Руководство по кардиологии - часть 295

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1184   ____________________

всего (до 4% случаев длительного применения 
препарата) выявляли нарушения со стороны 
щитовидной железы, значительно реже — ней-
ропатии, появление легочных инфильтратов, 
брадикардию или нарушение функции печени. 
Учитывая это, амиодарон показан для первич-
ной профилактики внезапной сердечной смер-
ти прежде всего тем пациентам со структур-
ным заболеванием сердца, у которых имеются 
критерии высокого риска опасных для жизни 
аритмий сердца и польза применения препарата 
безусловно превышает риск побочных эффек-
тов (табл. 6.9). 

Таблица 6.9 

Целесообразность применения амиодарона для 
предотвращения внезапной сердечной смерти

Рекоменда-

ции

Категории пациентов и тип профилак-

тики внезапной сердечной смерти

Доказатель-
ства или мне-
ние экспер-
тов в пользу 
применения 
препарата

Пациенты, перенесшие ИМ (первичная)
Пациенты, перенесшие ИМ, реани-
мированные после желудочковой та-
хикардии/фибрилляции желудочков, 
спонтанная желудочковая тахикардия 
(вторичная)
Аортальный стеноз (первичная)

Аргументы 
в пользу 
применения 
препарата 
более слабые

ГКМП (первичная)
ДКМП (первичная)
Аритмогенная дисплазия ПЖ (пер-
вичная)
WPW-синдром (первичный)

Что касается блокаторов β-адренорецепторов, 

то необходимо подчеркнуть, что эффективность 
в плане предупреждения внезапной сердечной 
смерти доказана для метопролола, бизопролола 
и карведилола.

Одним  из современных методов предотвра-

ще  ния внезапной сердечной смерти с наиболее 
убедительными доказательствами эффективно-
сти у пациентов из групп высокого риска являет-
ся имплантация искусственного кардиовертера-
дефибриллятора. Например, в исследование 
MADIT включили 196 пациентов с ФВ ЛЖ (35% 
после перенесенного ИМ), с неустойчивой же-
лудочковой тахикардией, документированной 
с помощью холтеровского мониторирования 
ЭКГ или пробы с физической нагрузкой, а так-
же стойкой желудочковой тахикардией, ин-
дуцированной при ЭФИ. Рандомизированно 
осуществляли имплантацию искусственного 
кардиовертера-дефибриллятора или продолжа-
ли обычное медикаментозное лечение. На про-
тяжении 27 мес наблюдения смертность в группе 
больных с имплантированным искусственным 
кардиовертером-дефибриллятором составила 

15%, в группе медикаментозного лечения — 38% 
(хотя следует отметить, что часть больных в этой 
группе принимала антиаритмические препара-
ты I класса). В этом исследовании была впервые 
доказана целесообразность имплантации ис-
кусственного кардиовертера-дефибриллятора у 
пациентов, перенесших ИМ, с высоким риском 
внезапной аритмической смерти. 

Вместе с тем применение специфических 

средств профилактики фибрилляции желудоч-
ков нецелесообразно у пациентов с высоким 
риском смерти от других причин. В частности, 
у пациентов с ФВ ЛЖ <25% и СН III–IV ФК 
наихудший общий прогноз выживаемости и 
наивысший риск смерти вследствие СН. Вме-
шательства, которые направлены только на 
предотвращение внезапной сердечной смерти 
у таких больных и не влияют на течение основ-
ного заболевания (такие как имплантация ис-
кусственного кардиовертера-дефибриллятора), 
позволяют значительно снизить вероятность 
фатальной фибрилляции желудочков и пока-
затель внезапной сердечной смерти среди воз-
можных причин смерти, но практически не 
улучшают общий прогноз. Больные с высоким 
общим риском смерти (аритмической и неарит-
мической) после имплантации искусственного 
кардиовертера-дефибриллятора умирают при-
близительно в те же сроки по другим причинам, 
в частности вследствие острой СН или тромбо-
эмболии. 

Конечно, вопрос о целесообразности им-

плантации кардиовертера- дефибриллятора ре-
шается по-разному в зависимости от возможно-
сти приобретения этих приборов. В последнее 
время получены данные, позволяющие расши-
рить показания для применения имплантации ис-
кусственного кардиовертера-дефибриллятора. 
Цель исследования MADIT- 

II — установить, 

позволит ли профилактическая имплантация 
кардиовертера-дефибриллятора повысить вы-
живаемость больных c ИБС и систолической 
дисфункцией ЛЖ по сравнению с медикамен-
тозной терапией. Это исследование включало 
пациентов с хронической ИБС и хотя бы од-
ним перенесенным ранее ИМ, ФВ ЛЖ ≤30% 
и более 10 желудочковых экстрасистол в час 
при холтеровском мониторировании ЭКГ без 
возрастных ограничений. В исследование не 
включали пациентов с пароксизмами неустой-
чивой желудочковой тахикардии или у кото-
рых во время внутрисердечного ЭФИ индуци-
ровали стойкую желудочковую тахикардию. 
К ноябрю 2001 г. в исследование успели вклю-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

чить 1232 пациента, среди которых большин-
ство получали оптимальную медикаментоз-
ную терапию — ингибиторы АПФ и блокаторы 
β-адренорецепторов, часть — антиаритмиче-
ские средства. Исследование прекратили пре-
ждевременно в связи с полученными убеди-
тельными данными о большей выживаемости 
пациентов, которым имплантировали искус-
ственный кардиовертер-дефибриллятор за счет 
снижения риска внезапной сердечной смерти. 
Профилактическое применение имплантации 
кардиовертера-дефибриллятора на протяже-
нии 3 лет ассоциировалось со статистически 
достоверным снижением смертности на 31%. 
Причем польза имплантации искусственного 
кардиовертера-дефибриллятора была очевид-
ной у разных категорий пациентов, среди ко-
торых у 75% диагностировали СН II–III ФК. 

Какие же категории пациентов могут быть 

кандидатами для первичной профилактики вне-
запной сердечной смерти с помощью антиарит-
мических препаратов или устройств? К ним, пре-
жде всего, относятся пациенты с неинвазивными 

маркерами высокого риска внезапной сердечной 
смерти после перенесенного ИМ, а также парок-
сизмами нестойкой желудочковой тахикардии 
при застойной СН или ГКМП. 

Рекомендации по стратификации риска и про-

филактике внезапной сердечной смерти у боль-
ных c ИМ и СН приведены в табл. 6.10 и 6.11.

Таблица 6.10

Рекомендации для стратификации риска 

развития внезапной сердечной смерти 

у больных с ИМ и СН

Очень важно

Важно

Менее важно

ФВ ЛЖ
Вариабель-
ность сердеч-
ного ритма или 
барорефлек-
торная чув-
ствительность
Объем ЛЖ

Желудоч-
ковые экс-
трасистолы
Нестойкая
желудоч-
ковая тахи-
кардия
ЧСС покоя

ППЖ
Интервал 

Q–T

Альтерация зубца 

T

Турбулентность сер-
дечного ритма
Программированная 
стимуляция желудоч-
ков
Проходимость пора-
женной коронарной 
артерии

Таблица 6.11

Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, 

перенесших ИМ с/без СН

Категории пациентов

Очень важно

Важно

Менее важно

Перенесшие ИМ 

Блокаторы 
β-адренорецепторов
Ингибиторы АПФ
Липидоснижающие 
средства

Амиодарон
Высококонцентрированные омега-3-
полиненасыщенные жирные кислоты
Соталол 
Реваскуляризация миокарда

ИМ +
дисфункция ЛЖ

Блокаторы 
β-адренорецепторов
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы
рецепторов альдосте-
рона
Имплантация кардио-
вертера-дефибриллятора

Амиодарон
Высококонцентрированные омега-
3-полиненасыщенные жирные 
кислоты
Имплантация кардиовертера-
дефибриллятора (если ФВ ≤30%) 
Имплантация кардиовертера-
дефибриллятора + абляция (если 
ФВ >40%)

Гемодинамически 
стабильные желудоч-
ковые тахикардии

Не показаны анти-
аритмические препа-
раты (при бессимптом-
ном течении неустой-
чивой желудочковой 
тахикардии)

Амиодарон
Блокаторы β-адренорецепторов

Имплантация кар дио-
вертера-дефибрил ля тора
Абляция
Хирургическая коррек-
ция
Амиодарон

ФВ ≤40% + нестойкие 
желудочковые тахи-
кардии при холтеров-
ском мониторирова-
нии + желудочковые 
тахикардии, индуци-
руемые во время ЭФИ

Реваскуляризация 
миокарда 
ИКД*

Амиодарон
Блокаторы β-адренорецепторов

Амиодарон
Блокаторы β-адрено-
рецепто ров 

*Можно рекомендовать больному. ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1186   ____________________

ПРОФИЛАКТИКА 

ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ 

СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ 

КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯ НИЯХ

Учитывая то, что большинство случаев внезап-

ной сердечной смерти происходит за пределами 
клиник, в которых могут быть обеспечены соот-
ветствующие условия для проведения реанимаци-
онных мероприятий, вероятность спасения этих 
пациентов очень низкая. Кроме того, даже после 
успешной реанимации возможность повторного 
эпизода внезапной сердечной смерти на протяже-
нии года у не получающих адекватной терапии па-
циентов составляет не менее 30%. Однако измене-
ние стратегии антиаритмической терапии, состояв-
шееся после исследования CAST, и особенно ши-
рокое внедрение в развитых странах имплантации 
искусственного кардиовертера-дефибриллятора 
позволили улучшить перспективы вторичной про-
филактики внезапной сердечной смерти.

Следует повторно акцентировать внимание на 

полученных безусловных доказательствах по ре-
зультатам нескольких рандомизированных контро-
лируемых многоцентровых исследований (САSH, 
AVID, CIDS) о преимуществах имплантации ис-
кусственного кардиовертера-дефибриллятора по 
сравнению с любыми антиаритмическими сред-
ствами у больных, перенесших эпизод опасного 
для жизни нарушения ритма или реанимирован-
ных после внезапной сердечной смерти. К сожале-
нию, высокая стоимость и недоступность имплан-
тации искусственного кардиовертера- дефибриля-
тора не поз воляют ввести эту инновацию в тактику 
лечения большинства наших пациентов. При этих 
условиях средством выбора вторичной профилак-
тики внезапной аритмической смерти является 
амиодарон в сочетании с блокаторами β- адреноре-
цепторов, а при наличии систолической дисфунк-
ции ЛЖ и/или СН — ингибиторами АПФ. Общее 
применение амиодарона и блокаторов β- 

адрено-

рецепторов (обязательно без внутренней симпато-
миметической активности, например метопролол 

или карведилол) оказывает синергический эф-
фект, значительно улучшает результаты вторичной 
(в некоторых случаях и первичной) профилактики 
внезапной сердечной смерти и прогноз выживае-
мости больных.

Рекомендации относительно вторичной про-

филактики внезапной сердечной смерти у боль-
ных, перенесших ИМ с/без СН, приведены в 
табл. 6.12.

Риск внезапной сердечной смерти у больных 
с нестабильной стенокардией

В Украине 1997–2001 гг. в Институте кардио-

логии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины было 
проведено проспективное 4-летнее исследование 
с целью выявления независимых факторов риска 
внезапной сердечной смерти у больных, перенес-
ших нестабильную (прогрессирующую) стено-
кардию. Во время наблюдения у 44 из 392 боль-
ных развилась внезапная сердечная смерть. По-
сле проведения мультифакторного регрессион-
ного анализа 150 клинико-инструментальных 
показателей независимыми предикторами раз-
вития внезапной сердечной смерти оказались 
факторы, приведеные в табл. 6.14.

Кроме того, в этом исследовании была оце-

нена прогностическая значимость разных иссле-
довательских приемов с целью стратификации 
риска развития внезапной сердечной смерти у 
больных, перенесших нестабильную стенокар-
дию. Эти данные приведены в  табл. 6.15.

Наиболее информативным исследователь-

ским приемом (из примененных) для прогно-
зирования внезапной сердечной смерти у боль-
ных, перенесших нестабильную стенокардию, 
оказалось холтеровское мониторирование ЭКГ 
(OR=66,0 χ

2

=26,6; p<0,0001), которое практичес-

ки в 2 раза превосходит ценность такого обще-
признанного исследовательского приема, как 
коронароангиография, считающаяся золотым 
стандартом диагностики ИБС.

Данный факт можно объяснить тем, что хол-

теровское мониторирование характеризует вы-
раженность сразу двух важнейших факторов 

Таблица 6.12

Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН

Категории пациентов

Очень важно

Важно

Менее важно

Больные, реанимированные после желудочко-
вой тахикардии/фибрилляции желудочков, со 
спонтанной гемодинамически нестабильной 
желудочковой тахикардией

Имплантация 
кардиовертера-
дефибриллятора*

Амиодарон
Блокаторы 
β-адрено рецепторов

Больные с гемодинамически стабильной моно-
морфной желудочковой тахикардией

Амиодарон
Блокаторы 
β-адрено рецепторов

Имплантация 
кардиовертера-
дефибриллятора*

*Можно рекомендовать больному.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Риск внезапной сердечной смерти у больных с СН (табл. 6.13)

Таблица 6.13

Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с СН 

Категории больных

Очень важно

Важно

Менее важно

Больные с ФВ ЛЖ ≤30–40% (пер-
вичная профилактика)

Имплантация 
кардиовертера-
дефибриллятора*
Амиода рон
Блока то ры  β-адрено-
рецепто ров

Амиодарон
Соталол
Блокато ры  β-адрено рецепто ров

Больные, реанимированные по-
сле желудочковой тахикардии/ 
фибрилляции желудочков, со 
спонтанной гемодинамически 
нестабильной желудочковой тахи-
кардией, ФВ ЛЖ ≤40%

Имплантация 
кардиовертера-
дефибриллятора*

Амиодарон
Блокаторы  β-адрено рецепто ров

Больные с гемодинамически ста-
бильной мономорфной желудочко-
вой тахикардией

Имплантация кардиовертера-
дефибриллятора*
Амиодарон
Блокато ры  β-адрено рецепто ров

Имплантация 
кардиовертера-
дефибрил лятора*

*Можно рекомендовать больному.

риска развития внезапной сердечной смерти — 
наличие ишемии и признаков электрической 
нестабильности миокарда, в то время как метод 
коронарной ангиографии оценивает только на-
личие анатомического субстрата ишемии и не 

дает информации относительно функциональ-
ного характера коронарных повреждений.

Следует учитывать то, что эти данные получе-

ны в единственном исследовании, проведенном в 
связи с этой проблемой, поэтому имеют некото-
рые ограничения для широкого использования.

Профилактика внезапной сердечной смерти 
при ГКМП

ГКМП 

— часто встречающееся заболевание 

сердца, распространенность которого среди взрос-
лого населения составляет 1:500. Внезапная не-
ожиданная смерть при этом заболевании является 
наиболее грозным последствием, встречающимся 
в разные периоды жизни, но особенно часто в мо-
лодом возрасте и у пациентов без симптомов забо-
левания. Основная задача кардиологов направлена 
на идентификацию небольшого количества паци-

Таблица 6.15

Информативность использованных 

исследовательских приемов для прогнозирования 

внезапной сердечной смерти у больных, 

перенесших нестабильную стенокардию

Исследовательские 

приемы

Информатив-

ность

p

Холтеровское монито-
рирование ЭКГ 

OR=66,0 χ

2

=26,6

<0,0001

Коронароангиография OR=33,4 

χ

2

=23,0 <0,001

ЭхоКГ

OR=30,5 χ

2

=23,0 <0,001

Чреспищеводная элект-
рокардиостимуляция

OR=29,0 χ

2

=23,6 <0,0001

ВЭМ

OR=27,0 χ

2

=36,6 <0,0001

Клинические показатели OR=20,5 χ

2

=58,0

<0,0001

Таблица 6.14

Независимые факторы развития внезапной 

сердечной смерти у больных, перенесших 

нестабильную стенокардию

Фактор

Отношение шансов (OR) 

с 95% доверительным 

интервалом

Эпизоды безболевой (не-
мой) ишемии миокарда 
≥3 в сутки при холтеров-
ском мониторировании 

OR=3,02 (0,23–5,80), 
p=0,0351

Количество поражен-
ных коронарных арте-
рий ≥2 

OR=2,94 (0,92–4,92), 
p=0,0214

Депрессия сегмента 

ST 

на 1 мм и более в ≥3 от-
ведениях при ВЭМ

OR=2,1 (1,37–4,49), 
p=0,0032

СН I–IIА стадии

OR=2,10 (1,37–4,49), 
p=0,0032

Суммарная продолжи-
тельность ишемии через 
сутки ≥40 мин

OR=1,91 (1,51–3,21), 
p=0,0034

Пробежки желудочко-
вой тахикардии ≥3 через 
сутки при холтеровском 
мониторировании

OR=1,53 (0,52–2,56), 
p= 0,0034