Руководство по кардиологии - часть 301

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1208   ____________________

ния, менее эффективен. Введение лекарственных 
препаратов в этом случае должно осуществляться 
струйно в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 
Конечности с катетеризированной веной в этом 
случае необходимо придать приподнятое поло-
жение. При невозможности обеспечить венозный 
доступ рекомендуется эндотрахеальное введение 
лекарственных препаратов. Препарат, который 
вводится (например эпинефрин) в повышенной 
в 2–3 раза дозе, разводят в 10 мл раствора натрия 
хлорида, вводят через интубационную трубку или 
транстрахеально через иглу. Для обеспечения бы-
строго всасывания препарата после его введения 
в эндотрахеальную трубку несколько раз нагнета-
ют воздух, стимулируя образование аэрозоля.

Специфическая медикаментозная терапия
Вазопрессоры. Эпинефрин улучшает крово-

обращение по коронарным, церебральным сосудам 
во время непрямого массажа сердца, обеспечивая 
тем самым так называемую централизацию крово-
обращения. Кроме того, эпинефрин способствует 
переводу мелковолновой фибрилляции желудоч-
ков в крупноволновую, которую легче прекратить 
с помощью кардиоверсии. Относительно дозиро-
вания препарата мнения были разные. В экспери-
ментах на животных по улучшению коронарного и 
церебрального кровотока доказана эффективность 
эпинефрина в высоких дозах по сравнению со 
стандартными. Но сегодня в проведенных иссле-
дованиях клинических доказательств этого факта 
по отношению к людям не получено. Установлено, 
что повышение частоты восстановления спонтан-
ной циркуляции во время работы с высокими до-
зами эпинефрина не выявлен рост выживаемости 
пациентов с внезапной остановкой кровообраще-
ния. Поэтому показания, интервал между введен-
ными дозами эпинефрина, как и дозы, остаются 
прежними: 1 мг эпинефрина каждые 3 мин. Об-
ратим внимание, что при условии восстановления 
рефрактерной фибрилляции желудочков реанима-
ционные мероприятия состоят из чередования по-
вторных дефибрилляций, введения эпинефрина, 
проведения основных реанимационных (комплекс 
первичной быстрой сердечно-легочной реани-
мации) и дополнительных специализированных 
мероприятий (повторное использование лекар-
ственных антиаритмических средств). Вышеупо-
мянутые действия продолжаются до восстановле-
ния сердечной деятельности или развития стойкой 
асистолии. 

По данным литературы, в эксперименте вазо-

прессин (40 Ед) занимает ведущее место среди дру-
гих препаратов, применяющихся для восстановле-
ния коронарной перфузии. На сегодня вазопрес-

син рассматривается как возможная альтернатива 
эпинефрина.

Амиодарон. Считается препаратом выбора у 

пациентов с фибрилляцией желудочков/желу-
дочковой тахикардией, рефрактерных к трем 
начальным разрядам дефибриллятора. 300 мг, 
разведенные в 20 мл 5% раствора глюкозы, вве-
денные болюсно, являются стартовой дозой. До-
полнительно рекомендуют обеспечить инфузию 
данным препаратом 1 мг/мин на протяжении 
6 ч, а затем со скоростью 0,5 мг/мин. На этом 
фоне возможно дополнительное введение 150 мг 
амио дарона (в таком же разведении), если фи-
брилляции желудочков/желудочковая тахикар-
дия повторяются, вплоть до достижения макси-
мальной дозы — 2 мг. Лидокаин или прокаина-
мид в настоя щее время могут рассматриваться 
как альтернатива амиодарону только при его 
недоступности, но не должны (!) вводиться вме-
сте с ним. При одновременном введении 2 (тем 
более 3) упомянутых антиаритмических препа-
ратов существует реальная угроза как потенци-
рования сердечной слабости, так и проявления 
их про аритмического действия. Кроме того, не-
обходимо помнить о нежелательном сочетании 
амиодарона с другими препаратами (табл. 6.31).

Таблица 6.31

Нежелательные взаимодействия амиодарона 

с другими препаратами

Препарат

Раствори-

тель

Амио-

дарон

Ппримечание

Аминофил-
лин

5% раствор 
глюкозы

4 мг/мл

Преципитация

Цефаман-
дол

5% раствор 
глюкозы

4 мг/мл

Преципитация

Цефазолин

5% раствор 
глюкозы

4 мг/мл

Преципитация

Мезлоцил-
лин

5% раствор 
глюкозы

4 мг/мл

Преципитация

Гепарин

5% раствор 
глюкозы

4 мг/мл

Преципитация

Натрия гид-
рокарбонат

5% раствор 
глюкозы

4 мг/мл

Преципитация

НАСЫЩАЮЩАЯ ИНФУЗИЯ

Начальная быстрая: растворить 150 мг в 100 мл 

5% раствора глюкозы, вводить медленно на протя-
жении 15 мин (15 мг/мин).

Примечание: в случае остановки сердца вслед-

ствие стойкой к электроимпульсной терапии фи-
брилляции желудочков/трепетания желудочков с 
отсутствием пульса начальная доза должна состав-
лять 300 мг внутривенно струйно, согласно указа-
ниям АСLC 2000 г.).

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Поливиниловая

1

 или стеклянная емкость. 

Последующая медленная: растворить 900 мг в 

500 мл 5% раствора глюкозы, вводить медленно со 
скоростью 33,3 мл/ч (1 мг/мин) на протяжении по-
следующих 6 ч.

Стеклянная

2

 или полиолефиновая емкость.

Поддерживающая инфузия.
Уменьшить скорость до 0,5 мг/мин, вводить 

со скоростью 16,6 мл/ч на протяжении оставшихся 
18 ч.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ

Растворить 150 мг в 100 мл 5% раствора глю-

козы, вводить медленно на протяжении 10 мин 
(15 мг/мин).

Поливиниловая

1

 или стеклянная

2

 емкость.

- Во время внутривенного введения амиодарона 

следует применять инфузионный насос, рекомен-
дуется использование встроенного фильтра;

- сохранять ампулы в картонной упаковке до 

момента приготовления раствора с целью защиты 
от попадания света; 

- приготовленный раствор не следует хранить 

дольше 24 ч;

- использование концентрации более 3 мг/мл 

в 5% растворе глюкозы приводит к повышению 
риска возникновения флебитов периферических 
вен.

Для инфузии продолжительностью более 1 ч 

концентрация амиодарона не должна превышать 
2 мг/мл, если инфузия не проводится через цен-
тральный катетер. 

Установлено, что для внутривенного введения 

амиодарона непригодны пластиковые емкости, 
включая поливиниловые трубки (эффект прилипа-
ния к пластиковой стенке). Степень этого процес-
са увеличивается при инфузии амиодарона в более 
высоких концентрациях и при меньшей скорости 
введения. 

После первых 24 ч необходимо придерживать-

ся скорости поддерживаемой инфузии 0,5 мг/мин 
(720 мл за 24 ч) при концентрации 1–6 мг/мл. Пре-
парат в концентрации, превышающей 2 мг/мл, 
следует вводить в центральный катетер. Возмож-
ность проведения инфузии более 3 нед не изучали. 
Переход на пероральный прием рекомендуетса 
осуществлять как можно быстрее. 

Лидокаин вводят в дозе 80 мг внутривен-

но струйно, затем проводят инфузию препара-
та со скоростью 2 мг/мин. Болюсное введение 
прокаин     амида  в  настоящее  время  не  рассма-

1

Потери

 

меньше 10% на протяжении 2 ч.

2

Использование

 

пустого стеклянного флакона для приготовления рас-

твора амиодарона не рекомендуется, поскольку несовместимость с бу-
фером, который находился во флаконе, может вызвать преципитацию.

тривается, рекомендуется инфузия препарата — 
30 мг/мин до достижения общей дозы — 17 мг/ кг. 
Необходимость такой относительно медленной 
инфузии делает введение прокаинамида менее 
значимым. Магния сульфат (8 ммоль) рекомен-
дуется при рефрактерной фибрилляции желу-
дочков, особенно если подозревается гипомаг-
ниемия у пациентов, длительно получающих ти-
азидные или петлевые диуретики (салуретики), 
а также при полиморфной веретенообразной же-
лудочковой тахикардии (типа пируэт). Бретилия 
тозилат в настоящее время использовать не ре-
комендуется. Также нет данных об эффективном 
применении блокаторов β-адренорецепторов 
(пропранолола) с целью купирования желудоч-
ковой тахиаритмии. 

Антиаритмические средства, использующие-

ся при рефрактерной фибрилляции желудочков, 
по эффективности могут быть расположены в 
таком порядке: амиодарон, лидокаин, прокаина-
мид. Подтверждена эффективность атропина в 
лечении гемодинамически значимых брадиарит-
мий. В то же время рекомендации относительно 
кратности введения препарата несколько изме-
нились: в связи с возможными побочными эф-
фектами предлагается ограничить его введение 
однократной дозой 3 мг внутривенно. Эта доза 
достаточна для блокирования вагусной актив-
ности у взрослых пациентов. Алгоритм действий 
врача при развитии остановки крово обращения 
в связи с асистолией или электромеханической 
диссоциацией в предыдущих рекомендациях 
предлагал введение атропина каждые 3 мин по 
1 мг внутривенно до достижения общей дозы 
0,4 мг/кг. Нетрудно подсчитать, что представ-
ленная методика «растягивала» среднюю общую 
дозу атропина на 10 мин, в то же время предло-
женный протокол предусматривает ее полное 
введение уже в первые минуты реанимации.

ВОЗМОЖНЫЕ ОБРАТИМЫЕ 
ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ 
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

• Гипоксия;
• гиповолемия;
• гипотермия;
• напряженный пневмоторакс;
• тампонада сердца;
•тромбоэмболическая или механическая об-

струкция;

•токсические или терапевтические эффекты 

при передозировке лекарственных средств;

• гипер/гипокалиемия, гипокальциемия, аци-

доз (определение этих состояний и их коррек-
ция возможны только при контроле кислотно-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1210   ____________________

основного состояния по показателям сыворотки 
крови).

Каждая из этих причин требует проведения спе-

циальной коррекции.

До настоящего времени сохранилось рутин-

ное и ошибочное частое использование во время 
остановки кровообращения хлористого кальция 
и гидрокарбоната натрия. Отказ от применения 
хлорида кальция обусловлен документирован-
ным увеличением количества реперфузионных 
осложнений, развитием кальциевой перегрузки 
и контрактуры кардиомиоцитов. Этот препарат 
показан только (!) при реанимации пациентов 
с передозировкой блокаторов медленных каль-
циевых каналов и при наличии исходной гипер-
калиемии. Препарат вводится в дозе 500–1000 мг 
внутривенно струйно медленно в виде 5–10% 
раствора. 

Подтверждается нецелесообразность и по-

тенциальный вред раннего (с первых минут реа-
нимации) и бесконтрольного (невозможность 
определения показателей кислотно-основного 
состояния) введения гидрокарбоната натрия. 
Организм значительно хуже адаптирован к ал-
калозу, чем к умеренному ацидозу, который, 
к тому же, сразу после остановки кровообра-
щения имеет респираторный характер и может 
быть с успехом корригирован с помощью ИВЛ. 
Переход к метаболическому ацидозу отмечают 
через 10–15 мин с момента начала сердечно-
легочной реанимации, а необходимость введе-
ния раствора гидрокарбоната натрия актуальна 
при снижении pH до уровня 7,1–7,2 и ниже. 
При длительной остановке кровообращения 
(в течение 15–20 мин) и отсутствии интубации 
трахеи, а соответственно недостаточной эф-
фективности ИВЛ развитие гипоксического 
лактацидоза является противопоказанием для 
введения бикарбоната натрия. В условиях не-
эффективной ИВЛ на фоне введения гидро-
карбоната натрия отмечают усиление ацидоза 
внутри клетки за счет накопления двуокиси 
углерода, которая интенсивно образуется в про-
цессе расщепления натрия гидрокарбоната при 
отсутствии дыхания. СО

2

 легко проникает через 

клеточную мембрану, тогда как гидроксильная 
группа задерживается. 

Опыт современной медицины подтверждает, 

что четкое немедленное и осмысленное проведе-
ние комплекса неотложных лечебных мероприя-
тий (выполнение разработанных алгоритмов 
предоставления реанимационной помощи при 
внезапной сердечной смерти) дает шанс для спа-
сения человеческой жизни. 

АВТОМАТИЧЕСКИЕ 

ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ 

И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ-

КАРДИОВЕРТЕРЫ: ЗНАЧЕНИЕ 

И ПЕРСПЕКТИВЫ ШИРОКОГО 

ПРИМЕНЕНИЯ

Своевременная дефибрилляция (разряд, элек-

трошок) — это дефибрилляция, осуществленная в 
течение первых 5 мин от начала кардиальной ката-
строфы. Каждая минута задержки снижает шанс на 
выживание на 10–15%. После 7–10 мин с момента 
появления фибрилляции вернуть пациента к жизни 
становится практически невозможным (рис. 6.2).

Рис. 6.2. 

Зависимость коэффициента выживае-

мости от времени, прошедшего до начала 
проведения дефибрилляции (снижение вы-
живания на 10% каждую минуту задержки, 
США, 1994)

Согласно морфологическим данным при вне-

запной сердечной смерти в сердце отсутствуют 
несовместимые с жизнью морфологические на-
рушения. Поэтому своевременное проведение 
реанимационных мероприятий, в первую очередь 
дефибрилляции (на протяжении первых 5 мин), 
может способствовать возвращению к жизни. 

Учитывая подтвержденный практический опыт 

США и стран Европы, проведение своевременной 
дефибрилляции за пределами лечебного учрежде-
ния можно обеспечить только при наличии в об-
щественных местах (аэропорты, вокзалы, школы, 
высшие учебные заведения, аудитории, предприя-
тия, государственные учреждения и т.п.) автомати-
ческих внешних дефибрилляторов. Пользоваться 
этими приборами может любой человек, прошед-
ший короткий курс обучения (продолжительность 
2 ч), даже ребенок. 

ВНЕДРЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ 
ВНЕШНИХ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ 
В СТРАНАХ ЕВРОПЫ И США

АНА с 2001 г. рекомендует обязательное разме-

щение автоматических внешних дефибрилляторов 
в публичных общественных местах, учреждениях, 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

офисах, предприятиях. Европейский союз кар-
диологов и Европейский совет реаниматологов 
в 2002 г. совместно подтвердили основную роль 
автоматического внешнего дефибриллятора в ре-
шении проблемы внезапной сердечной смерти. 
В странах Европы разработаны и реализуются про-
граммы внедрения автоматических внешних дефи-
брилляторов, обучение дефибрилляции и приемам 
сердечно-легочной реанимации немедицинского 
персонала — людей, не имеющих медицинского 
образования, которые могут оказаться возле по-
тенциальной жертвы внезапной остановки серд-
ца. Правительствами стран Европы и Америки 
провозглашено решение проблемы внезапной 
сердечной смерти стратегически важной задачей 
2002–2005 гг. Подтверждением этому является раз-
работка и законодательное утверждение правитель-
ствами ряда стран Европы и США рекомендаций 
относительно оснащения автоматическими внеш-
ними дефибрилляторами различных учереждений 
и общественных мест. В мае 2004 г. Федеральные 
агентства органов самоуправления (США) при-
казали установить на всех внутренних авиали-
ниях автоматические внешние дефибрилляторы. 
С декабря 2004 г. ни один международный само-
лет любой страны без дефибриллятора на борту не 
имеет права приземлиться на территории США. 
Согласно Рекомендациям АНА (American Heart 
Association) 40% патрульных полицейских машин 
в США оснащено автоматическими внешними 
дефибрилляторами. Каждый автомобиль скорой 
помощи, парамедиков, спасателей оснащенные 
автоматическими внешними дефибрилляторами. 
С 2002 г. автоматические внешние дефибрилля-
торы обязательно устанавливаются в каждой го-
сударственной школе штата Нью-Йорк. В США 
более 50% государственных учреждений оснащены 
автоматическими внешними дефибрилляторами.

Правительство Англии выступило с инициати-

вой реализации программы установления автома-
тических внешних дефибрилляторов в обществен-
ных местах и обучение персонала их эффективно-
му использованию. Оборудование запланировано 
установить в залах торговых центров, железнодо-
рожных и автовокзалов, аэропортов, отелей, кон-
цертных залах, школах. По мнению британских 
экспертов, инициатива правительства позволит 
сохранить тысячи жизней в течение ближайших 
10 лет. В Венгрии все частные врачи имеют автома-
тические внешние дефибрилляторы. Принят закон 
относительно оснащения автоматическими внеш-
ними дефибрилляторами каждого здания всех 
лечебных учреждений. В Германии все большие 

предприятия оснащены автоматическими внеш-
ними дефибрилляторами.

Статистические данные выживаемости паци-

ентов с внезапной кардиальной смертью за преде-
лами медицинских учреждений*.

В учреждениях и публичных местах без оснаще-

ния автоматических внешних дефибрилляторов — 
5%.

В учреждениях, оснащенных автоматическими 

внешними дефибрилляторами:

местах для отдыха (концертные залы, казино, 

рестораны и др.) — 74% на борту самолетов и в 
аэро портах — 40–60% на рабочих местах (в офисах, 
министерствах, ведомствах и др.) — 52%.

Таблица 6.32 

Время реакции и процент выживаемости

Вид первой помощи

Время до 

первого раз-

ряда, мин

Доля 

выживае -

мости, %

Традиционная скорая 
 помощь

10

<10

Пожарные службы

6

40

Полиция

5

50

Дефибрилляция 
на  месте

3

>70

Согласно табл. 6.32 среднее время прибытия 

скорой помощи в такой экономически развитой 
стране, как США, 8–12 мин. Таким образом, толь-
ко наличие автоматических внешних дефибрилля-
торов может спасти от внезапной сердечной смер-
ти.

Американские эксперты считают реальным 

спасение 15 тыс. жизней в год из 20 млн населения 
страны при достаточном оснащении автоматиче-
скими внешними дефибрилляторами публичных 
общественных мест и немедицинских учреждений, 
а также при широком оснащении и дооснащении 
медицинских учреждений.

Таким образом, в Украине ориентировочный 

прогноз спасения жизней при возникновении 
внезапной сердечной смерти в общественных ме-
стах может составлять около 30–50 тыс. человек в 
год, при достаточном оснащении автоматически-
ми внешними дефибрилляторами общественных 
мест, учреждений и медицинских учреждений.

СОВРЕМЕННЫЕ АВТОМАТИЧЕСКИЕ  
ВНЕШНИЕ  ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ 

Соединение детального изучения патогенети-

ческих механизмов внезапной сердечной смерти и 
возможностей современных медицинских техно-
логий позволяет принципиально решать проблему 
внезапной сердечной смерти.

*По

 

данным информации компании «Cardiac Science» (США).