Руководство по кардиологии - часть 292

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1172   ____________________

В качестве примера — клинический диа-

гноз: аритмогенная дисплазия ПЖ, стойкая 
мономорфная желудочковая тахикардия, вне-
запная сердечная смерть (аритмическая), необ-
ратимая (фибрилляция желудочков, асистолия, 
6.12.2002). 

Во многих случаях внезапная сердечная 

смерть является первым, но вместе с тем фаталь-
ным проявлением заболевания сердца, и потому 
основное направление исследований — поиск 
маркеров риска и путей эффективной профилак-
тики внезапной сердечной смерти.

Клинические проявления внезапной сердеч-

ной смерти зависят от наличия определенного ме-
ханизма. Согласно результатам одного из иссле-
дований, среди общего количества 157 амбулатор-
ных больных, которые перенесли внезапную сер-
дечную смерть во время проведения холтеровско-
го мониторирования, смертельные случаи были 
вследствие желудочковых фибрилляций — 62,4%, 
брадиаритмии — 16,5%,  пируэт-тахикардии — 
12,7%, первичной желудочковой тахикардии — 
8,3%. Изменение сегмента 

ST отмечено у 12,6%. 

Чем более точно установлен механизм, тем эф-
фективнее могут быть профилактические меры. 
Хоть и доказано, что в большинстве случаев вне-
запной смерти после ИМ основной причиной 
являются тахиаритмии, есть другие механизмы, 
которые могут приводить к внезапной смерти, 
например разрыв аорты, разрыв субарахноидаль-
ной аневризмы, разрыв сердца и его тампонада, 
массивная легочная эмболия и прочие. С другой 
стороны, смерть может все же быть аритмогенной 
по природе, но не возникает внезапно, например 
пациент, умирающий в больнице от гемодинами-
ческого коллапса и осложнений при стойкой же-
лудочковой тахикардии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее важной причиной смерти среди 

взрослого населения промышленного мира явля-
ется внезапная сердечная смерть при ИБС. Около 
5–10% случаев внезапной сердечной смерти воз-
никают при отсутствии ИБС и СН. Частота слу-
чаев возникновения внезапной сердечной смерти 
в разных исследованиях колеблется в диапазоне 
0,36–1,28 на 1 тыс. жителей/год. В этих иссле-
дованиях были рассмотрены только больные, 
реанимированные службой неотложной помощи, 
или факт внезапной смерти был констатирован 
свидетелями, поэтому приведенные данные ниже 
реальных показателей внезапной сердечной смер-
ти в общей популяции.

Случаи возникновения внезапной сердечной 

смерти вне больницы зависят от возраста, пола 
и наличия или отсутствия в анамнезе сердечно-
сосудистых заболеваний. У мужчин в возрасте 
60–69 лет с предшествующим анамнезом заболе-
вания сердца уровень возникновения внезапной 
сердечной смерти составляет 8 на 1 тыс. населе-
ния/год. Были изучены случаи остановки сердца 
вне больницы у лиц в возрасте 20–75 лет. 21% всех 
летальных исходов были внезапными и неожи-
данными у мужчин и 14,5% — у женщин. 80% 
негоспитальных случаев смерти возникли дома и 
около 20% — на улице или в общественных мес-
тах. При исследовании 300 тыс. случаев внезапной 
смерти в США отмечено, что их среди населения 
было немногим более 1 на 1 тыс. в год.

Наиболее распространенной причиной вне-

запной сердечной смерти является острый коро-
нарный синдром; у 25% больных с ИБС, умерших 
внезапно, внезапная сердечная смерть является 
первым и единственным проявлением заболева-
ния. На внезапную сердечную смерть приходится 
также 40–50% случаев смерти больных с СН. У па-
циентов в постинфарктный период при высоком 
риске (данные исследований EMIAT, CAMIAT, 
TRACE, SWORD, DINAMIT) совокупная вне-
запная аритмическая смертность достигла ориен-
тировочно 5% за 1 год и 9% за 2 года, в то время 
как кардиальная смерть неаритмического генеза 
составила соответственно 4 и 7%. Формированию 
внезапной сердечной смерти способствует ГЛЖ. 

Вместе с тем почти в 12% случаев причина 

внезапной сердечной смерти остается неустанов-
ленной, учитывая, что при аутопсии или после 
всестороннего медицинского обследования паци-
ентов, перенесших остановку сердца, признаков 
сердечного заболевания не выявляют. Процент 
пациентов, умирающих внезапно без диагности-
рованного заболевания сердца, наибольший в мо-
лодом возрасте. Время от времени появляются со-
общения о случаях внезапной сердечной смерти 
среди известных спортсменов, казалось бы, лиц 
с отличным состоянием здоровья. С эпидемио-
логической точки зрения внезапная сердечная 
смерть в молодом возрасте, прежде всего у лиц 
без клинических признаков заболевания сердца, 
имеет ограниченное значение, поскольку на нее 
приходится лишь незначительная часть случаев 
внезапной сердечной смерти, регистрирующихся 
в общей популяции. Впрочем, жертвами внезап-
ной сердечной смерти становятся практически 
здоровые люди, преждевременная смерть которых 
имеет трагические последствия для семьи и обще-
ства. Заболевания и состояния, при которых чаще 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

всего развивается внезапная сердечная смерть, 
приведены в табл. 6.1.

Таблица 6.1

Заболевания и состояния, при которых чаще 

всего развивается внезапная сердечная смерть

• Острый коронарный синдром
• Постинфарктный кардиосклероз
• СН
• ГКМП
• ДКМП
• Миокардит
• Аортальный стеноз
• Пролапс митрального клапана
• Нарушение проведения импульса
• WPW-cиндром
• Синдром удлиненного интервала 

Q–T

• Синдром Бругада
• Аритмогенная дисплазия ПЖ
• Аномальное развитие коронарных артерий
• Миокардиальные «мостики»
• «Спортивное сердце»

ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ЗАБОЛЕ-

ВАНИЙ СЕРДЦА, УМЕНЬШАЮЩИХ 

СКЛОННОСТЬ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ 

ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

В целях профилактики большому контингенту 

населения необходимо рекомендовать общие со-
веты относительно образа жизни (учитывая соот-
ношение стоимость/польза лечения). Наибольшая 
возможность уменьшить количество внезапной 
сердечной смерти в популяции состоит в уменьше-
нии распространенности ИБС. Группы высокого 
риска среди населения следует идентифицировать 
отдельно. Идентификация и лечение таких пациен-
тов — основная задача современной кардиологии.

Типы профилактики внезапной сердечной 

смерти по-разному рассматривают в эпидемиоло-
гических и клинических исследованиях. С точки 
зрения эпидемиологов, первичная профилактика 
состоит в предотвращении возникновения забо-
левания и факторов риска, вторичная — в выявле-
нии бессимптомного заболевания и применении 
соответствующих терапевтических мероприятий 
с целью предотвращения его прогрессирования. 
Эпидемиологи используют также термин «третич-
ная профилактика», обозначая им мероприятия, 
направленные на предотвращение дальнейшего 
ухудшения состояния больного или возникновение 
осложнений после того, как заболевание уже про-
явилось определенными признаками. 

С клинической точки зрения первичная профи-

лактика внезапной сердечной смерти должна быть 
направлена на предупреждение острого коронар-

ного синдрома (основной причины внезапной сер-
дечной смерти) и других состояний, способствую-
щих формированию стойкого или динамического 
аритмогенного субстрата в миокарде желудочков. 
В отличие от эпидемиологических исследований, 
где предотвращение внезапной смерти аритмиче-
ского генеза у лиц, перенесших ИМ, или у паци-
ентов с дисфункцией ЛЖ рассматривают как тре-
тичную профилактику, в клинической практике 
термин «третичная профилактика» не применя-
ют. Под первичной профилактикой клиницисты 
подразу мевают терапевтические мероприятия с це-
лью предупреждения внезапной сердечной смерти 
у пациентов, у которых, несмотря на структурное 
заболевание сердца, никогда ранее не выявляли 
злокачественных желудочковых тахиаритмий, а 
под вторичной профилактикой — меры по предот-
вращению внезапной сердечной смерти у лиц, реа-
нимированных после эпизода внезапной сердечной 
смерти или после перенесенных эпизодов жизнен-
но опасных аритмий сердца. 

Профилактика внезапной сердечной смерти 

включает мероприятия, которые осуществляются 
на разных уровнях (этапах):

• предотвращение заболеваний сердца, повы-

шающих склонность к возникновению внезапной 
сердечной смерти;

• раннее выявление и устранение состояний, 

повышающих склонность к возникновению вне-
запной сердечной смерти.

• стратификация риска у пациентов с заболева-

ниями сердца, в том числе с желудочковыми нару-
шениями ритма, с целью выявления и защиты лиц 
с наиболее высокой степенью риска;

• 

немедленная и эффективная реанимация 

в случае внезапной сердечной смерти;

• лечение лиц, которые перенесли эпизод вне-

запной сердечной смерти и были успешно реани-
мированы.

Безусловно, на каждом последующем этапе 

круг пациентов, которым могут быть проведены 
соответствующие лечебно-профилактические ме-
роприятия, становится все более узким. С другой 
стороны, повышается показатель абсолютного ри-
ска и потому улучшается соотношение стоимости и 
эффективности профилактических мероприятий. 

ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ 

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ 

В ПОПУЛЯЦИИ

Популяционные исследования во многих про-

мышленных странах продемонстрировали, что 
факторы риска внезапной сердечной смерти 

— 

преимущественно такие же, как и ИБС: повы-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1174   ____________________

шение уровня общего ХС и ЛПНП, АГ, курение и 
сахарный диабет. Во многих исследованиях пыта-
лись идентифицировать факторы риска, которые 
помогли бы достоверно прогнозировать внезапную 
сердечную смерть в противоположность острому 
ИМ и/или другим проявлениям коронарной болез-
ни в подгруппах населения без диагностированной 
болезни сердца. В некоторых исследованиях также 
упоминается в качестве специфического фактора 
риска — повышение ритма сердца и большое коли-
чество потребления алкоголя. 

Внезапная сердечная смерть при отсутствии при-

знаков структурного заболевания сердца

При наличии адекватных диагностических 

средств и достаточной настойчивости исследовате-
лей даже в случаях внезапной сердечной смерти без 
наличия сердечной патологии можно выявить на-
рушение структурно-функционального состояния 
миокарда. Независимыми механизмами патогенеза 
внезапной сердечной смерти у молодых людей яв-
ляются преходящее действие триггеров (запускаю-
щих факторов), врожденные или приобретенные 
нарушения реполяризации, а также трудно диагно-
стируемые доступными инструментальными ис-
следованиями изменения миокарда (табл. 6.2). 

Таблица 6.2 

Факторы формирования внезапной 

сердечной смерти у пациентов без признаков 

структурного заболевания сердца

Основные груп-

пы факторов 

формирования 

внезапной сер-

дечной смерти

Факторы 

и клинические синдромы

I. Преходящие 
триггерные со-
бытия

Токсические, метаболические, 
электролитный дисбаланс
Вегетативные и нейрофизиоло-
гические нарушения
Ишемия или реперфузия
Гемодинамические изменения

II. Нарушение 
реполяризации 
высокого риска

Врожденный синдром удлинен-
ного интервала

 Q–T

Приобретенный синдром удли-
ненного интервала 

Q–T

Аритмогенное действие препара-
тов; взаимодействие лекарствен-
ных веществ

III. Клинически 
скрытое заболе-
вание сердца

Недиагностированное
Которое не удается диагности-
ровать

IV. Идиопатиче-
ская фибрилля-
ция желудочков

Не установлены

Очевидно, по мере выявления этих механизмов 

диапазон случаев идиопатической фибрилляции 

желудочков будет постепенно уменьшаться, а воз-
можности индивидуализированной профилактики 
внезапной сердечной смерти расширяться.

Частота встречаемости внезапной сердечной 

смерти в зависимости от возраста пациентов 

Соотношение этиологических факторов и 

распространенность внезапной сердечной смер-
ти, безусловно, зависят от возраста. Ведущие 
причины внезапной сердечной смерти в возрас-
те до 35 лет — миокардит, ГКМП, врожденный 
синдром удлиненного интервала 

Q–T, аритмо-

генная дисплазия ПЖ, синдром Бругада, идио-
патическая фибрилляция желудочков. В возрас-
те старше 40 лет распространенность внезапной 
сердечной смерти в популяции стремительно по-
вышается, а среди причин внезапной сердечной 
смерти доминируют ИБС и кардиомиопатии. 
У пациентов, ранее перенесших острый коронар-
ный синдром, вероятность внезапной сердечной 
смерти составляет 5% в год, с ФВ ЛЖ — <35% и/
или СН — 20%, после перенесенной остановки 
сердца или опасных для жизни нарушений рит-
ма с успешной реанимацией — 25%, у пациентов 
из группы высокого риска после перенесенного 
ИМ — свыше 30% в год. Еще раз подчеркнем, 
что в общей популяции взрослых лиц вероят-
ность внезапной сердечной смерти составляет 
в среднем 1 случай на 1 тыс. в год, и внезапная 
сердечная смерть является одной из основных 
причин смерти в развитых странах. Эти дан-
ные свидетельствуют о важности профилакти-
ки внезапной сердечной смерти как глобальной 
медико-социальной проблемы.

Гипертензия и ГЛЖ 
Гипертензия — известный фактор риска 

ИБС, но несколько эпидемиологических ис-
следований показали, что она играет непропор-
циональную роль в повышении риска внезапной 
сердечной смерти. Эффект снижения АД на воз-
никновение внезапной сердечной смерти четко 
не был установлен с помощью рандомизирован-
ных исследований из-за небольшого количества 
исследованных и недостаточно высокого риска 
кардиальной смерти. Основной механизм, по-
средством которого АГ приводит к внезапной 
сердечной смерти, — это ГЛЖ. Другие детерми-
нанты ГЛЖ включают возраст, ожирение, вы-
сокой уровень глюкозы в крови и генетические 
факторы.

Липиды 
Эпидемиологическая связь между повышен-

ным уровнем ХС (ХС ЛПНП) и риском всех про-
явлений ИБС, включая внезапную сердечную 
смерть, хорошо известны. Поэтому одна из стра-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

тегий оценки вероятности внезапной сердечной 
смерти — популяционный подход с целью луч-
шего выявления ИБС и субклинических струк-
турных изменений миокарда. В этом случае стра-
тификация риска внезапной сердечной смерти 
является неотъемлемой частью оценки общего 
риска у пациентов с ИБС. Осуществление скри-
нингового обследования, и особенно вмешатель-
ство с целью коррекции факторов рис ка ИБС во 
всей популяции, связано с естественными труд-
ностями. Более реально и перспективно обсле-
дование и вмешательство у четко определенных 
контингентов. Примером такого скрининга мо-
гут быть оценка липидного профиля и регистра-
ция ЭКГ у спортсменов высокой квалификации. 
Очевидно, выбор того или иного контингента для 
скринингового обследования, а также его объем 
зависят от соотношения стоимости и ожидаемой 
эффективности.

Поскольку наиболее распространенной при-

чиной внезапной смерти является ИБС, логично 
предположить, что в предотвращении внезапной 
сердечной смерти наибольший эффект может 
дать коррекция ишемии и связанных с ней со-
стояний, в частности оглушенного вследствие 
реперфузионного повреждения или гиберниро-
ванного миокарда. В этих случаях профилакти-
ка внезапной сердечной смерти не может рас-
сматриваться как самостоятельное направление 
лечения ИБС, а является одним из положитель-
ных следствий адекватной противоишемиче-
ской терапии. По данным ряда исследований, 
ревас куляризация сердечной мышцы методами 
АКШ или перкутанной транслюминальной ко-
ронарной ангиопластики позволяет не только 
улучшить функциональное состояние и качество 
жизни, но и уменьшить количество различных 
конечных точек у больных с ИБС и критически-
ми стенозами коронарных артерий, в том числе 
вероятность развития у них внезапной сердеч-
ной смерти. Наличие миокарда, который плохо 
сокращается, но остается жизнеспособным (ги-
бернированным), является независимым факто-
ром риска внезапной сердечной смерти, восста-
новление же коронарного кровоснабжения по-
зволяет снизить чувствительность желудочков. 
Установлено, что адекватная коррекция ишемии 
миокарда особенно эффективна для предупре-
ждения внезапной сердечной смерти у пациен-
тов с такими клиническими показателями: 

1) 

функция ЛЖ относительно сохранена 

(ФВ ЛЖ 40–45%), без аневризмы;

2) во время перенесенного ранее эпизода вне-

запной сердечной смерти была зарегистрирована 
фибрилляция желудочков; 

3) при внутрисердечном ЭФИ не индуциро-

валась стойкая мономорфная желудочковая та-
хикардия, но индуцировалась фибрилляция же-
лудочков; 

4) при нагрузке воспроизводилась ишемия 

миокарда;

5) во время коронарографии выявлен крити-

ческий стеноз сосуда, питающего ишемизиро-
ванный или гибернированный миокард.

В случае если пациентам с ИБС не может 

быть проведена полная реваскуляризация либо 
имеются выраженные изменения функции или 
геометрии желудочков, так же, как при кардио-
миопатиях, преимущественно осуществляют 
мероприятия, направленные на лечение основ-
ного заболевания. Следует отметить, что частота 
возникновения внезапной сердечной смерти на 
протяжении последних лет является одной из 
конечных точек контролируемых исследований 
эффективности медикаментозных и немедика-
ментозных средств лечения кардиологических 
заболеваний, в частности ИБС и СН. В этих ис-
следованиях, соответствующих критериям до-
казательной медицины, способность снижать 
риск внезапной сердечной смерти у пациентов 
после ИМ убедительно доказана для блокаторов 
β-адренорецепторов, ингибиторов АПФ и ста-
тинов, а у пациентов с СН — для ингибиторов 
АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.), 
блокаторов β-адренорецепторов (метопролол, 
бизопролол и карведилол) и антагонистов рецеп-
торов альдостерона (спиронолактон). С учетом 
маркеров риска опасных для жизни аритмий ре-
шается вопрос об имплантации автоматическо-
го внутреннего искусственного кардиовертера-
дефибриллятора.

Диетические факторы 
Изучение американскими врачами 20 551 муж-

чины в возрасте 40–84 лет без ИМ в анамнезе по-
казало, что у пациентов, употребляющих рыбу не 
менее 1 раза в неделю, относительный риск вне-
запной сердечной смерти составлял 0,48 (р=0,04) 
по сравнению с теми, которые употребляли рыбу 
менее 1 раза в месяц. Этот эффект не зависел от 
других факторов риска. Доказано, что употреб-
ление морских продуктов, содержащих омега-3 
жирные кислоты, было также связано со сниже-
нием риска внезапной сердечной смерти.

Физическая активность 
Связь между значительной нагрузкой и вне-

запной сердечной смертью хорошо известна, но