Руководство по кардиологии - часть 294

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1180   ____________________

- полное исчезновение пробежек желудочковой 

тахикардии.

Проведение пробы с дозированной физической 

нагрузкой должно быть рекомендовано взрослым 
пациентам с желудочковой аритмией, имеющим 
умеренную или высокую достоверность наличия 
ИБС (с учетом возраста, пола и симптоматики), ко-
торая может инициировать развитие ишемических 
изменений или желудочковую аритмию.

Проведение эхоКГ рекомендуется больным 

с желудочковыми нарушениями с подозрением на 
органическое заболевание сердца или родственни-
кам больных с наследственными нарушениями, ас-
социированными с внезапной сердечной смертью. 
Рекомендуется проведение стресс-тестов с фарма-
кологическими пробами или пробы с дозирован-
ной физической нагрузкой с каким-либо методом 
визуализации (эхоКГ или ОФЭКТ с перфузией 
миокарда) для выявления немой ишемии у больных 
с желудочковыми аритмиями, у которых отмечают 
умеренную достоверность наличия ИБС. 

Проведение МРТ, КТ сердца или радиоизотоп-

ной ангиографии может быть необходимым у па-
циентов с желудочковыми аритмиями в случаях, 
когда эхоКГ не позволяет точно оценить функцию 
ЛЖ или ПЖ сердца и/или выявить характер его 
структурных изменений.

Проведение коронарной ангиографии помога-

ет установить или исключить наличие ИБС с вы-
раженной окклюзией коронарных артерий у па-
циентов с угрожающими жизни желудочковыми 
аритмиями или у лиц, перенесших внезапную 
сердечную смерть, у которых отмечают умерен-
ную достоверность наличия ИБС (с учетом воз-
раста, пола и симптоматики). Визуализация ЛЖ 
может быть целесообразна у пациентов, которым 
планируют установить бивентрикулярный кар-
диостимулятор.

Сигнал-усредненная ЭКГ высокого разрешения 
С целью выявления аритмогенного субстрата 

у больных с приступами сердцебиения и кратко-
временной потерей сознания неустановленной 
этиологии, особенно при наличии структур-
ного поражения миокарда, осуществ 

ляют ис-

следование ППЖ. В 

пораженном миокарде 

ППЖ — низкоамплитудные высокочастотные 
электрические сигналы в конце комплекса 

QRS 

или в начале сегмента 

ST являются отражением 

зоны замедленного проведения, что может стать 
субстратом для повторного входа возбуждения 
и 

возникновения пароксизмальной желудоч-

ковой тахикардии. Выявление ППЖ позволяет 
предвидеть повышенный риск фатальных арит-
мий после перенесенного ИМ и облегчить от-

бор больных для проведения внутрисердечного 
ЭФИ.

Внутрисердечное ЭФИ
Программированное внутрисердечное ЭФИ 

является эталонным (хотя и нерутинным) ме-
тодом диагностики желудочковых нарушений 
ритма у больных с приступами сердцебиения 
и синкопальными состояниями неустановлен-
ной этиологии. Тем не менее вследствие из-
менения стратегии лечения злокачественных 
желудочковых нарушений ритма, когда не так 
часто используют антиаритмические средства 
I класса,  а в основном  эмпирически  назнача-
ют амиодарон и блокаторы β- адренорецепторов 
(в развитых странах, кроме того, имплантируют 
кардиовертер-дефибриллятор), внутрисердеч-
ное ЭФИ с последовательной оценкой эффек-
тивности антиаритмических средств проводят 
редко. Вместе с тем возросло значение внутри-
сердечного ЭФИ для картирования миокарда и 
определения локализации источника тахиарит-
мии перед выполнением процедуры катетерной 
радиочастотной абляции эктопических очагов, 
имплантации искусственного кардиовертера-
дефибриллятора.

Генетическая база внезапной сердечной смерти 
Внезапная кардиальная смерть может возни-

кать как результат наследственной генетической 
патологии, влияющей на ключевые белки серд-
ца. Болезни типа синдрома удлиненного интер-
вала 

Q–T, синдрома Бругада, ГКМП, аритмо-

генной дисплазии ПЖ, катехоламинергической 
полиморфной желудочковой тахикардии или 
ДКМП 

— примеры вероятных факторов вне-

запной сердечной смерти. Свидетельство в под-
держку существования генетического фактора 
склонности к внезапной сердечной смерти было 
выявлено после крупных эпидемиологических 
исследований, продемонстрировавших связь вне-
запной сердечной смерти с наследственностью. 
Наличие в семейном анамнезе остановки сердца 
и генетической патологии (синдром удлиненного 
интервала 

Q–T, синдром Бругада, ГКМП) следу-

ет обязательно всесторонне оценивать, особенно 
если речь идет об остановке сердца в молодом 
возрасте. В этих случаях необходимо активно пре-
дотвращать развитие ИБС. 

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ 

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ 

ПОДХОДЫ

Первичная профилактика внезапной сердечной 

смерти у больных с ИБС. Согласно концепции тре-
угольника П. Кумеля, условиями формирования 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС 
являются взаимосвязанные факторы: 

1) наличие чувствительного миокарда (компо-

ненты которого — остаточная ишемия, электриче-
ская нестабильность и дисфункция ЛЖ); 

2) действие различных триггеров (тахикардия, 

экстрасистолия);

3) на фоне влияния соответствующих модулято-

ров (дисфункция вегетативной нервной системы, 
чаще всего — снижение активности ее парасимпа-
тического отдела и порога возникновения фибрил-
ляции желудочков). 

Современные представления об аритмогенном 

желудочке включают объединение механической 
дисфункции (вследствие растяжения волокон, со 
структурным и электрическим ремоделировани-
ем камер сердца и кардиомиоцитов), нарушение 
функции ионных каналов, ишемию и наличие 
рубца или другого поражения ткани миокарда, а 
также нарушения проводимости. Учитывая пере-
численные факторы, наиболее хорошо разрабо-
таны методы оценки риска внезапной сердеч-
ной смерти именно у пациентов со структурным 
заболеванием сердца, особенно у тех, которые 
были реанимированы после внезапной сердечной 
смерти или перенесли ранее эпизоды опасных для 
жизни нарушений ритма.

Принципы индивидуализированной оцен-

ки риска внезапной аритмической смерти у 
пациентов, перенесших эпизод внезапной сер-
дечной смерти, в последнее время значительно 
изменились. С одной стороны, комплекс ин-
формативных методов, таких как холтеровское 
мониторирование ЭКГ, ЭФИ, регистрация 
ППЖ и вариабельности ритма сердца в соче-
тании с ФВ ЛЖ и ФК СН, позволил наиболее 
точно определять принадлежность пациентов 
к группе высокого риска внезапной сердечной 
смерти и пароксизмальной желудочковой та-
хикардии. Зарегистрированные при холтеров-
ском мониторировании ЭКГ параметры, такие 
как количество, градация и морфология желу-
дочковых аритмий, дисбаланс вариабельности 
ритма сердца и колебание длительности интер-
вала 

Q–T  остаются важными предвестниками 

высокого риска при решении вопроса о целе-
сообразности осуществления первичной про-
филактики внезапной сердечной смерти путем 
имплантации кардиовертера-дефибриллятора 
или назначения антиаритмической терапии. 
Особенно информативным параметром для 
прогнозирования внезапной сердечной смерти 
по результатам многих исследований оказалась 
сниженная вариабельность ритма сердца, от-

ражающая потерю адекватной парасимпати-
ческой защиты сердца от фибрилляции желу-
дочков. Но наиболее мощным предвестником 
риска опасной для жизни аритмии, исходя из 
результатов исследования ATRAMI, было соче-
тание низкой вариабельности ритма сердца со 
сниженной ФВ ЛЖ и нарушенной чувствитель-
ностью барорефлекса.

Впрочем, анализ ЭКГ у пациентов, реаними-

рованных после остановки сердца, свидетель-
ствует, что непосредственными механизмами 
внезапной сердечной смерти наиболее часто яв-
ляются фибрилляция или трепетание желудоч-
ков, а также полиморфная желудочковая тахи-
кардия с высокой частотой, а не мономорфная 
желудочковая тахикардия. На долю пациентов 
с предварительно документированной стойкой 
желудочковой тахикардией приходится ме-
нее 1% (!) из числа лиц, ежегодно умирающих 
внезапно в западных странах. При инвазивном 
внесердечном ЭФИ более чем у 80% пациентов 
воссоздавали стойкую мономорфную желудоч-
ковую тахикардию, возникающую по механизму 
re-entry, в то время как у 50% больных, реани-
мированных после внезапной сердечной смер-
ти, удавалось индуцировать опасную для жизни 
полиморфную желудочковую тахикардию или 
фибрилляцию желудочков. Можно предполо-
жить, что механизм возникновения фатальных 
аритмий отличается и значительно сложнее от 
простого кольца macro re-entry — ведущего ме-
ханизма формирования мономорфной желудоч-
ковой тахикардии. В исследованиях установле-
но, что группу пациентов, перенесших эпизод 
внезапной сердечной смерти, следует четко от-
личать от пациентов, у которых индуцируется 
мономорфная желудочковая тахикардия, а риск 
опасных для жизни аритмий сердца нельзя 
полностью oтождествлять с риском внезапной 
сердечной смерти. С другой стороны, неинду-
цированная мономорфная желудочковая тахи-
кардия на фоне лечения антиаритмическими 
средствами имеет ограниченное диагностиче-
ское значение как критерий эффективности ан-
тиаритмической терапии для индивидуальной 
профилактики внезапной сердечной смерти, 
особенно при наличии тяжелого структурного 
заболевания сердца.

Возникновение на фоне фиксированного 

аритмогенного субстрата желудочковых тахи-
аритмий с переходом в фибрилляцию желудоч-
ков не является единственным непосредствен-
ным механизмом формирования внезапной 
сердечной смерти. В частности, у значительно-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1182   ____________________

го количества пациентов с острым коронарным 
синдромом формируется динамический аритмо-
генный субстрат и возникает первичная фибрил-
ляция желудочков, тогда как у многих пациентов 
с ХСН непосредственным механизмом внезап-
ной сердечной смерти являются брадиаритмии. 

Учитывая это, современная стратегия стратифи-
кации риска внезапной сердечной смерти у лиц 
со структурным заболеванием сердца не ограни-
чивается определением критериев наличия стой-
кого аритмогенного субстрата. Она прежде всего 
связана с поиском маркеров электрической не-
стабильности миокарда, остаточной ишемии и 
дисфункции ЛЖ (табл. 6.6 и 6.7).

Определяющими клиническими факторами 

оценки прогноза выживаемости у большинства 
больных с ИБС и СН являются ФВ ЛЖ и ФК 
СН по классификации NYHA. Среди пациентов 
с СН I–II ФК общий риск смерти относительно 
низкий, но 67% летальных исходов были вне-
запными; в то время как при значительно более 
плохом общем прогнозе выживаемости только 
29% пациентов с СН IV ФК умирали внезапно. 
Следовательно, при определении показаний 
для специфической профилактики внезапной 
сердечной смерти следует использовать суще-
ствующие предвестники риска внезапной сер-
дечной смерти и предусмот реть потенциальную 
вероятность смерти от разных причин. Это по-
зволяет более точно разработать стратегию ле-
чения.

Следует отметить, что, учитывая результаты 

ряда контролируемых исследований в течение 
последнего десятилетия, были пересмотрены 
принципы оценки эффективности антиаритми-
ческой терапии методом холтеровского мони-
торирования ЭКГ. Несмотря на значительную 
корреляцию между риском внезапной сердеч-

Таблица 6.6 

Факторы патогенеза и методы оценки риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС

Компоненты патогенеза 

внезапной 

сердечной смерти

Маркеры риска внезапной 

сердечной смерти

Методы исследования

Электрическая нестабиль-
ность миокарда

Желудочковые нарушения ритма высоких 
градаций
Снижение вариабельности сердечного ритма
Увеличение продолжительности корриги-
рованного интервала 

Q–T

Холтеровское мониторирование ЭКГ
Проба с дозированной физической 
нагрузкой
ЭФИ

Дисфункция ЛЖ

Клинические проявления СН
Нарушение глобальной и региональной 
сократимости миокарда
Нейрогуморальные нарушения

ЭхоКГ
Радиоизотопная вентрикулография, 
контрастная вентрикулография
МРТ, КТ сердца 
Исследование активности компонен-
тов РААС и САС

Ишемия миокарда

Стенокардия
Диагностические изменения ЭКГ

Проба с дозированной физической 
нагрузкой
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Стресс-эхоКГ
Ангиография коронарных артерий

Таблица 6.7 

Стратификация риска внезапной сердечной 

смерти у пациентов с ИМ и СН

Рекомендации

Параметры 

и процедуры

Параметр, полезный 
для стратификации 
риска

Демографические показатели
ФВ ЛЖ
Вариабельность сердечного 
ритма, чувствительность ба-
рорефлекса
Объем ЛЖ

Доказательства или 
мнения экспертов 
в пользу примене-
ния процедуры или 
парамет ра

Желудочковые экстрасисто-
лы
Нестойкая желудочковая та-
хикардия
ЧСС в покое

Аргументы в пользу 
проведения про-
цедуры или параметра 
более слабые

ППЖ
Интервал 

Q–T

ЭФИ
Альтернирующий зубец

 Т

Турбулентность сердечного 
ритма
Проходимость инфаркт-
обусловившей артерии

Параметр, не полез-
ный для стратифика-
ции риска

Дисперсия 

Q–T

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

ной смерти и количеством и градацией зареги-
стрированных желудочковых экстрасистолий у 
пациентов со структурным заболеванием серд-
ца, этот метод не стал надежным индикатором 
эффективного устранения аритмии, для ко-
торой характерны существенные спонтанные 
колебания. Как показали результаты исследо-
вания ESVEM, у пациентов, перенесших ИМ, 
даже при якобы эффективном преодолении 
злокачественной желудочковой тахикардии 
антиаритмическими средствами в 50% случаев 
они восстанавливались уже на протяжении по-
следующих 2 лет. Но еще более опасным было 
то, что наряду с успешным угнетением желудоч-
ковых нарушений ритма определенными пре-
паратами класса IC повышался риск внезапной 
сердечной смерти в отдаленные сроки от начала 
лечения. Эти данные получены в исследованиях 
CAST, CAST-II и ESVEM. 

Итак, распространенная в 80-е годы ХХ в. 

гипотеза о возможности предотвращения вне-
запной сердечной смерти у пациентов с желу-
дочковыми нарушениями ритма путем устра-
нения триггеров 

— преждевременных желу-

дочковых сокращений не была подтверждена. 
С другой стороны, препараты группы блока-
торов β-адренорецепторов, антиаритмическая 
эффективность которых по преодолению желу-
дочковой экстрасистолии относительно слабая, 
показали способность снижать риск внезапной 
сердечной смерти у разных категорий пациентов 
и предотвращать аритмогенное действие препа-
ратов I класса (табл. 6.8). 

Результаты холтеровского мониторирования 

ЭКГ не отражают реальных изменений риска 

ранней сердечной смерти и ограниченно инфор-
мативны для оценки эффективности антиарит-
мической терапии. Именно поэтому во многих 
клинических ситуациях антиаритмические сред-
ства, прежде всего амиодарон и/или блокаторы 
β-адрено рецепторов, назначают эмпирически и 
без учета собственно антиаритмической эффек-
тивности терапии.

В группах доказанного высокого риска 

внезап 

ной сердечной смерти (прежде всего 

у пациентов, перенесших ИМ с желудочковыми 
нарушениями ритма) в течение последнего де-
сятилетия было проведено несколько больших 
многоцентровых рандомизированных исследо-
ваний, позволивших определить место различ-
ных антиаритмических препаратов и устройств 
в первичной и вторичной профилактике внезап-
ной сердечной смерти. Единственным антиа-
ритмическим средством, по которому получены 
доказательства целесообразности применения 
для первичной профилактики внезапной сер-
дечной смерти, остается амиодарон. Наиболее 
известным стал метаанализ ATMA — совокуп-
ный анализ 13 рандомизированных исследова-
ний, проведенных в 90-е годы ХХ в., в которых 
оценивали эффект амиодарона по сравнению с 
плацебо у пациентов после перенесенного ИМ 
(8 исследований) и с СН (5 исследований) и же-
лудочковыми нарушениями ритма. Всего были 
проанализированы результаты лечения 6553 
пациентов. Установлено, что риск внезапной 
сердечной смерти при длительном (на протяже-
нии 2 лет) применении амиодарона достоверно 
снизился на 29%, а общая смертность — на 13%. 
Среди побочных эффектов амиодарона чаще 

Таблица 6.8 

Целесообразность применения блокаторов β-адренорецепторов для предотвращения 

внезапной сердечной смерти

Рекомендации

Категории пациентов и тип профилактики внезапной сердечной смерти

Польза бесспорная

После ИМ, в том числе у пациентов с СН (первичная профилактика)
Симптоматический синдром удлиненного интервала 

Q–T (первичная)

Синдром удлиненного интервала 

Q–T — вместе с ИКД (вторичная)

Доказательства или 
мнение экспертов 
в пользу приме-
нения блокаторов 
β-адрено рецепторов

Пациенты в постинфарктный период, реанимированные после желудочковой тахикардии/
фибрилляции желудочков, спонтанная стойкая желудочковая тахикардия (вторичная)
Бессимптомный синдром удлиненного интервала 

Q–T (первичная)

Миокардиальные «мостики» (первичная)
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (первичная и вторичная)

Аргументы в пользу 
применения бло-
каторов β-адрено-
рецепторов более 
слабые

Аритмогенная дисплазия ПЖ (первичная)

Нет оснований для 
применения

ГКМП (первичная)