Руководство по кардиологии - часть 308

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1236   ______________

чительного ухудшения состояния пациента на фоне 
стабильного хронического течения заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают 

оставаться главной причиной смерти. В частности, 
в Великобритании ежегодно от них умирают больше 
300 тыс. жителей. После ИМ, количество летальных 
исходов вследствие которого ежегодно составля-
ет около 125 тыс., внезапная сердечная смерть яв-
ляется второй по распространенности причиной 
сердечно-сосудистой смертности, унося за год в Ве-
ликобритании приблизительно 70–90 тыс. жизней, 
в США — 300–400 тыс. и, по некоторым данным, 
более 200 тыс. в России. Около 83% случаев внезап-
ной сердечной смерти связанны с ИБС, недиагно-
стированной на момент смерти. 

Известно несколько факторов риска внезапной 

сердечной смерти: наличие в анамнезе эпизода 
внезапной сердечной смерти, желудочковой та-
хикардии, ИМ, заболеваний коронарных сосудов, 
случаи внезапной сердечной смерти или внезапной 
необъяснимой смерти в семье, ухудшение функ-
ции ЛЖ, ГКМП или гипертрофия желудочков, за-
стойная СН, кардиомиопатия, синд ром Бругада, 
синдром удлиненного интервала 

Q–T и другие.

Наиболее важной причиной смерти среди 

взрослой популяции является внезапная сердеч-
ная смерть вследствие коронарной болезни сердца. 
У пациентов с внезапным сердечно-сосудистым 
коллапсом при регистрации ЭКГ было показано, 
что фибрилляция желудочков и желудочковая та-
хикардия отмечаются в 75–83% случаев, в то время 
как брадиаритмии, по-видимому, играют незна-
чительную роль в развитии внезапной сердечной 
смерти. Приблизительно в 5–10% случаев внезап-
ная сердечная смерть происходит без наличия ко-
ронарной болезни сердца или застойной СН.

Частота внезапной сердечной смерти, отмечае-

мая в странах Запада, приблизительно одинакова 
и варьирует от 0,36 до 1,50 на 1000 жителей в год. 
В эти исследования включались только подтверж-
денные свидетелями случаи внезапной сердечной 
смерти или пациенты, реанимированные меди-
цинским персоналом, следовательно, эти данные 
занижены относительно действительной частоты 
внезапной сердечной смерти в общей популяции. 

ВАРИАНТЫ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Лечение пациентов с желудочковыми аритмия-

ми направлено на профилактику или купирование 
аритмии. Сегодня варианты лечения включают:

• базисную терапию основного заболевания;
• терапию антиаритмическими препаратами 

III класса;

• радиочастотную абляцию;
• имплантацию  искусственных  кардиоверт е-

ров-дефибрилляторов. 

Роль антиаритмических препаратов заклю-

чается в подавлении возникновения аритмии. 
Однако, если эпизод желудочковой тахикардии 
или фибрилляции желудочков развился в период 
приема антиаритмических препаратов, препарат 
не в состоянии купировать аритмию, только им-
плантация кардиовертера-дефибриллятора может 
купировать эпизод желудочковой тахикардии или 
фибрилляции желудочков. Следует отметить, что 
этот метод достаточно дорогостоящий и как стан-
дарт не может рассматриваться во всех странах, 
особенно экономически малоразвитых.

Радиочастотная абляция проводится у не-

большого количества пациентов с желудочковой 
тахикардией со стабильной гемодинамикой и не 
будет рассматриваться в этом разделе.

 Было показано, что имплантация  кардиовер-

тера-дефибриллятора способствует снижению об-
щей смертности (от всех причин на 31% среди па-
циентов, перенесших ИМ и имеющих ФВ <30%). 
Оно было полностью обусловлено снижением 
внезапной сердечной смерти.

Данные исследований COMPANION, 

InSync ICD и MIPACLE ICD продемонстриро-
вали безопасность и эффективность этих аппа-
ратов, объединяющих преимущества импланта-
ции кардиовертера-дефибриллятора и сердеч-
ной ресинхронизационной терапии у пациентов 
с ХСН. Кроме того, повышается качество жизни 
больных, снижается ФК СН и улучшаются физи-
ческие возможности, прекращаются желудочко-
вые аритмии.

Результаты недавно проведенного иссле-

дования свидетельствовали об улучшении ка-
чества жизни пациентов с имплантированным 
кардиовертером-дефибриллятором по сравне-
нию с получавшими только антиаритмические 
препараты. Для небольшого количества паци-
ентов, испытавших несколько разрядов имплан-
тированного кардиовертера-дефибриллятора, 
может потребоваться психологическая реабили-
тация и дополнительная поддержка.

Разработанные за последние 5 лет устройства 

и электроды отличаются большей долговечно-
стью, возможностями тонкой настройки, удоб-
ством использования для пациентов благодаря 
уменьшенным размерам. В сумме это способ-
ствует повышению их экономической эффек-
тивности и качества жизни пациентов.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

По показателю «количество пациентов, ко-

торым необходимо провести лечение для спа-
сения жизни одного пациента» (NNT), иссле-
дования по использованию имплантирован-
ного кардиовертера-дефибриллятора выгодно 
отличаются от некоторых фундаментальных 
фармацевтических исследований, изменивших 
клиническую практику использования ингиби-
торов АПФ, гиполипидемических препаратов 
и других кардиологических средств, имеющих 
существенное положительное влияние на здо-
ровье человека.

В профилактике внезапной сердечной смерти 

различают первичную и вторичную. Под 

первич-

ной профилактикой внезапной сердечной смер-
ти подразумевают мероприятия, проводящиеся 
с целью предотвращения внезапной сердечной 
смерти у больных, у которых, несмотря на тя-
желую кардиальную патологию, никогда не ре-
гистрировались злокачественные желудочковые 
тахиаритмии. Под 

вторичной профилактикой 

внезапной сердечной смерти подразумевают ме-
роприятия по предупреждению внезапной сер-
дечной смерти у пациентов, реанимированных 
после внезапной сердечной смерти или после за-
регистрированных эпизодов опасных для жизни 
нарушений ритма. 

Помимо категорий больных, ранее опре-

деленных для имплантации искусственного 
кардиовертера-дефибриллятора, клинические 
данные последних лет свидетельствуют в пользу 
таких показаний:

• первичная профилактика для пациентов, 

перенесших ИМ и имеющих ФВ <30%;

• 

первичная профилактика для пациен-
тов, перенесших ИМ и имеющих ФВ <40% 
с бессимптомной нестойкой желудочковой 
тахикардией;

• 

первичная профилактика для пациентов 
с идиопатической застойной кардиомиопа-
тией, ФВ <30% и синкопальными/пресин-
копальными состояниями или наджелудоч-
ковыми тахикардиями;

• вторичная профилактика для пациентов с за-

документированными желудочковыми арит-
миями — кандидаты на пересадку сердца;

• вторичная профилактика для пациентов 

с ДКМП, ФВ <30% и стойкими желудочко-
выми тахикардиями или фибрилляцией желу-
дочков в анамнезе.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследований убедительно свиде-

тельствуют о том, что имплантация искусствен-

ного кардиовертера-дефибриллятора должна 
рассматриваться как метод выбора лечения паци-
ентов, перенесших ИМ и имеющих низкую ФВ 
(табл. 8.13). 

Исследование экономической эффективно-

сти, проведенное рядом независимых источни-
ков, подтвердило обоснованность более широко-
го использования искусственного кардиовертера-
дефибриллятора как первоочередной терапии 
в сочетании с оптимальным лечением антиарит-
мическими препаратами или без таковой.

Ранняя имплантация искусственного кардио-

вер тера-дефибриллятора после ИМ при наличии 
эхоКГ подтверждения ФВ ЛЖ <30% является как 
экономически эффективной, так и клинически 
обоснованной, поскольку снижает риск смерти 
вследствие аритмии на 31%.

Усовершенствованная терапия посредством 

имплантации кардиовертера-дефибриллятора 
в сочетании с сердечной ресинхронизационной 
терапией улучшает функциональное состояние 
у пациентов с классическими признаками СН 
(ФК NYHA II–IV, ФВ ЛЖ <30%, ширина зуб-
ца 

QRS  >130 мс, блокада левой ножки пучка 

Гиса), так и снижение смертности на 43% по 
сравнению с обычной лекарственной терапи-
ей. В этом случае мы убедительно рекомендуем 
использование искусственного кардиовертера-
дефибриллятора + ресинхронизационной те-
рапии для пациентов, имеющих ФВ ЛЖ <30%, 
блокаду левой ножки пучка Гиса, широкий 
QRS >130 мс, ФК III или IV по NYHA, включая 
и любое из показаний к имплантации искус-
ственного кардиовертера-дефибриллятора.

Результаты экономического анализа, прове-

денного в экономически развитых странах, под-
тверждают обоснованность профилактического 
использования искусственного кардиовертера-
дефибриллятора в сочетании с ресинхрониза-
ционной терапией, поскольку качество жизни 
пациентов улучшается, а риск преждевремен-
ной смерти вследствие аритмии существенно 
снижается. К сожалению, в нашей стране на со-
временном этапе развития из-за достаточно вы-
сокой стоимости имплантация искусственного 
кардиовертера-дефибриллятора может рассма-
триваться как рекомендация пациенту, а не обя-
зательный стандарт терапии (табл. 8.14).

ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ 
В ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО 
КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА

Производители продолжают выделять зна-

чительные ресурсы на разработку новых усовер-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1238   ______________

Таблица 8.13 

Рекомендации по терапии с применением искусственного кардиовертера-дефибриллятора 

Эффект-

ивность

Клинические группы пациентов

Высокоэффек-
тивно 

1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикар-
дии, причина которой не является проходящей или обратимой. 
2. Спонтанная стойкая желудочковая тахикардия в сочетании со структурной патологи-
ей сердца.
3. Синкопе с неустановленной причиной, но клинически соответствующей гемодина-
мически значимой стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, 
вызываемой ЭФИ, если медикаментозная терапия неэффективна, непереносима или 
предпочтительнее обойтись без нее. 
4. Нестойкая желудочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ, дис-
функцией ЛЖ и вызываемой фибрилляцией желудочков, или стойкой желудочковой та-
хикардией при ЭФИ, при невозможности подавления ее антиаритмическим препаратом 
I класса. 
5. Спонтанная стойкая желудочковая тахикардия у пациентов, не имеющих структурной 
патологии сердца, которая не устраняется другими методами лечения.

Эффективно

Пациенты с ФВ ЛЖ менее 30%, как минимум через 1 мес после ИМ и 3 мес после опера-
ции реваскуляризации коронарных артерий.

Малоэффективно 1. Остановка сердца, считающаяся результатом фибрилляции желудочков, когда ЭФИ 

противопоказано в связи с сопутствующей патологией. 
2. Выраженная симптоматика (например синкопе), связанная со стойкой желудочко-
вой тахиаритмией, на период ожидания трансплантации сердца. 
3. Семейные или наследственные состояния с высоким риском угрожающих жизни 
желудочковых тахиаритмий, таких как синдром удлиненного 

Q–T или ГКМП.

4. Нестойкая желудочковая тахикардия в сочетании с ИБС, предшествующим ИМ, 
дисфункцией ЛЖ и желудочковой тахикардией, вызываемой при ЭФИ, или фибрил-
ляцией желудочков.
5. Повторяющиеся синкопе неустановленной этиологии при наличии дисфункции 
желудочков и вызываемых при ЭФИ желудочковых аритмиях, после исключения всех 
остальных возможных причин синкопе.
6. Синкопе необъяснимой этиологии или семейный анамнез необъяснимой внезапной 
сердечной смерти в сочетании с типичной или атипичной блокадой правой ножки и 
подъемом сегмента 

ST (синдром Бругада).

7. Синкопе у пациентов с распространенной структурной патологией сердца, у кото-
рых инвазивные и неинвазивные исследования не дали результата по установлению 
причины.

Неэффективно

1. Синкопе неустановленной этиологии у пациентов без индуцируемых желудочковых 
тахиаритмий и без структурной патологии сердца. 
2. Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, являющиеся результатом 
аритмий, поддающихся хирургической или катетерной абляции, например, предсерд-
ные аритмии, связанные с WPW-синдромом, желудочковая тахикардия из выносящего 
тракта, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная желудочко-
вая тахикардия. 
3. Желудочковые тахиаритмии вследствие преходящих или обратимых расстройств 
(например острый ИМ, нарушение электролитного баланса, побочные эффекты меди-
каментов, травма), когда коррекция расстройства возможна и вероятно значительно 
снизит риск повторного возникновения аритмии. 
4. Выраженные психические заболевания, которые могут быть усугублены импланта-
цией прибора или препятствовать систематическому наблюдению. 
5. Терминальные заболевания с прогнозом ожидаемой жизни менее 6 мес. 
6. Пациенты с ИБС с дисфункцией ЛЖ и расширением комплекса 

QRS при отсут-

ствии спонтанных или вызываемых стойких или нестойких желудочковых тахикардий, 
которые подвергаются операции коронарного шунтирования.
7. Пациенты с СН IV ФК по NYHA, резистентной к медикаментозной терапии, когда 
последние не могут быть кандидатами на пересадку сердца.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

шенствованных искусственных кардиовертеров-
дефибрилляторов, которые будут более эффек-
тивными, дешевыми и экономически выгод-
ными. За последние годы опыт имплантации 
искусственного кардиовертера-дефибриллятора 
появился и в Украине.

Уменьшение размеров устройства стало воз-

можным благодаря меньшему потреблению 
энергии, необходимой для дефибрилляционно-

го разряда при фибрилляции желудочков. Раз-
меры большинства производимых сегодня ис-
кусственных кардиовертеров-дефибрилляторов 
не превышают 40 см

3

, многие имеют размеры 

30–35 см

3

, что улучшает комфорт пациента. Но-

вые устройства работают не менее 6 лет, прежде 
чем возникает необходимость в их замене, что 
еще больше повышает их экономическую эф-
фективность. За последние 3 года в искусствен-

Таблица 8.14

Сводная таблица рекомендаций по имплантации искусственного кардиовертера-

дефибриллятора для предотвращения внезапной сердечной смерти при разных заболеваниях

Заболевание

Категория

Эффективность

После ИМ

Вторичная профилактика: реанимация при желудочковой та-
хикардии/фибрилляции желудочков, спонтанная, стабильная 
гемодинамически значимая желудочковая тахикардия

Высокоэффективно

После ИМ

Первичная профилактика: ФВ<40%, нестабильная желудоч-
ковая тахикардия, стабильная желудочковая аритмия при 
программированной электростимуляции

Высокоэффективно

Синдром Бругада

Вторичная профилактика

Высокоэффективно

Синдром Бругада

Синкопальные эпизоды/желудочковая тахикардия

Высокоэффективно

ГКМП

Вторичная профилактика

Высокоэффективно

Синдром удлиненного 
Q–T

Вторичная профилактика (в сочетании с блокаторами 
β-адренорецепторов)

Высокоэффективно

Аортальный стеноз

Вторичная профилактика

Высокоэффективно

Пролапс митрального 
клапана

Вторичная профилактика

Высокоэффективно

Застойная СН

Вторичная профилактика

Высокоэффективно

Катехоламинергиче-
ская полиморфная же-
лудочковая тахикардия

Вторичная профилактика (в сочетании с блокаторами 
β-адренорецепторов)

Высокоэффективно

ГКМП

Первичная профилактика

Эффективно

Застойная кардиомио-
патия

Первичная профилактика

Эффективно

После ИМ с ФВ <30 % Первичная профилактика желудочковой тахикардии

Эффективно

Аритмогенная диспла-
зия ПЖ

Первичная профилактика желудочковой тахикардии

Эффективно

Синдром удлиненного 
Q–T

Первичная профилактика: рецидивирующие симптомы на 
фоне терапии блокаторами β-адренорецепторов

Малоэффективно

Гемодинамически не-
значимые желудочко-
вые тахикардии

Первичная профилактика

Малоэффективно

Синдром Бругада

Бессимптомный с индуцированными желудочковой тахикар-
дии/фибрилляцией желудочков

Малоэффективно

После ИМ

Спонтанные, стойкие, хорошо переносимые, мономорфные 
желудочковые тахикардии

Малоэффективно

Катехоламинергиче-
ская полиморфная же-
лудочковая тахикардия

Первичная профилактика (в сочетании с блокаторами 
β-адренорецепторов)

Не показано 

После ИМ

Первичная профилактика – ФВ<36%, поздние потенциалы, 
свидетельства к аортокоронарному шунтированию

Не показано

Аритмогенная диспла-
зия ПЖ

Бессимптомная

Не показано

Синдром Бругада

Бессимптомный с неиндуцированными желудочковой тахи-
кардией/ фибрилляцией желудочков

Не показано