенный 
алгоритм BLS во многом совпадает с известным 
перечнем реанимационных мероприятий, которые 
входят в реанимационный алфавит П. Сафара, из-
вестный также как система АВС:

А — Airway — обеспечение проходимости дыха-

тельных путей.

B — Breath — искусственная вентиляция легких 

приступообразным методом, например при дыха-
нии способом «рот в рот».

C — Circulation — обеспечение гемоциркуля-

ции — непрямой массаж сердца.

D — Drugs — введение лекарственных препара-

тов.

E — Electrocardiography — регистрация ЭКГ.

 

 

Паралитический мидриаз

Проверить пульс на a. carotis

Если в первые 30 с — 

прекардиальный удар

Обеспечить проходимость 

верхних дыхательных путей

Запрокинуть голову, вывести 

нижнюю челюсть вперед

Проверить дыхание

Дыхание отсутствует —

делать 1–2 вдоха

Проводить непрямой массаж 

сердца (только в течение 10 с)

Если есть дыхание, изменить  

положение больного

Оценить эффект 

Оценить наличие признаков 

кровообращения

Кровообращение 

не восстановлено.

Продолжить массаж сердца

Кровообращение 

восстановлено

100 в минуту

соотношение 15:2

Проверить кровообращение 

в течение минуты

Схема 6.2. 

Алгоритм первичных мероприятий при остановке сердца

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1206   ____________________

F — Fibrillation — проведение при необходимо-

сти электрической дефибрилляции (кардиоверсии).

G — Gauge — оценка первичных результатов.

H — Hypothermy — охлаждение головы.
I — Inxensive care — проведение интенсивной 

терапии постреанимационных синдромов.

Фибрилляция желудочков /гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия 

(фибрилляция желудочков/трепетание желудочков)

Первичные мероприятия

Концентрация на основных реанимационных мероприятиях и дефибрилляция:

– проверить реакцию;
– активизировать неотложную систему связи;
– вызвать персонал с дефибриллятором

А. Воздушные пути: обеспечить проходимость верхних дыхательных путей
B. Дыхание: провести вентиляцию легких перед повышением давления
С. Кровообращение: провести непрямой массаж сердца
D. Дефибрилляция: подготовить доступ и нанести разряд при фибрилляции желудочков /трепетании желудочков с 
отсутствием пульса — до 3 раз (200–300 Дж, при необходимости — 360 Дж)

Ритм восстановился после первых трех разрядов?

Стойкая или рецидивующая фибрилляция желудочков/трепетание желудочков

Вторичные мероприятия:

Более углубленная оценка состояния и лечение
А. Дыхательные пути: провести интубацию как можно раньше
В. Дыхание: 

– проверить правильность установки интубационной трубки путем объективного 
обследования и с помощью специальных средств (ларингеальная маска, воздуховод);
– обеспечить безопасное положение интубационной трубки (отдают предпочтение 
специальным манжетам для фиксирования трубки);
– убедиться в эффективности оксигенации вентиляции

С. Кровообращение: 

– обеспечить внутривенный доступ;
– мониторинг сердечного ритма;
– назначить препараты в соответствии с ритмом и состоянием больного

D. Дифференциальный диагноз: поиск причин данного состояния и лечение:

Схема 6.3. 

Алгоритм ACLS лечения остановки сердца

эпинефрин (адреналин) 1мг внутривенно струйно каждые 3–5 мин или вазопрессин 40 ЕД однократно

Повторить попытку дефибрилляции

(360 Дж однократно на протяжении 30–60 с)

Оценить целесообразность введения антиаритмических препаратов: 

– амиодарон (IIb), лидокаин (промежуточный);
– магния сульфат (IIb), в случае гипомагниемии;
– прокаинамид (Ib при рецидивирующей фибрилляции)

Оценить целесообразность введения буферных растворов
Повторить попытку дефибрилляции

(по данным АНА)

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

До недавнего времени рекомендации по 

сердечно-легочной реанимации рассматривали от-
сутствие пульса на каротидных артериях как диагно-
стический шаг, который является определяющим 
для начала проведения непрямого массажа сердца. 
Последние исследования показали, что время, не-
обходимое для определения наличия или отсутствия 
пульсации сонных артерий, значительно больше, 
чем рекомендуемые 5–10 с. В результате этих иссле-
дований появились рекомендации о том, что опре-
деление каротидного пульса должно выполняться 
только медицинскими работниками, а критерием 
для начала компрессии грудной клетки должны 
быть признаки отсутствия кровообращения, вклю-
чающие отсутствие движений, кашля, дыхания, по-
явление паралитического мидриаза. Время, которое 
отводится на их определение, — 10 с. Компрессию 
грудной клетки следует проводить с частотой 100 в 
1 мин как у взрослых, так и у детей при положении 
рук на грудине на 2 поперечных пальца выше мече-
видного отростка, строго по средней линии.

При комбинации вентиляции легких способом 

изо рта в рот с непрямым массажем сердца реко-
мендовано соотношение 15 компрессий грудной 
клетки на 2 вдоха. 

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

На госпитальном этапе рекомендуется придер-

живаться приведенного алгоритма ACLS.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

У взрослых пациентов аритмиями, приводя-

щими к остановке кровообращения, наиболее 
часто являются фибрилляция желудочков и же-
лудочковая тахикардия без пульса. Под желудоч-
ковой тахикардией без пульса понимают длитель-
ный пароксизм желудочковой тахикардии с выра-
женными нарушениями гемодинамики, вплоть до 
аритмического шока, в отличие от желудочковой 
тахикардии с пульсом, к которой относятся все 
другие кратковременные или длительные парок-
сизмы желудочковой тахикардии без нарушений 
гемодинамики).

Мероприятия, улучшающие отдаленную выжи-

ваемость после указанных состояний — это прежде 
всего дефибрилляция и последующая сердечно-
легочная реанимация. Успех проводимой дефи-
брилляции прямо пропорционален времени ее 
начала. Разряды следует наносить группами по 3, 
с энергией 200–200–360 Дж (раньше рекомендо-
вали режим — 200–300–360 Дж). Для проведения 
3 последовательных кардиоверсий дается 1 (!) мин.

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Трахеальная интубация до настоящего вре-

мени является наиболее оптимальным способом 
вентиляции. ИВЛ без нее вызывает высокий риск 

осложнений: перерастяжение желудка, регургита-
цию, легочную аспирацию. Рекомендуемый ранее 
объем одного вдувания составлял, как правило, 
800–1200 мл каждые 1–1,5 с. Недавно было уста-
новлено, что для вентиляции достаточно приме-
нения меньших объемов, так как продукция СО

2 

во время остановки сердца крайне незначитель-
на. Исходя из этих рекомендаций — это объем 
10 мл/кг массы тела (700–1000 мл) или 7 мл/кг мас-
сы тела (400–600 мл), если к воздуху добавляется 
кислород. Если ИВЛ проводится путем интубации, 
то при ее проведении нет необходимости синхро-
низации с компрессией грудной клетки, так как 
непрерывная компрессия лучше обеспечивает ко-
ронарную перфузию. Исследования, посвященые 
оценке эффективности предложенных в последнее 
десятилетие новых методов специализированного 
реанимационного комплекса, показали что такие 
способы, как активная компрессия- 

декомпрес-

сия с использованием кардионасоса, вставленная 
абдоминальная компрессия (сжатие живота сразу 
после сжимания грудной клетки), кашлевая ау-
тореанимация, не доказали преимущества перед 
традиционными способами реанимации. В то 
же время ускорение сжатий (до 100 в мин), а так-
же одновременная компрессия грудной клетки и 
вдувание воздуха в легкие (через интубационную 
трубку) доказали свое достоверное влияние на по-
вышение выживаемости и включены в современ-
ные алгоритмы сердечно-легочной реанимации. 
В первом случае повышение частоты компрессии 
грудной клетки ассоциируется с увеличением ис-
кусственного кровотока, во втором — рост внутри-
легочного давления приводит к более активному 
поступлению крови из легких в системное кровоо-
бращение.

ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР

Одноразовый прекардиальный удар (нано-

сится кулаком в область нижней трети грудины) 
может проводиться медицинскими работниками, 
если фибрилляция случается при свидетелях или 
фиксируется на мониторе (то есть фибрилляциа 
желудочков документирована или проведена кли-
ническая оценка ситуации профессионалом, как 
отвечающая классическому описанию фибрилля-
ции желудочков). При внезапной остановке кро-
вообращения, которая длится более 30 с, прекар-
диальный удар неэффективен! 

ДОСТУП К СОСУДАМ

Центральная вена — оптимальный путь бы-

строго введения лекарственных препаратов в 
центральное кровообращение. Катетеризация пе-
риферической вены быстрее, проще, безопаснее, 
однако такой путь введения препарата, без сомне-