Руководство по кардиологии - часть 304

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1220   ______________

взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. 
Следующее поколение стимуляторов обеспечило 
физиологический характер электрокардиостиму-
ляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем 
автоматического контроля частоты и/или увели-
чения степени наполнения желудочков сердца за 
счет синхронного сокращения предсердия (вклад 
предсердий). Физиологическая стимуляция нор-
мализует сердечный выброс и значительно повы-
шает функциональные возможности пациента. 
Сегодня наиболее завершенная система стимуля-
ции — это полностью автоматизированная элек-
тростимуляция сердца в режиме DDD, что позво-
ляет сохранить предсердно-желудочковую синхро-
низацию при урежении ЧСС ниже установленного 
предела. Однако и этого режима недостаточно при 
хронотропной недостаточности миокарда. Таким 
примером является синдром слабости синусового 
узла, при котором не происходит спонтанного по-
вышения ЧСС в ответ на физиологическую нагруз-
ку. Только включение в электронную систему ЭКС 
специальных детекторов (сенсоров), реагирующих 
на различные сигналы, отличающиеся от Р-волны 
и повышающие соответственно частоту, оптими-
зируют физиологическую стимуляцию.

Ряд зарубежных фирм используют или ис-

пользовали сенсоры, реагирующие на нагрузку 
(механические сотрясения) — «Medtronic», ча-
стоту дыхания и минутный объем дыхания — 
«Telectronics», коэффициент dР/dt (индекс со-
кратимости) ПЖ — «Medtronic» и изменение 
температуры центральной венозной крови — 
«Biotronik», интервал 

Q–Т — «Vitatron» и другие 

параметры. Сегодня появились ЭКС, имеющие 
по два сенсора в одном устройстве, что позво-
ляет нивелировать недостатки односенсорных. 
Новым в этом направлении стало использование 
сочетания функции адаптации по частоте с двух-
камерным (секвенциальным) режимом стимуля-

ции, что позволяет добиться оптимальной часто-
ты ритма в любой фазе нагрузки.

Последние разработки ЭКС, работающих в 

режиме DDDR. Они способны определять нали-
чие у больного фибрилляции и трепетания пред-
сердий, а также автоматически переключаться 
на другой безопасный и также частотно адапти-
рующийся (желудочковый) режим стимуляции 
(VVIR) — так называемый режим switch mode. 
Таким образом, исключается возможность под-
держания наджелудочковой тахиаритмии.

Эти рекомендации посвящены правильному 

подходу к имплантации кардиостимуляторов и 
кардиовертеров-дефибрилляторов.  Тот факт, 
что использование ЭКС относится к классу I реко-
мендаций (полезно и эффективно), не исключает 
других методов лечения, которые могут быть так 
же эффективны, как и другие клинические реко-
мендации. Представленный документ обобщает 
основные подходы к лечению пациента с кон-
кретным нарушением ритма сердца. Сопутствую-
щие заболевания или их прогноз, а также ряд дру-
гих условий могут изменяться, но окончательный 
выбор остается за лечащим врачом.

ВЫБОР КАРДИОСТИМУЛЯТОРА

После принятия решения об имплантации 

ЭКС конкретному пациенту второй главной за-
дачей клинициста является выбор оптимального 
стимулирующего устройства среди множества 
ЭКС и электродов. Предстоит выбрать между 
одно- и двухкамерным кардиостимулятором, 
униполярной и биполярной конфигурацией 
электрода, наличием и типом сенсора для ча-
стотной адаптации, некоторыми дополнитель-
ными функциями, например автоматическим 
изменением режима, размером ЭКС, емкостью 
батареи и стоимостью.

Таблица 8.1

Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG 2001 г.

Позиция буквы в номенклатуре кода

I

II

III

IV

V

Камера(-ы) стимули-
рования

Камера(-ы)
воспринимающая(-ие)

Ответ на 
восприятие

Возможность про-
граммирования

Антитахиаритмиче-
ские функции

0 — нет

В — нет

0 — нет

0 — нет

0 — нет

А — предсердие

А — предсердие

Т — триггер

R — модуляция 
частоты

А — предсердная

V — желудочек

V — желудочек

I — подавление

V — желудочковая

D — обе камеры

D — обе камеры

D — обе функции

D — двойная фун кция

(A+V)

(A+V)

(T+I)

(A+V)

S-однокамерная
(А или V)

S-однокамерная
(А или V)

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

После имплантации ЭКС врач должен про-

извести подбор и программирование некоторых 
его параметров. В современных однокамерных 
ЭКС программированные параметры включают: 
выбор режима стимуляции, нижний уровень ча-
стоты, длительности импульса, амплитуды чув-
ствительности и рефрактерного периода. Кроме 
того, в двухкамерных кардиостимуляторах про-
граммируется максимальный уровень частоты, 
АV-задержка и т.д. Частотно-адаптивные ЭКС 
содержат программу для регуляции соотношения 
чувствительности и частоты стимуляции и огра-
ничения по воспринимаемой максимальной ча-
стоте стимуляции. С появлением более сложных 
систем электрокардиостимуляции оптимальное 
программирование становится еще более слож-
ным и специфическим, что требует особых зна-
ний врача. Детали программирования ЭКС в 

этом документе не рассматриваются. Фундамен-
тальная проблема врача — оптимальный выбор 
стимулирующей системы: однокамерная стиму-
ляция желудочка, однокамерная или двухкамер-
ная стимуляция предсердия.

В табл. 8.2 кратко изложены принципы вы-

бора различных ЭКС в зависимости от показа-
ний к электрокардиостимуляции.

Важно также правильно выбрать стимулиру-

ющую систему — выбрать такую, которая преду-
предит прогрессирование нарушений автоматиз-
ма и проводимости наилучшим образом. В связи 
с этим целесообразен подбор ЭКС с большими воз-
можностями программирования, чем это необхо-
димо на момент имплантации. Так, у пациента с 
дисфункцией синусного узла и пароксизмальной 
фибрилляцией предсердий в дальнейшем может 
развиться АV-блокада (вследствие прогрессиро-

Таблица 8.2

Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определенным показаниям 

к электрокардиостимуляции

Вид стимуляции

Дисфункция синусного 

узла

АV-блокада

Нейрогенные синкопе 

или синдром гиперчув-

ствительности каротид-

ного синуса

Однокамерная 
предсердная сти-
муляция (AAI)

Интактность 
АV-проведения и от-
сутствие риска раз-
вития АV-блокады в 
будущем. Поддержание 
АV-синхронизации во 
время стимуляции. Нали-
чие частотной адаптации 
(при необходимости)

Неприемлема

Неприемлема

Однокамерная 
желудочковая сти-
муляция (VVI)

Нет необходимо-
сти поддержки 
АV-синхронизации во 
время стимуляции. Нали-
чие частотной адаптации 
(при необходимости)

Хроническая фибрилляция 
предсердий или другие пред-
сердные тахиаритмии или нет 
необходимости поддержки 
АV-синхронизации. Наличие 
частотной адаптации (при не-
обходимости)

Хроническая фибрилля-
ция предсердий или другие 
предсердные тахиаритмии. 
Наличие частотной адап-
тации (при необходимо-
сти)

Двухкамерная
стимуляция
(DDD)

Поддержание 
АV-синхронизации.
Подозрение на наруше-
ние АV-проведения или 
высокий риск развития 
АV-блокады в будущем.
Наличие частотной адап-
тации (при необходимо-
сти)

Наличие частотной адаптации 
(при необходимости). Поддерж-
ка АV-синхронизации. 
Стимуляция предсердий

Наличие синусового рит-
ма. Наличие частотной 
адаптации (при необходи-
мости)

Моноэлектродные 
желудочковые 
электрокардиости-
муляторы с детек-
цией предсердной 
активности (VDD)

Неприемлема 

Нормальная функция синусного 
узла и нет необходимости  в сти-
муляции предсердий. Желание 
ограничить количество эндо-
кардиальных электродов

Неприемлема

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1222   ______________

вания заболевания, приема препаратов или кате-
терной абляции), а при наличии двухкамерного 
ЭКС возможно переключение режима стимуля-
ции.

МОНОЭЛЕКТРОДНЫЕ СИСТЕМЫ VDD

Несмотря на преимущества частотно-

адаптивных стимулирующих систем, нормально 
функционирующий синусовый узел осуществляет 
наиболее оптимальную хронотропную реакцию 
ритма сердца на физиологический стресс и на-
грузку. Наиболее часто для этих целей использу-
ют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным 
электродом, который детектирует деполяриза-
цию предсердий, и желудочковым электродом. 
Моноэлектрод ные трансвенозные стимулирующие 
системы, способные осуществлять детекцию депо-
ляризации предсердий, приобретают все большую 
популярность. Дистальный конец электрода уста-
навливается в ПЖ, где осуществляется детекция 
желудочковой активности и стимуляция, а пара 
электродов, объединенная в проксимальной части 
единого электрода, располагается в полости право-
го предсердия для детекции его активности. Совре-
менные моноэлектродные системы в режиме VDD 
в 100% случаев не способны стимулировать пред-
сердия, поскольку определяемый предсердный 
сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных 
системах и варьирует в зависимости от положения 
тела. Поэтому моноэлектродные ЭКС в режиме 
VDD с более простой техникой имплантации яв-
ляются альтернативой двухкамерной электрокар-
диостимуляции у пациентов с АV-блокадой, не 
требующей стимуляции предсердия (нормальная 
хронотропная функция предсердий).

АВТОМАТИЧЕСКОЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ 
РЕЖИМА СТИМУЛЯЦИИ 
(MODE SWITCH)

При появлении пароксизмов предсердной та-

хиаритмии (трепетания, фибрилляция предсердий) 
у пациента со стимуляцией в режиме DDD или 
DDDR тахиаритмия может восприниматься как 
максимальная частота в запрограммированном диа-
пазоне, что может вызвать нежелательное учаще-
ние желудочковой стимуляции. В новые поколения 
двухкамерных ЭКС включены алгоритмы детекции 
частого, нефизиологического предсердного ритма и 
автоматического включения другого режима стиму-
ляции (например DDI или DDIR). После оконча-
ния тахиаритмии кардиостимулятор автоматически 
переключается на начальный режим стимуляции 
(DDD или DDDR). Эта функция особенно полез-
на у пациентов с АV-блокадой и пароксизмальной 

фибрилляцией предсердий. Она позволяет исполь-
зовать двухкамерные стимулирующие системы у 
таких больных. Большинство двухкамерных ЭКС, 
имплантируемых сейчас в США, содержат функ-
цию автоматического переключения режима.

ЭЛЕКТРОДЫ ДЛЯ СТИМУЛИРУЮЩИХ 
СИСТЕМ

При имплантации ЭКС чаще всего использу-

ются трансвенозные эндокардиальные электро-
ды, реже — эпикардиальные. Трансвенозные 
электроды могут быть биполярной или униполяр-
ной конфигурации. Преимуществом биполярных 
электродов является возможность предотвращать 
эпизоды миопотенциального ингибировання и 
стимуляции скелетных мышц, а наиболее ценное 
их свойство — совместимость с кардиовертерами-
дефибрилляторами.

Электроды с активной фиксацией содержат на 

дистальном конце электрода спиралевидный винт 
для фиксации к эндокарду, и являются альтерна-
тивными электродам с пассивной фиксацией. Ак-
тивная фиксация позволяет использовать разные 
зоны эндомиокарда для стимуляции. Например, 
если желудочковый электрод с пассивной фикса-
цией обычно располагается в верхушке желудоч-
ка, электрод с активной фиксацией может быть 
помещен в верхушку, в выносной тракт, прино-
сящий отдел ПЖ, в межжелудочковую перегород-
ку. Другое преимущество электродов с активной 
фиксацией — облегчение экстракции после давно 
проведенной имплантации. 

Разработка новых электродов с более низким 

порогом стимуляции снижает энерготраты бата-
реи при стимуляции.

НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 
С КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

После имплантации ЭКС необходимо тща-

тельное, динамическое наблюдение пациента. 
Много общих моментов в наблюдении за элек-
трокардиостимуляторами и кардиовертерами-
дефибрилляторами. Перед выпиской больного 
необходимо тестирование параметров, запрограм-
мированных во время имплантации. Они должны 
быть изменены в случае необходимости при по-
следующих визитах пациента с учетом получен-
ных в результате применения исходных данных, 
их тестирования и жалоб пациента. Программиро-
вание амплитуды, длины импульса и других диа-
гностических функций, влияющих на состояние 
батареи кардиостимулятора, не должны снижать 
безопасность применения прибора для больного. 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Оптимизация функции ЭКС должна проводиться 
у каждого пациента индивидуально.

Частота и способ наблюдения зависят от 

многих факторов, в частности от имеющихся 
сердечно-сосудистых заболеваний и других про-
блем со здоровьем, длительности использования 
ЭКС, географической отдаленности пациента от 
медицинского центра. Многие из них выполня-
ют большинство манипуляций по наблюдению 
пациентов в условиях клиники. Автоматические 
функции, например оценка порога стимуляции, 
широко используются в новых моделях ЭКС и 
облегчают наблюдение больных, живущих от-
даленно. Тем не менее автоматические функции 
не универсальны, они не могут заменить инди-
видуальное программирование и тестирование, 
сопровождающиеся сбором анамнеза и осмо-
тром пациента. Наблюдение в условиях клиники 
включает оценку клинического статуса больного, 
состояния батареи, порогов стимуляции и про-
должительности импульса, функцию чувстви-
тельности, целостность электрода, а также опти-
мизацию PR-управляемой частоты сердечного 
ритма. Расписание осмотров в условиях клини-
ки составляется на усмотрение врачей, наблю-
дающих этих пациентов. Общепринятым в мире 
считается руководство HCFA от 1984 г., согласно 
которому рекомендуется: пациентам с однока-
мерными ЭКС после имплантации необходимо 
проводить обследование 2 раза в течение 6 мес, 
затем ежегодно. Больным с двухкамерными ЭКС 
после имплантации проводится обследование 
2 раза в 6 мес, затем 1 раз в 6 мес.

Недавно появились новые рекомендации для 

транстелефонного мониторирования (ТТМ), ко-
торое эволюционировало с появлением новых 
стимулирующих систем и транстелефонных тех-
нологий. Цель ТТМ заключается в регистрации 
электрокардиостимуляторов в покое и во время 
проведения магнитного теста (табл. 8.3).

При ТТМ регистрация ЭКС в покое обнару-

живает спонтанный ритм, перемежающуюся или 
постоянную электрокардиостимуляцию. Опре-
деляют ритм предсердий, например наличие фи-
брилляции предсердий или синусового ритма. 
При наличии спонтанного ритма определяют 

адекватность функции чувствительности опре-
деленной камеры (или обеих камер сердца) в за-
висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

Цель ТТМ при регистрации ЭКГ во время маг-

нитного теста — выявление эффективности сти-
муляции определенной камеры (или обеих) в за-
висимости от вида ЭКС и режима стимуляции. 
Оценивая магнитный тест, сравнивают частоту 
стимуляции с данными предыдущего ТТМ и от-
мечают изменения. Пациент должен знать о вели-
чине частоты магнитного теста, характерной для 
появления признаков истощения батареи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТА-

ЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯ-

ТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ 

УСТРОЙСТВ

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПРИОБРЕ-
ТЕННОЙ АV-БЛОКАДЕ У ВЗРОСЛЫХ

По степени выраженности различают АV- бло -

кады I, II и III степени, анатомически их раз-
деляют на супра-, интра- и инфрагисовскую. 
I степень АV-блокады определяется как ано-
мальное удлинение интервала 

P–R больше 0,2 с. 

II степень АV-блокады подразделяется на I и 
II тип. I тип АV-блокады II степени характери-
зуется прогрессивным удлинением интервала 
P–R до блокированного сокращения и обычно 
ассоциирован с узким комплексом 

QRS. II тип 

АV-блокады II степени характеризуется фиксиро-
ванным интервалом 

P–R до и после блокирован-

ных комплексов, обычно ассоциирован с широ-
ким комплексом 

QRS. Если определяется прове-

дение 2:1, блок не может быть классифицирован 
на I или II тип, хотя это возможно предположить по 
ширине 

QRS. При выраженной АV-блокаде II сте-

пени не проводится две или больше последователь-
ных Р-волн, но некоторые волны проводятся, что 
показывает наличие частичного АV-проведения. 
При III степени АV-блокады (полной поперечной 
блокаде) АV-проведение отсутствует (определяется 
предсердно-желудочковая диссоциация).

Пациенты с нарушением АV-проводимости 

могут не ощущать симптомов (быть асимптом-

Таблица 8.3

Руководство по транстелефонному мониторированию (по HCFA, 1984)

Руководство 1

Месяцы после имплантации ЭКС

Однокамерный ЭКС 

1-й — каждые 
2 нед

2–48 — каж-
дые 12 нед

49 — истощение ба-
тареи каждые 4 нед

Двухкамерный ЭКС

1-й — каждые 
2 нед

2–30 — каж-
дые 12 нед

31–48 — каждые 
8 нед

49 — истощение батареи 
каждые 4 нед