Руководство по кардиологии - часть 306

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1228   ______________

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ 
ДИСФУНКЦИИ СИНУСНОГО УЗЛА

Дисфункция синусного узла объединяет целый 

спектр аритмий, включающий синусовую бради-
кардию, отказ синусного узла, синоатриальную 
блокаду и пароксизмальные наджелудочковые 
тахиаритмии, сменяющиеся периодами бради-
кардии и/или асистолии. Такие пациенты могут 
иметь симптомы тахикардии, брадикардии или те 
и другие одновременно. Связь симптомов с арит-
мией устанавливается с помощью ЭКГ. Опреде-
ление этой связи может быть затруднительным 
из-за преходящего характера эпизодов аритмий. 
В электрофизиологической лаборатории нару-
шенная функция синусного узла может быть оха-
рактеризована удлинением корригированного 
периода восстановления функции синусного узла 
или времени синоатриального проведения. Одна-
ко информативность ЭФИ ограничена чувстви-
тельностью и специфичностью метода.

Дисфункция синусного узла может прояв-

ляться хронотропной недостаточностью с не-
адекватным ответом синусного узла на нагрузку 
или стресс. Частотно-адаптивные ЭКС помога-
ют пациентам восстановить физиологическую 
частоту ритма во время физической активности.

Синусовая брадикардия допускается как фи-

зиологическая находка у тренированных атлетов. 
У них ЧСС нередко составляет 40–50 уд./мин во 
время отдыха и пробуждения. ЧСС до 30 уд./мин 
отмечается у таких лиц во время сна, с синусовы-
ми паузами или АV-блокадой II степени I типа, 
дающими асистолические интервалы до 2,8 с. 

Эти особенности обусловлены повышенным то-
нусом блуждающего нерва.

Хотя дисфункция синусного узла часто явля-

ется первичным показанием для имплантации 
постоянного ЭКС, постоянная стимуляция у этих 
пациентов необязательно способствует повыше-
нию выживаемости тогда, когда симптомы бра-
дикардии могут исчезать. При мониторировании 
паузы чаще отмечают во время сна, хотя их про-
должительность и клиническая значимость одно-
значно не определены. Если они связаны с апное 
во время сна — необходимо лечить апноэ. Не-
большое ретроспективное исследование частой 
(overdrive) предсердной стимуляции при лечении 
апноэ во время сна показало снижение частоты 
эпизодов или центрального обструктивного апноэ 
в этот период без уменьшения времени сна. Хотя 
результаты такого исследования обнадеживают, 
они являются преждевременными для предостав-
ления рекомендаций (до проведения большего 
количества клинических испытаний). С другой 
стороны, нет убедительных доказательств, позво-
ляющих разделить физиологическую и патологи-
ческую ночную брадикардию (табл. 8.7). 

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ 
ТАХИАРИТМИЙ МЕТОДОМ 
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

В силу определенных обстоятельств имплан-

тированный стимулятор может быть полезен для 
лечения пациентов с возвратной симптомной 
желудочковой и наджелудочковой тахикардией. 
Стимуляцию можно использовать для предотвра-

Таблица 8.7

Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при дисфункции синусного узла

Эффективность

Клинические группы пациентов

Высокоэффек-
тивно 

1. Дисфункция синусного узла с документированной брадикардией или паузами, со-
провождающимися симптоматикой, и случаи, когда брадикардия является результатом 
продолжительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или 
заменена другой. 
2. Проявляющаяся клинически хронотропная некомпетентность.

Эффективно

1. Спонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусного узла с ЧСС 
<40 уд./мин, сопровождающаяся симптоматикой, но при отсутствии документального 
подтверждения, что симптоматика обусловлена именно брадикардией. 
2. Синкопе по непонятным причинам в случае, если основные отклонения от нормы 
функции синусного узла отмечены или спровоцированы ЭФИ. 

Малоэффективно

1. Минимально выраженная симптоматика при ЧСС в состоянии бодрствования <40 уд./мин. 

Неэффективно

1.  Дисфункция синусного узла у бессимптомных больных, включая и тех, у кого си-
нусовая брадикардия <40 уд./ мин является следствием длительной медикаментозной 
терапии.
2. Дисфункция синусного узла с симп томатикой, которая могла бы быть обусловлена 
брадикардией, но четко задокументировано то, что клиника не связана с редким ритмом.
3. Симптоматическая дисфункция синусного узла, развившаяся на фоне приема лекар-
ственных средств, от которых можно отказаться без негативных последствий для больного.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

щения и купированиня аритмий. Рецидивирую-
щие аритмии, такие как трепетание предсердий, 
пароксизмальные реципрокные наджелудоч-
ковые тахикардии и желудочковые тахикардии, 
могут быть купированы различными режимами 
стимуляции, включая программированную сти-
муляцию и короткие залпы частой стимуляции 
(burst, ramp). Антиаритмические устройства мо-
гут детектировать тахикардию и автоматически 
активировать стимуляцию или отвечать на внеш-
ний запуск (например поднесение магнита).

Профилактика аритмий с помощью кардио-

стимуляции продемонстрирована в ряде случаев. 
У некоторых пациентов с синдромом удлинен-
ного интервала 

Q–T рецидивирующая, брадиза-

висимая желудочковая тахикардия может быть 
предотвращена overdrive-стимуляцией. Описа-
но, что комбинация предсердной стимуляции и 
приема блокаторов β-адренорецепторов способ-

ствует сокращению интервала 

Q–T  и помогает 

предотвратить внезапную смерть. Имплантация 
искусственного кардиовертера-дефибриллятора 
в сочетании со стимуляцией должна рассматри-
ваться у пациентов группы высокого риска ран-
ней сердечной смерти (табл. 8.8).

Синхронизированная с предсердием желу-

дочковая стимуляция может предотвращать над-
желудочковые реципрокные тахикардии, хотя 
эта методика редко используется в связи с воз-
можностью проведения катетерной абляции или 
других видов лечения. Хотя желудочковая экто-
пическая активность также может быть подавле-
на подобной стимуляцией, серьезные и симпто-
матические аритмии редко поддаются профилак-
тике. У некоторых пациентов с брадизависимой 
фибрилляцией предсердий предсердная стиму-
ляция может быть эффективной для снижения 
частоты рецидивов. У пациентов с синдромом 

Таблица 8.8 

Рекомендации по установке постоянных водителей ритма, автоматически распознающих 

и предотвращающих тахикардию

Эффективность

Клинические группы пациентов

Высокоэффек-
тивно 

1.  Клинически проявляющаяся рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купируемая 
кардиостимуляцией после того, как медикаментозная терапия и катетерная абляция не смог-
ли контролировать аритмию или вызвали нежелательные побочные эффекты. 
2. Симптоматическая рецидивирующая длительная желудочковая тахикардия, купируе-
мая антитахикардической стимуляцией искусственного кардиовертера-дефибриллятора. 

Эффективно

Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, купируемая кардиости-
муляцией, в тех редких случаях, когда катетерная абляция и/или медикаментозная терапия не 
помогают контролировать аритмию или вызывают нежелательные побочные эффекты. 

Малоэффективно Рецидивирующая наджелудочковая тахикардия или трепетание предсердий, которое ку-

пируется кардиостимуляцией, как альтернатива медикаментозной терапии или абляции. 

Неэффективно

1. Тахикардия, часто ускоряемая или преобразуемая кардиостимуляцией в фибрилляцию пред-
сердий или желудочков.
2. Наличие дополнительных проводящих путей со способностью быстрой антероградной 
проводимости вне зависимости от того, участвуют ли проводящие пути в механизме тахикар-
дии или нет.

Таблица 8.9

Рекомендации по кардиостимуляции для профилактики возникновения тахикардии

Эффективность

Клинические группы пациентов

Высокоэффективно 

1. Продолжительная паузозависимая желудочковая тахикардия, с/без удлинения 
интервала 

Q–T, когда данные об эффективности кардиостимуляции тщательно задо-

кументированы. 

Эффективно

Больные из группы с высокой степенью операционного риска с врожденным синдромом 
удлиненного интервала 

Q–T. 

Малоэффективно

1. АV-узловая реципрокная тахикардия рефрактерная к абляции или медикаментоз-
ной терапии. 
2. Предотвращение проявляющейся клинически, рефрактерной к медикаментозной 
терапии, рецидивирующей фибрилляции предсердий с сопутствующей дисфункцией 
синусно-предсердного узла. 

Неэффективно

1. Частая или комплексная желудочковая эктопическая активность без длительной 
желудочковой тахикардии при отсутствии синдрома удлиненного интервала 

Q–T.

2. Двунаправленая желудочковая тахикардия, вызванная обратимыми причинами.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1230   ______________

слабости синусного узла и внутрипредсердной 
блокадой проведения (Р >160 мс) биатриальная 
стимуляция может снизить частоту рецидивов 
фибрилляции предсердий.

Потенциальные реципиенты антиаритмиче-

ских устройств, прерывающих аритмии, долж-
ны подвергаться расширенному тестированию 
перед имплантацией, для того чтобы убедиться 
в без опасности аппарата, а также в том, что он 
надежно купирует механизм аритмии без уско-
рения аритмии и индукции фибрилляции же-
лудочков (табл. 8.9). Пациенты, которым реко-
мендуется антитахикардитический стимулятор, 
обычно рефрактерны к антиаритмической тера-
пии. Когда постоянный антитахикардитический 
прибор детектирует и прерывает наджелудочко-
вую тахикардию, в связи с описанными побоч-
ными эффектами использования желудочковой 
стимуляции, необходима только предсердная 
стимуляция. Постоянная антитахикардитиче-
ская стимуляция как монотерапия желудоч-
ковой тахикардии неприемлема. Применение 
этих алгоритмов возможно при последователь-
ных режимах терапии при имплантированном 
кардиовертере-дефибрилляторе, когда имеется 
возможность кардиоверсии и дефибрилляции 
в случаях, если антитахикардическая стимуля-
ция неэффективна или при увеличении выра-
женности тахикардии.

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ 
ПРИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 
КАРОТИДНОГО СИНУСА 
И НЕЙРОКАРДИОГЕННОМ СИНКОПЕ

Синдром гиперчувствительности каротидного 

синуса проявляется синкопальными (полная по-
теря сознания) или пресинкопальными состоя-
ниями в результате повышенного рефлекторного 
ответа на стимуляцию каротидного синуса. Это 
весьма редкая причина синкопе и представлена 
она двумя компонентами рефлекторного ответа:

1)  кардиоингибиторный  — вследствие повы-

шения парасимпатического тонуса, приводяще-
го к манифестации синусовой брадикардии или 
удлинению интервала 

P–R с появлением АV-

блокады или к их комбинации;

2) вазодепрессорный — в результате снижения 

симпатической активности, сосудистой стенки, 
проявляющейся снижением тонуса и гипотони-
ей. Этот эффект возникает независимо от изме-
нений ритма сердца.

Для определения показаний к постоянной кар-

диостимуляции в подобных случаях необходимо 
выяснить, какая степень участия того или иного 

компонента в симптомокомплексе синкопально-
го состояния у пациента. Гиперчувствительность 
каротидного синуса может проявляться как в 
виде эпизодов асистолии продолжительностью 
более 3 с, вследствие отказа синусового узла или 
АV- блокады, в виде симптомного снижения САД, 
так и в виде сочетания этих симптомов. В норме, 
у здоровых людей и у пациентов с ИБС, при про-
ведении пробы с массажем каротидного синуса 
паузы не превышают 3 с. Выяснение причинно-
следственных связей в случае диагностирования 
синдрома гиперчувствительности каротидного 
синуса является первостепенной задачей. Само 
по себе появление синкопальных состояний при 
стимуляции каротидного синуса подразумевает 
наличие этого синдрома. Незначительное давле-
ние на зону каротидного синуса у людей пожило-
го возраста и пациентов, принимающих пепараты 
дигиталиса, также может привести к изменени-
ям сердечного ритма и АД, которые не являются 
признаками синдрома гиперчувствительности 
каротидного синуса. Постоянная кардиостиму-
ляция весьма эффективно устраняла симптомы 
при кардиоингибиторном типе синдрома гипер-
чувствительности каротидного синуса. У 10–20% 
пациентов с синдромом гиперчувствительности 
каротидного синуса кардиоингибиторный тип со-
четается в разном процентном соотношении с ва-
зодепрессорным компонентом. Эффективность 
кардиостимуляции у таких пациентов зависит от 
верификации причины синкопальных состоя-
ний. Поэтому следует убедиться, что оно вызвано 
именно эпизодом асистолии.

Практика показывает, что большинство син-

копальных состояний неясного генеза у пациен-
тов пожилого возраста обусловлены синдромом 
гиперчувствительности каротидного синуса. При 
наблюдении больных с проводимой электрокар-
диостимуляцией вероятность возникновения 
эпизодов потери сознания была значительно 
ниже.

Нейрокардиогенные синкопе и синдромы 

развиваются по разным сценариям, тем не менее 
и брадикардия, и периферическая вазодилатация 
могут приводить к преходящей системной гипо-
тонии. Нейрокардиогенные синкопе составляют 
около 10–40% всех причин синкопальных со-
стояний. Термин «вазо-вагальные синкопе» под-
разумевает наиболее распространенный сцена-
рий синкопального состояния и также относится 
к категории нейрокардиогенных синкопальных 
синдромов. Как правило, у таких пациентов от-
мечают предшествующие продромальные сим-
птомы — тошноту, потливость (у лиц пожилого 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

возраста они могут отсутствовать) — которые не-
редко передаются по наследству. Эти приступы 
могут провоцироваться болью, беспокойством, 
стрессовыми ситуациями, пребыванием в душ-
ном помещении. Обычно структурных измене-
ний сердца у таких пациентов не отмечают, ис-
ключены также другие причины синкопальных 
состояний — обструкция выносящего тракта ЛЖ, 
брадиаритмия, тахиаритмия. В диагностических 
целях эффективно проведение ортостатической 
пробы на столе с изменяемым углом наклона — 
тилт-тест (tilt-test).

Роль постоянной кардиостимуляции при ре-

фрактерных нейрокардиогенных синкопальных 
состояниях, сочетаемых с выраженной бради-
кардией и асистолией, противоречива. У около 
25% пациентов с доминирующим вазодепрессор-
ным эффектом выраженная брадикардия может 
не регистрироваться. Кроме того, большую часть 
составляют больные с сочетанием компонентов. 
По данным одних исследований отмечена неко-
торая эффективность кардиостимуляции у этой 
категории пациентов, в других работах показано, 
что стимуляция с частотой, на 20% превышающей 
спонтанный ритм, не предотвращала появления 
синкопе и фармакотерапия не уступала в эффек-
тивности лечения. Полученные результаты объ-
яснялись тем, что брадикардия появлялась по-
вторно, на фоне падения АД. Двухкамерная кар-
диостимуляция при кардиоингибиторном типе 
синдрома гиперчувствительности каротидного 
синуса, подтвержденного тилт-тестом, оказа-
лась эффективным методом лечения. По данным 

рандомизированных исследований постоянная 
кардиостимуляция у пациентов с выраженной 
симптомной брадикардией значительно увели-
чивала сроки появления синкопальных состоя-
ний (табл. 8.10). 

Изучались и разные виды стимуляции у этой 

категории пациентов. В одном из исследований 
продемонстрирована эффективность DDD- сти-
муляции с функцией частотной адаптации по 
сравнению с терапией блокаторами β- адреноре-
цепторов для предотвращения рецидивов у паци-
ентов с симптомными вазо-вагальными синкопе 
и умеренной брадикардией во время тилт-теста. 
В целом у таких пациентов прогноз при отсут-
ствии кардиостимуляции достаточно благопри-
ятен. Ряд исследователей подчеркивают эффек-
тивность электрокардиостимуляции у пациентов 
с синдромом гиперчувствительности каротидно-
го синуса, в основе которого лежит симп томная 
брадикардия, подтвержденная ЭФИ.

При исследовании данных пациентов важно 

не упустить другие, более опасные причины бес-
сознательных состояний, такие как желудочко-
вая тахиаритмия.

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ, 
ПОДРОСТКОВ И ПАЦИЕНТОВ 
С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ 
СЕРДЦА

Показаниями для имплантации постоянного 

ЭКС детям, подросткам и пациентам молодого 
возраста с врожденными пороками сердца явля-
ются: 

Таблица 8.10

Рекомендации по постоянной электрокардиостимуляции при синдроме гиперчувствительного 

каротидного синуса и нейрокардиогенной потере сознания

Эффективность

Клинические группы пациентов

Высокоэффек-
тивно 

1. Рецидивирующие синкопе, вызванные стимуляцией каротидного синуса; минимальное 
давление каротидного синуса индуцирует желудочковую асистолию продолжительностью 
более 3 с, при отсутствии медикаментозного подавления синусного узла или предсердно-
желудочковой проводимости. 

Эффективно

1. Рецидивирующие синкопе без четких провоцирующих действий с гиперчувствительной 
кардиоингибиторной реакцией. 
2. Синкопе по необъяснимым причинам, где основные отклонения функции синусного узла 
или предсердно-желудочковой проводимости отмечены или спровоцированы при ЭФИ. 
3. Многосимптомная и рецидивирующая нейрокардиогенная потеря сознания, связанная 
с брадикардией, зафиксированная спонтанно или во время тилт-теста. 

Малоэффективно Нервно-опосредованная потеря сознания при достоверной брадикардии, вызванной на-

клоном головы, с/без изопреналина или других провоцирующих действий. 

Неэффективно

1. Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса при 
отсутствии симптоматики или странных симптомах, таких как головокружение, легкая 
дезориентация или то и другое. 
2. Рецидивирующая потеря сознания, головокружение или легкая дезориентация при от-
сутствии гиперактивной кардиоингибиторной реакции. 
3. Ситуативный вазовагальный обморок, при котором эффективны предотвращающие меры.