Руководство по кардиологии - часть 291

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1168   _

Развитие предсердной аритмии всегда сопрово-
ждается нарушением ФВ. Подобные аритмии ча-
сто рецидивируют, и удерживать синусовый ритм 
не рекомендовано, поэтому по данным большин-
ства исследований развитие предсердных арит-
мий всегда связано с риском внезапной смерти. 
Нарушение ФВ, риск внезапной смерти и дис-
функция синусного узла ограничивают выбор ан-
тиаритмического препарата. Катетерная абляция 
обычно эффективна, но выполняется труднее, 
чем у пациентов без порока. Ее следует проводить 
в специализированном центре.

Тетрада Фалло
Предсердные разрезы, производимые во вре-

мя оперативного лечения, предрасполагают к 
возникновению рубецзависимого трепетания 
предсердий. У большинства пациентов на ЭКГ 
синусовый ритм сопровождается полной блока-
дой правой ножки пучка Гиса. Следовательно, 
суправентрикулярная тахикардия возникает при 
замедлении проведения импульса по правой нож-
ке пучка Гиса. Трепетание предсердий ухудшает 
гемодинамику у некоторых пациентов. Неотлож-
ную помощь проводят в зависимости от стабиль-
ности гемодинамики пациента. Правильная диа-
гностика нарушения ритма очень важна для под-
бора терапии. Показаны ЭФИ и консультация 
аритмолога. Трепетание предсердий может быть 
истмусзависимым и рубецзависимым. Развитие 
трепетания предсердий может быть признаком 
митральной и трикуспидальной функциональ-
ной регургитации. В таком случае рекомендова-
но повторное оперативное лечение. Постоянную 
антиаритмическую терапию проводят так же, как 
и в вышеизложенных случаях.

Аномалия Эбштейна
Наличие дополнительных путей проведения 

диагностируют у 25% больных, наиболее часто 
они располагаются справа. При этой патологии 
регистрируются АV-реципрокная тахикардия, 
предсердная тахикардия, фибрилляция пред-
сердий и эктопическая предсердная тахикардия. 
Блокада правой ножки пучка Гиса указывает на 
наличие дополнительного проводящего пути 
в правых отделах, но также может и мас кировать 
наличие предвозбуждения на ЭКГ. Признаки 
блокады правой ножки пучка Гиса могут быть 
при антидромной тахикардии с учас тием допол-
нительных путей проведения, при же лудочковой 
тахикардии, АV-реципрокной тахикардии или 
трепетании предсердий. Порок может быть не-
значительным и не проявляться симптоматикой. 
Напротив, регургитация на трикуспидальном 
клапане может быть причиной цианоза и ухуд-
шения гемодинамики, которое могут усугублять 
нарушения ритма. В зависимости от значимости 
порока и вида аритмии нарушения ритма могут 
приводить к смерти. Внезапная смерть может 
быть следствием частых желудочковых сокраще-
ний при фибрилляции предсердий на фоне до-
полнительных путей проведения. Если данный 
порок требует оперативного лечения, а у паци-
ента зарегистрирована суправентрикулярная та-
хикардия, хирургическое лечение аритмии сле-
дует рассматривать как этап коррекции порока. 
Показано предоперационное ЭФИ. Неудача при 
пересечении дополнительных путей проведения 
может быть причиной реципрокной тахикардии 
и нестабильности пациента в периоперацион-
ный период, поэтому катетерная абляция пока-

Таблица 5.9

Рекомендации по лечению суправентрикулярных тахикардий 

у взрослых с врожденными пороками сердца

Клиническая ситуация

Рекомендации

Эффективность

Неэффективная терапия антиаритмическими и симп томатическими средствами
Прооперированный ДМПП*

Катетерная абляция в специализирова-
ном центре

Высокоэффек-
тивно

Прооперированная по методике Мustard или 
Senning транспозиция магистральных сосудов

Катетерная абляция в специализирова-
ном центре

Высокоэффек-
тивно 

Неоперированный бессимптомный ДМПП 
гемо динамически  незначимый

Закрытие ДМПП для лечения аритмии

Неэфективно

Неоперированный гемодинамически значимый 
ДМПП с трепетанием предсердий** 

Закрытие ДМПП с абляцией зоны пере-
шейка

Высокоэффек-
тивно 

Пароксизмальная суправентрикулярная тахи-
кардия и аномалия Эбштейна с гемодинамиче-
скими нарушениями и показаниями для хирур-
гического лечения

Хирургическая абляция дополнительных 
путей проведения во время оперативно-
го лечения в специализированом центре

Высокоэффек-
тивно 

*ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; **терапия для восстановления и профилактики такая же, как 
и при трепетании предсердий.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

зана перед операцией. Наличие врожденного по-
рока сердца и дополнительных путей проведения 
затрудняют диагностику и точное определение 
локализации дополнительных путей проведе-
ния. По данным Pediatric Radiofriguency Ablation 
Regist ry, из 65 пациентов лишь у 75–89% абляция 
была успешной в зависимости от локализации 
дополнительных путей проведения (на перего-
родке, на свободной стенке). Рецидивы аритмии 
регистрировали после абляции у 32%.

Реконструкции предсердно-легочного шунта 

по методу Fontan

Рубецзависимое трепетание или фибрилля-

ция предсердий бывают у 57% пациентов в зави-
симости от специфики операции. Предсердные 
нарушения ритма могут вызывать быстрое ухуд-
шение гемодинамики и приводить к остановке 
сердца. Неотложная помощь при трепетании 
предсердий изложена выше. Катетерная абля-
ция может быть эффективной, но при наличии 
нескольких цепей вращения возбуждения про-
ведение ее затруднено. Операцию необходимо 
выполнять только в высокоспециализированных 
центрах. В дополнение к низкой эффективности 
самой катетерной абляции при реконструкции 
предсердно-легочного шунта по методу Fon-
tan достаточно высока частота рецидивов после 
первоначально успешной абляции, что снижает 
эффективность этого вида лечения. Табл. 5.9 со-
держит рекомендации по лечению суправентри-

кулярных тахикардий при врожденных пороках 
сердца у совершеннолетних пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Ардашев В.Н., Стеклов В.И. (1998) Лечение нарушений сердечного ритма. 
М., 165 с.

2. 

Бунин Ю.А. (2003) Лечение тахиаритмий сердца. М., 114 с. 

3. 

Ди Марко Дж. (1996) Нарушения ритма и проводимости сердца. Кардио-
логия в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнса. М.: Практи-
ка, с. 201–235. 

4. 

Дощицин В.Л. (1993) Лечение аритмий сердца. М., Медицина, 320 с. 

5. 

Дощицин В.Л., Чернова Е.В. (1996) Неотложная помощь больным с нарушения-
ми сердечного ритма. Российский кардиологический журнал, № 6, с. 13–17.

6. 

Кушаковский М.С. (1992) Аритмии сердца. С-Пб.: Гиппократ, 544 с. 

7. 

Кушаковский М.С. (1998) Аритмии сердца. 2–е изд., С–Пб., Фолиант, 640 с.

8. 

Мазур Н.А. (1992) Пароксизмальные тахикардии. М.: Медицина,. 205 с. 

9. 

Мандел В.Дж. (1996) Аритмии сердца. М.: Медицина, т. 1, с. 453–507. 

10.  Миклашевич И.М., Школьников М.А., Сыркин А.Л. (2002) Естественное те-

чение суправентрикулярных тахиаритмий, манифестировавших в детском 
возрасте. Вестник аритмологии, № 12 (15), с. 60–65.

11.  Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. (2002) Лечение нарушений 

ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, № 3, с. 56–60.

12.  Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клиниче-

ской электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению 
клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и 
имплантации антиаритмических устройств. М.: Золотой абрикос, 238 с. 

13.  Руда М.Я., Меркулова И.Н., Драгнев А.Г. и др. (1996) Клиническое изуче-

ние нового антиаритмического препарата ІІІ класса нибентана. Сообще-
ние 2: эффективность у больных с суправентрикулярными нарушениями 
ритма. Кардиология, № 6, с. 28–37.

14.  Фомина И.Г. (2003) Нарушения сердечного ритма. М., Русский врач, 192 с.
15.  Фролов А.И. (1997) Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии. 

Лікування та діагностика, № 3, с. 55

16.  ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fi brillation 

(2001) European Heart J., 22, 1852–1923. 

17.  Blomstrm-Lundqvist and Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for 

the Мanagement of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive 
Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-
ciation Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology 
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for 
the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias).

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1170   ____________________

Несмотря на безусловные достижения в лечении 

заболеваний сердца, разработку новых и совершен-
ных технологий диагностики и лечения, проблема 
внезапной сердечной смерти даже в развитых стра-
нах до сих пор остается нерешенной. Около 13% 
случаев смерти от всех причин возникают внезап-
но, а 88% из них обусловлены внезапной сердечной 

смертью. В развитых странах ежегодно внезапно 
умирает 1 из 1 тыс. взрослых лиц. 

Причиной обращения экспертов к этой проб-

леме стало появление и накопление большо-
го количества новых данных (по результатам 
больших рандомизированных и проспективных 
исследований) о внезапной смерти как у паци-

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ 
ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ 
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ...............................1171
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ....................................1172
ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ 
ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА, 
УМЕНЬШАЮЩИХ СКЛОННОСТЬ 
К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ВНЕЗАПНОЙ 
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ...............................1173
ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ 
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В ПОПУЛЯЦИИ ....1173
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО 
И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ 
ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ, 
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 
АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА ..............1177
ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ 
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ 
ПОДХОДЫ ..........................................................1180
ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ 
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ 
КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯ НИЯХ .......................1185

Профилактика внезапной сердечной 

смерти в период беременности

Профилактика внезапной сердечной 

смерти у людей пожилого возраста

Внезапная смерть у детей

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА 
ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ 
ПРИ «ИСТИННО ЭЛЕКТРИЧЕС КИХ» 
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА .........................1197

Синдром удлиненного интервала Q–T
Синдром Бругадa
Идиопатическая фибрилляция желудочков
Алгоритмы дифференцированного 

ведения больных с желудочковыми 
нарушениями ритма

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ 
КОМП ЛЕКСАМИ  (СТОЙКАЯ 
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ) ...........1202
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 
ПРИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКЕ 
КРОВООБРАЩЕНИЯ ..................................1204

Догоспитальный этап
Госпитальный этап
Дефибрилляция
Вентиляция
Прекардиальный удар
Доступ к сосудам
Насыщающая инфузия
Дополнительная инфузия
Возможные обратимые причины 

неэффективности сердечно-легочной 
реанимации

АВТОМАТИЧЕСКИЕ 
ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ 
И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ-
КАРДИОВЕРТЕРЫ: ЗНАЧЕНИЕ 
И ПЕРСПЕКТИВЫ ШИРОКОГО 
ПРИМЕНЕНИЯ ............................................1210

Внедрение автоматических внешних 

дефибрилляторов в странах Европы и США

Современные автоматические  внешние 

 дефибрилляторы 

Рекомендованные  направления 

применения внешних дефибрилляторов

Оснащение автоматическими  

дефибрилляторами-
кардиовертерами  реанимационных, 
кардиореанимационных отделений 
и палат интенсивной терапии 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................1213
ЛИТЕРАТУРА ...............................................1214

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

ентов с ИМ и СН, так и у лиц с более редкими 
заболеваниями, при которых внезапная смерть 
также является частым осложнением. Реко-
мендации по лечению желудочковых аритмий 
и профилактике внезапной сердечной смерти 
были предложены Европейским обществом кар-
диологов (ЕОК) в 2006 г. в качестве базовых для 
разработки нацио нальных рекомендаций обще-
ствами — членами ЕОК. Предложенные методы 
как первичной, так и вторичной профилактики 
базируются на четкой стратификации факторов 
риска, подтверждены результатами проведенных 
за последнее время международных мультицент-
ровых исследований. 

Конечно, соотношение стоимость/эффек-

тивность, а также возможности реального вне-
дрения существующих подходов к профилактике 
внезапной сердечной смерти зависят от уровня 
общественного развития и медицинских тех-
нологий. Поэтому использовать рекомендации 
в полном объе ме в Украине сегодня невозможно 
(особенно относительно применения имплан-
тированных искусственных кардиовертеров-
дефибрилляторов). Но, учитывая современные 
тенденции интеграции Украины с европейскими 
странами, отечественные специалисты должны 
быть ознакомлены со всеми новейшими техно-
логиями, чтобы иметь возможность обсуждать с 
пациентом все существующие возможности для 
предотвращения смерти.

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ 

ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ 

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Термин «внезапная сердечная смерть» ис-

пользовали на протяжении нескольких столе-
тий и столько же времени велась полемика о 
его определении. Поводом для дебатов всегда 
был вопрос, когда неожиданную смерть следу-
ет называть внезапной и каким образом уста-
новить кардиальное происхождение смерти. 
Было предложено несколько критериев для 
связи внезапной сердечной смерти с опреде-
ленным видом таковой. Ключевые концепции, 
являющиеся центральными при определе-
нии  внезапной смерти, — нетравматический 
характер случая и тот факт, что внезапная 
смерть неожиданна и мгновенна. Чтобы уточ-
нить термин «внезапная сердечная смерть», 
было введено слово «кардиальная». Дальней-
шая субклассификация была создана с целью 
разграничения коронарного и некоронарного 
генеза внезапной сердечной смерти. Вначале 
было предложено считать внезапной смертью 

случай с клиническими проявлениями до 24 
ч, но в дальнейшем этот срок был уменьшен 
до 1 ч или даже мгновения, чтобы объяснить 
наиболее вероятный аритмический механизм 
внезапной смерти. Вследствие этого появилось 
большое несоответствие в определениях, кото-
рые используют в разных клинических иссле-
дованиях. Проблемы, связанные с определе-
нием способа смерти, были предметом дебатов 
для многих авторов. Очень сложно классифи-
цировать случаи смерти, которые происходят 
без свидетелей, как, например, «найденный 
мертвым в кровати». Большинство авторов 
ошибались, относя такие события к внезап-
ной сердечной смерти, даже потому, что ча-
сто невозможно определить, сколько времени 
пациент оставался живым или на протяжении 
какого периода он ощущал симптомы, предше-
ствующие смерти. 

В рекомендациях ЕОК  внезапную сердечную 

смерть определяют как «естественную смерть 
вследствие сердечных причин, которой предше-
ствует внезапная потеря сознания на протяже-
нии 1 ч от начала острых симптомов; возможно 
диагностирование предшествующего заболевания 
сердца, но время и способ наступления смерти 
неожиданные». 

В классификации сердечно-сосудистых забо-

леваний Ассоциации кардиологов Украины вне-
запная сердечная смерть нашла свое отражение и 
согласована с МКБ 10-го пересмотра: 

Внезапная сердечная смерть (аритмическая) — 

I46.1

 (смерть, которая наступила на протяжении 

1 ч после появления первых симптомов заболевания 
или существенного ухудшения состояния больного 
на фоне стабильного хронического течения заболе-
вания)

• с восстановлением сердечной деятельнос-

ти:

- фибрилляция желудочков;
- асистолия;
- электромеханическая диссоциация (отмеча-

ется по возможности);

• внезапная сердечная смерть (необратимая):
- фибрилляция желудочков;
- асистолия;
- электромеханическая диссоциация (отмеча-

ется по возможности).

Остановка сердца (смерть, которая наступила 

позже, чем через 1 ч после появления или увеличения 
выраженности симптомов заболевания):

• с восстановлением сердечной деятельности 

145.0;

• остановка сердца (необратимая) 146.9.