СЕКЦИЯ 13
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
1160 _
Если запланирована острая фармакологическая
кардиоверсия, то контроль частоты сокращения
желудочков необходим. Антиаритмические пре-
параты класса IС могут замедлить частоту пред-
сердных сокращений и улучшить AV-проведение,
что приведет к парадоксальному увеличению же-
лудочковых сокращений. У 60% пациентов тре-
петание предсердий происходит как осложнение
основного заболевания, при острых заболевани-
ях легких, в послеоперационный период после
хирургических вмешательств на легких и сердце,
на фоне ИМ. Если трепетание предсердий явля-
ется осложнением основного заболевания, то в
большинстве случаев после восстановления рит-
ма нет необходимости в проведении поддержи-
вающей терапии. В случаях неотложной терапии
трепетания предсердий методом выбора являют-
ся стимуляция предсердий, электрическая или
фармакологическая кардиоверсия и препараты,
замедляющие АV-проведение.
Проведенные исследования по примене-
нию препаратов, замедляющих АV-проведение,
включают пациентов и с трепетанием предсер-
дий, и с фибриляцией предсердий. Из них невоз-
можно выделить данные только для трепетания
предсердий, но, по мнению большинства авто-
ров, контроль ЧСС труднее осуществлять при
трепетании предсердий. В 2 рандомзированных
плацебо-контролируемых двойных слепых ис-
следованиях оценивали применение дилтиазема
у больных с трепетанием и фибриляцией пред-
сердий. Оба исследования показали снижение
частоты сокращения желудочков, но дилтиазем
показывал более высокую эффективность у па-
циентов с фибриляцией предсердий. Артери-
альная гипотензия была основным побочным
эффектом, выявляемым у 10% больных. В про-
спективном открытом рандомизированном кли-
ническом исследовании сравнивали дилтиазем
и дигоксин по эффективности контроля ЧСС.
Контроль ЧСС был достигнут в течение 30 мин в
результате применения дилтиазема и болеее чем
через 4 ч при применении дигоксина.
В большом исследовании по сравнению дей-
ствия дигоксина с амиодароном установлено
предпочтение внутривенного введения амио-
дарона при применении его для контроля час-
тоты ритма. Внутривенное введение амиода-
рона оказалось менее эффективным, чем при-
менение антагонистов кальция или блокаторов
β-адренорецепторов, поскольку адекватный конт-
роль ЧСС не был достигнут в течение 6 ч. Одна-
ко применение блокаторов β-адренорецепторов,
амиодарона и антагонистов кальция редко обус-
ловливало восстановление ритма.
Нефармакологическая неотложная терапия
Эффективность электрической кардиоверсии
составляет 95–100%. Восстановление ритма мо-
жет быть достигнуто разрядом от 5 до 50 Дж, осо-
бенно при использовании двуфазных волн. Для
больных с нестабильной гемодинамикой реко-
мендуются более высокие разряды. Электроим-
пульсная терапия рекомендована для быстрого
восстановления синусового ритма.
Использование и эффективность предсерд-
ной или трансэзофагеальной сверхчастой стиму-
ляции для купирования трепетания предсердий
давно доказаны, последняя составляет в среднем
82%. Предсердная стимуляция более эффектив-
на в случае трепетания предсердий после опера-
ции на сердце, поскольку эти пациенты зачастую
имеют эпикардиальные проводники для стиму-
ляции. Кроме того, доказано, что прокаинамид,
ибутилид, пропафенон повышают эффектив-
ность электрокардиостимуляции. Еще более
эффективна стимуляция экстрастимулами. Эта
стимуляция используется в современных исску-
ственных водителях ритма. Стимуляция может
заканчиваться фибрилляцией предсердий, пред-
шествующей восстановлению синусового ритма.
Роль антикоагулянтной терапии для пациентов
с трепетанием предсердий
Роль антикоагулянтной терапии для паци-
ентов с фибрилляцией предсердий доказана
во многих рандомизированных исследовани-
ях, но такие исследования не проводились для
больных с трепетанием предсердий. Основыва-
ясь на данных наблюдений, изначально счита-
ли, что риск развития эмболии при трепетании
предсердий невысокий. Результат исследова-
ний свидетельствуют, что риск возникновения
эмболии при трепетании предсердий значи-
тельный (в пределах 1,7–7%). Кроме того, во
многих исследованиях доказано, что частота
внутрисердечного тромба варьирует от 0 до 34%
у пациентов без применения антикоагулянтной
терапии при трепетании предсердий длительно-
стью >48 ч. Другой причиной для беспокойства
является образование тромбов в полости сердца
после кардиоверсии, риск которого сохраняет-
ся в течение нескольких недель. По результатам
проведенных нескольких исследований трепета-
ния предсердий коэффициенты риска развития
эмболии подобны таковым при фибрилляции
предсердий. В общем, риск возникновения эм-
болии у больных с трепетанием предсердий во
время кардиоверсии составляет 2,2%, что значи-