Руководство по кардиологии - часть 287

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1152   _

патологии сердца

 

и у больных с врожденными 

пороками, такими как дефект межпредсердной 
или межжелудочковой перегородки. В случае, 
если не проводить лечения, может развиться СН, 
особенно если тахикардия носит постоянный ха-
рактер.

Имеется относительно мало информации 

о реакции очаговой узловой тахикардии на ме-
дикаментозную терапию (табл. 5.3). Некото-
рые пациенты чувствитель 

ны к блокаторам 

β-адренорецепторов. Тахикардия может быть 
замедлена или купи 

рована внутривенным вве-

дением флекаинида; некоторый положительный 
эффект достигается при длительном приеме пре-
парата внутрь. Лекарс твенная терапия не всегда 
эффективна и процедура радиочастотной абля-
ции показана для лечения тахикардии. Катетер-
ная абляция приводит к деструкции оча гов, при-
легающих к АV-узлу, но связана с риском раз-
вития АV-блокады (в 5–10% случаев).

Таблица 5.3

Рекомендации для лечения при синдромах 

эктопической и непароксизмальной узловой 

тахикардии

Тахикар-

дия

Рекомендации

Эффектив-

ность

Эктопи-
ческая 
узловая 
тахикар-
дия

Блокаторы 
β-адренорецепторов 
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Амиодарон
Катетерная абляция

Эффективно
Эффективно
Эффективно
Эффективно
Эффективно
Эффективно

Непа-
роксиз-
мальная 
узловая 
тахикар-
дия

Устранение интоксика-
ции препаратами напер-
стянки 
Коррекция гипокалиемии

Лечение ишемии мио-
карда
Блокаторы 
β-адренорецепторов 
Блокаторы кальциевых 
каналов

Высокоэф-
фективно
Высокоэф-
фективно
Высокоэф-
фективно

Эффективно

Эффективно

Непароксизмальная узловая тахикардия
Непароксизмальная узловая тахикардия 

— 

доброкачественная форма аритмии, характери-
зующаяся тахикардией с узкими комплексами 
с ЧСС 70–120 уд./мин. Механизмы аритмии — 
повышение автоматизма из верхних отделов 
АV-узла или триггерный механизм. Тахикардия 
имеет период «разогрева» и «охлаждения» и не 
может быть купирована при электрической сти-
муляции. Характерной особенностью данной 

формы тахикардии является то, что она может 
быть проявлением серьезного патологического 
состояния, такого как дигиталисная интокси-
кация, состояние после операции на сердце, 
гипокалиемия или ишемия миокарда. Часто эта 
тахикардия развивается при ХОБЛ с гипокси-
ей и миокардите. В отличие от очаговой узло-
вой тахикардии, имеющей более частый ритм, 
при данной форме обычно наблюдается АV-
ассоциация с соотношением 1:1. В некоторых 
случаях, особенно при интоксикации препара-
тами наперстянки, может появляться антеро-
градная АV-блокада с периодами Самойлова — 
Венкебаха.

Необходимо проводить дифференциаль-

ную диагностику с другими видами тахикардии 
с узкими комплексами, включая предсердную 
тахикардию, АV-узловую реципрокную та-
хикардию, АV-реципрокную тахикардию. Как 
правило, данные ЭКГ позволяют клиницисту 
предположить механизм аритмии. Однако в не-
которых случаях его удается определить только 
с помощью инвазивного ЭФИ.

Главный принцип лечения при непарок-

сизмальной узловой тахикардии — коррекция 
основной патологии. Если узловая тахикардия 
является проявлением интоксикации препара-
тами наперстянки, то достаточно отменить пре-
параты наперстянки. Однако в случае возникно-
вения желудочко вой аритмии или АV-блокады 
высокой степени показано назначение антидота 
наперстянки. Довольно часты случаи, когда авто-
матизм АV-узла превышает автоматизм синусо-
вого узла, приводя к потере АV-синхронизации. 
К этому явлению надо относиться как к физиоло-
гическому состоянию, никакой специфической 
терапии при этом не требуется. Персистирую-
щая узловая тахикардия может быть купирована 
применением блокаторов β-адренорецепторов 
или блокаторов кальциевых каналов. В редких 
случаях возникновение узлового ритма явля-
ется результатом дисфункции синусового узла. 
Симпатичес кая стимуляция АV-соединения мо-
жет вызвать ус коренный узловой ритм, превы-
шающий по частоте синусовый ритм. В таких 
случаях симптомы имитируют «пейсмейкерный 
синдром», в свя зи с ретроградным проведением 
из АV-соедине ния на предсердия, что приводит 
к сокращению предсердий на фоне закрытых 
АV-клапанов. Появляются волны А, и возможна 
гипотензия. Эффективным лечением при дан-
ном состоянии является электрическая стимуля-
ция предсердий. 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

АV-реципрокная тахикардия (дополнительные 

предсердно-желудочковые соединения)

Дополнительными 

предсердно-желу доч ко-

вы 

ми соединениями являются экстранодаль-

ные пути, которые соединяют миокард пред-
сердия и миокард желудочка через АV-борозду. 
Дельта-волна на ЭКГ определяется у 0,15–0,20% 
общей популяции. Проведение по дополнитель-
ному предсердно-желудочковому соединению 
может быть прерывистым. Дополнительные 
АV-соединения можно классифицировать на 
основании их расположения относительно фи-
брозных колец митрального или трикуспидаль-
ного клапанов, типа проводимости (декремент-
ное — нарастающее замедление проведения по 
дополнительному пути в ответ на повышение 
частоты стимуляции или недекрементное — без 
существенного уменьшения величины проведе-
ния), а также в зависимости от того, способны 
они на антероградное, ретроградное проведение, 
их сочетание или нет. Обычно дополнительные 
предсердно-желудочковые соединения имеют 
быстрое недекрементное проведение, анало-
гичное таковому нормальной ткани системы 
Гиса — Пуркинье и миокарда предсердий или 
желудочков. Приблизительно 8% дополнитель-
ных путей имеют декрементное антероградное 
или ретроградное проведение. Термин «посто-
янная форма узловой реципрокной тахикардии» 
относится к редкому клиническому синдрому, 
подразумевающему замедленное скрытое прове-
дение, как правило, по заднесептальному (ниж-
несептальному) дополнительному предсердно-
желудочковому соединению. Данный синдром 
характеризуется постоянной наджелудочковой 
та хикардией, обычно с отрицательными зубцами 
Р

1

 в отведениях II, III naVFn, удлиненным интер-

валом 

R–P′ (R–P′ > P–R).

Дополнительные пути, способные толь-

ко на ретроградное проведе 

ние, считаются 

«скрытыми», а те дополнительные предсердно-
желудочковые соединения, которые способны 
на антероградное проведение,— «манифести-
рующими», с возникновением предвозбужде-
ния желудочков на ЭКГ в стандартных отведе-
ниях. Степень предвозбуждения определяется 
соотношением проведения на желудочки че-
рез АV-узел и систему Гиса — Пуркинье. У не-
которых пациентов антероградное проведение 
выявляется только при предсердной стимуля-
ции из участков, близких к дополнительному 
предсердно-желудочковому соединению, на-
пример при левых латеральных дополнительных 
предсердно-желудочковых соединениях. «Ма-

нифестирующие» дополнительные предсердно-
желудочковые соединения обычно могут прово-
дить импульсы в обоих направлениях — антеро-
градном и ретроградном. Дополнительные пути 
только с антероградной проводи мостью выявля-
ют редко, а с ретроградной — наоборот часто.

Диагноз «WPW-синдром» устанавливают па-

циентам при наличии сочетания синдрома пред-
возбуждения желудочков с тахиаритмией. Среди 
пациентов с WPW-синдромом самая распростра-
ненная аритмия — АV-реципрокная тахикар-
дия, состав ляющая 95% реципрокных тахикар-
дий с участием дополнительного предсердно-
желудочкового соединения.

АV-тахикардия по механизму re-entry под-

разделяется на ортодромную и антидромную 
АV-ре 

ципрокную тахикардию. Во время орто-

дромной АV-реципрокной тахикардии импуль-
сы проводятся антероградно по АV-узлу и 
специализированной проводящей системе из 
предсердия в желудочки, а ретроградно — из 
желудочков на предсердия по дополнительно-
му предсердно-желудочковому соединению. 
Во время антидромной АV-ре 

цип 

рокной та-

хикардии импульсы идут в обратном направ-
лении с антероградным проведением из пред-
сердий в желудочки через дополнительное 
предсердно-желудочковое соединение и ретро-
градным проведением через АV-узел или второе
дополнительное предсердно-желудочковое со-
единение. Антидромную АV-реципрокную та-
хикардию выявляют лишь у 5–10% пациентов 
с WPW-синдромом. Тахикардии с предвозбужде-
нием желудочков могут возникать и у лиц с пред-
сердной тахикардией, трепетанием предсердий, 
фибрилляцией предсердий или АV-узловой 
реципрокной та хикардией, при этом дополни-
тельный путь выступает в качестве «свидетеля» 
(то есть не является критической частью круга 
тахикардии).

Фибрилляция предсердий является жизне-

угрожающей у пациентов с

 

WPW-синдромом. 

Если дополнительный путь имеет короткий 
антеро 

градный рефрактерный период, то про-

ведение импульсов на желудочки с высокой ча-
стотой во время фибрилляции предсердий может 
привести к фибрилляции желудочков. Прибли-
зительно у 

1

/

3

 пациентов с WPW-синдромом от-

мечают фибрилляцию предсердий. Дополни-
тельные предсердно-желудочковые соединения 
играют патофизиологическую роль в развитии 
фибрилляции предсердий у данной категории 
больных; большинство из них лица молодого 
возраста без структурной патологии сердца. АV-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1154   _

реципрокная тахикардия с высокой частой рит-
ма может играть определенную роль в индукции 
фибрилляции предсердий. Хирургические мето-
ды лечения и катетерная абляция дополнитель-
ных путей способны устранить фибрилляцию 
предсердий так же, как и АV-реципрокную тахи-
кардию.

Частота случаев внезапной смерти среди па-

циентов с WPW-синдромом варьирует в пределах 
0,15–0,39% в течение периода динамического на-
блюдения от 3 до 10 лет. Остановка сердца редко 
является первым симптоматичес ким проявлени-
ем WPW-синдрома. В противоположность почти 
в половине случаев остановка сердца у пациен-
тов с WPW-синдромом является первым прояв-
лением АV-реципрокной тахикардии. С целью 
предупреждения развития фибрилляции пред-
сердий у пациентов с WPW-синдромом и риска 
внезапной смерти в результате фибрилляции 
предсердий имеет значение проведение катетер-
ной абляции.

В исследованиях пациентов с WPW-синд 

ро 

-

мом, перенесших останов 

ку сердца, ретроспек-

тивно определили ряд критериев, с помощью 
кото рых можно выявить пациентов с повышен-
ным риском внезапной смерти. К ним относятся: 

1) укороченный 

R–R <250 мс при предвоз-

буждении желудочков во время спонтанной или 
индуцированной фибрилляции предсердий; 

2) симптоматическая тахикардия в анамнезе; 

3) множественные дополнительные пути;
4) аномалия Эбштейна.
Сообщалось о высокой частоте внезапной 

смерти при семейном WPW-синдроме, хотя се-
мейные формы WPW-синдрома крайне редки. 
Предлагался ряд неинвазивных и инвазивных 
исследований, помогающих стратифицировать 
риск внезапной смерти. Выявление интермитти-
рующего синдрома предвозбуждения желудоч-
ков, характеризующегося внезап ным исчезнове-
нием дельта-волны и нормализацией комплекса 
QRS, сви детельствует о том, что дополнитель-
ный путь имеет относительно длинный рефрак-
терный период и возникновение фибрилляции 
желудочков маловероятно. Исчезновение пред-
возбуждения после введения антиаритмического 
препарата прокаинамида также использовалось 
для того, чтобы определить подгруппу низкого 
риска. Считается, что неинвазивные методы ис-
следования уступают инвазивной электрофизио-
логической оценке риска внезапной смерти. По-
этому в настоящее время неинвазивные методы 
не имеют большого значения при исследовании 
пациентов.

Медикаментозная антиаритмическая тера-

пия может использоваться при лечении арит-
мий с участием дополнительного предсердно-
желудочкового соединения, однако катетерная 
абляция стала методом выбора при лечении дан-
ных аритмий. К антиаритмическим препаратам, 

Таблица 5.4

Рекомендации для длительной терапии пациентов с аритмией при наличии дополнительных 

путей проведения

Вид аритмии

Рекомендации

Эффективность

WPW-синдром (преэкзитация и симптоматиче-
ские аритмии), хорошо переносимые

Катетерная абляция
Флекаинид, пропафенон, сота-
лол, амиодарон
Блокаторы β-адренорецепторов 
Верапамил, дилтиазем, дигоксин

Высокоэффективно

Эффективно
Малоэффективно
Не показано

WPW-синдром (с фибрилляцией предсердий 
и быстропроводимой или плохо переносимой 
АV-реципрокной тахикардией) 
АV-реципрокная тахикардия, плохо переносимая 
(без преэкзитации)

Катетерная абляция
Флекаинид, пропафенон, сота-
лол, амиодарон
Блокаторы β-адренорецепторов 
Верапамил, дилтиазем, дигоксин

Высокоэффективно

Эффективно
Малоэффективно
Не показано

Единичные или редкие эпизоды АV-реципрокной 
тахикардии (без преэкзитации)

Терапию не проводить
Вагусные пробы
Верапамил, дилтиазем
Блокаторы β-адренорецепторов 
Катетерная абляция
Соталол, амиодарон
Флекаинид, пропафенон
Дигоксин

Высокоэффективно 
Высокоэффективно 
Высокоэффективно
Эффективно
Эффективно
Малоэффективно
Малоэффективно
Не показано

Преэкзитация, асимптоматическая

Терапию не проводить
Катетерная абляция

Высокоэффективно
Эффективно

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

непосредственно модифицирующим проведение 
по АV-узлу, относятся дигоксин, верапамил, бло-
каторы β-адренорецепторов, аденозин фосфат и 
дилтиазем. Противоаритмические препараты, 
подавляющие проведение через дополнитель-
ный путь, включают препараты I класса, такие 
как прокаинамид, дизопирамид, пропафенон и 
флекаинид, а также препараты III класса — ибу-
тилид, соталол и амиодарон (табл. 5.4).

Крупные рандомизированные исследования 

по лекарственной профилактике у пациентов 
с АV-реципрокной тахикардией не проводили, 
однако имеются данные ряда

 

небольших не-

рандомизированных исследований (в каждое 
из которых вошли <50 пациентов), показы-
вающих безопасность и эффективность лекар-
ственной терапии по поддержанию синусового 
ритма у пациентов с непароксизмальными же-

лудочковыми тахикардиями. В этих исследова-
ниях в одну из подгрупп вошли пациенты с АV-
реципрокной тахикардией. По лученные данные 
не позволяют провести сравнение эффективно-
сти этих препаратов между собой. Препараты, 
применяемые при лечении АV-реципрокной 
тахикардии, включают любые лекарственные 
средства, которые либо меняют проведе ние че-
рез АV-узел (блокаторы кальциевых каналов, 
блокато ры  β-адренорецепторов, дигоксин), либо 
проведение по предсердиям, желудочкам или 
дополнительному предсердно-желудочковому 
соединению (противоаритмические препараты 
классов IА, IС или III) (табл. 5.5). Примечатель-
но, что ни в одном из исследований не изуча-
ли эффективность постоянного перорального 
применения блокаторов β-адренорецепторов 
при лечении АV-реципрокной тахикардии 

Таблица 5.5

Рекомендации для длительной терапии возвратной АV-реципрокной тахикардии

Клинические данные

Рекомендации

Эффективность

Нестойкая АV-реципрокная тахикардия 
с гемодинамической нестабильностью

Катетерная абляция
Верапамил, дилтиазем
Блокаторы β-адренорецепторов 
Соталол, амиодарон
Флекаинид, пропафенон

Высокоэффективно
Эффективно 
Эффективно 
Эффективно 
Эффективно

Возвратная симптоматическая 
АV-реципрокная тахикардия

Катетерная абляция
Верапамил, дилтиазем
Блокаторы β-адренорецепторов 
Дигоксин

Высокоэффективно 
Высокоэффективно 
Высокоэффективно
Малоэффективно

Возвратная АV-реципрокная тахикардия, 
устойчивая к β-блокаторам, блокато-
рам кальциевых каналов и у пациентов, 
не желающих проводить радиочастотную 
абляцию 

Флекаинид, пропафенон 
Соталол, амиодарон

Эффективно
Малоэффективно

Редкие или одиночные эпизоды АV-
реципрокной тахикардии у пациентов, 
желающих полного контроля аритмии

Катетерная абляция

Высокоэффективно

Пароксизмальная суправентрикулярная 
тахикардия, которая проявляется толь-
ко двунаправленным проведением по 
АV-узлу, зарегистрированная при ЭФИ, 
и нет никаких других признаков аритмии

Верапамил, дилтиазем
Блокаторы β-адренорецепторов 
Флекаинид, пропафенон
Катетерная абляция

Высокоэффективно
Эффективно 
Эффективно
Высокоэффективно

Медленная устойчивая АV-узловая реци-
прокная тахикардия

Без лечения
Вагусные пробы
Верапамил, дилтиазем 
Блокаторы β-адренорецепторов в таблетках
Катетерная абляция

Высокоэффективно 
Высокоэффективно 
Высокоэффективно
Эффективно
Высокоэффективно