Руководство по кардиологии - часть 285

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1144   _

комплекса 

QRS или деформировать комплекс 

QRS, имитируя псевдозубец R в отведении V

1

 

и/или псевдозубец 

S в нижних отведениях. 

Если зубец 

РX  выявляется на сегменте ST  и от-

стоит от комплекса 

QRS >70 мс, то скорее все-

го, это АV-реципрокная тахикардия. Если при 
тахикардии интервал 

R–P длиннее интер 

вала 

P–R, то более вероятный диагноз — «атипичная 
АV-узловая реципрокная та 

хикардия» (посто-

янная форма

 

узловой реципрокной тахикардии 

либо АV-реципрокная тахикардия через мед-
ленно про 

водящий дополнительный путь) или 

«предсердная тахикардия».

В дифференциальной диагностике могут по-

мочь реакции тахикардии с узкими комплексами 
QRS на аденозин фосфат или массаж каротид-
ного синуса. При введении аденозин фосфата 
и масса же каротидного синуса желательно сня-
тие ЭКГ в 12 отведениях. Если зубцы

 РX не вид-

ны, то может также оказаться полезным исполь-
зование пищевод ных электродов.

Фокусная узловая тахикардия у пациентов 

может имитировать образец АV-узловой реци-
прокной тахикардии и может демонстрировать 
АV-диссоциацию и/или при этом отмечается ре-
гулярный ритм.

Неотложная терапия при тахикардии с узкими 

комплек сами  QRS

Для купирования тахикардии с узкими ком-

плексами 

QRS следует начать с вагусных при-

емов (проба Вальсальвы, массаж каротидного 
синуса, погружение лица в холодную воду и 
т.д.), влияющих на АV-проводимость. При от-
сутствии положительного эффекта пациентам 
со стабильной гемодинамикой следует начать 
внутривенное введение противоаритмических 
лекарственных средств. Препара 

тами выбора 

являются аденозин фосфат или антагонисты 

Тахикардия с узкими комплексами 

QRS

Регулярная ли тахикардия?

Видимые ли волны Р?

Фибрилляция предсердий 

Предсердная тахикардия/

трепетание с неправильным 

АV-проведением 

Полифокусная предсердная 

тахикардия

Предсердный ритм больше, 

чем желудочковый ритм

Трепетание предсердий или 

предсердная тахикардия

Анализ интервала R–P

Длинный (RP>PR)

Предсердная тахикардия 

АV-реципрокная тахикардия 

с дополнительным путем 

проведения 

Атипичная АV-узловая реци-

прокная тахикардия

R–P>70 мс

R–P<70 мс

АV-узловая реципрок-

ная тахикардия

АV-реципрокная тахикардия 

AV-узловая реципрокная тахи-

кардия

Предсердная тахикардия

Схема 5.2. 

Дифференциальный диагноз тахикардии с узкими комплексами QRS

Короткий 

(RP<PR)

Да

Да

Нет

Нет

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

кальциевых каналов негидропиридинового ряда. 
Преимущество аденозин фосфата по сравнению 
с блокаторами кальциевых каналов или блока-
торами  β-адренорецепторов при внутривенном 
введении состоит в его быстром начале действия 
и коротком периоде полувыведениия. Поэтому 
чаще всего предпочтение отдается внутривен-
ному введению аденозин фосфата, исключая 
пациентов с тяжелой формой БА. Больным, по-
лучающим теофиллин, для достижения эффек-
та может потребоваться применение аденозин 
фосфата в более высоких дозах, а дипиридамол 
потенцирует действие аденозин фосфата. Кро-
ме того, может нарастать степень АV-блокады 
в тех случаях, когда аденозин фосфат назнача-
ют пациентам, принимающим карбамазепин. 
Применение препаратов длительного действия 
(блокаторы кальциевых каналов или блокато-
ры  β-адренорецепторов) предпочтительнее у 
пациентов с частыми предсердными или желу-
дочковыми экстрасистолами, которые являют-
ся пусковым механизмом непароксизмальных 
желудочковых тахикардий. Аденозин фосфат 
или электроимпульсная терапия (кардиоверсия) 
является методом выбора у лиц с гемодинамиче-
ски значимой непароксизмальной желудочко-
вой тахикардией. Аденозин фосфат может спро-
воцировать фиб рилляцию предсердий в 1–15% 
случаев, которая обычно носит временный ха-
рактер, но может быть угрожающей для жиз-
ни у пациентов с синдромом предвозбуждения 
желудочков. Необходимо соблюдать крайнюю 
осторожность при одновременном внутривен-
ном назначении блокаторов кальциевых каналов 
и блокаторов β-адренорецепторов, поскольку 
существует опасность появления гипотензии 
и/или брадикардии. Во время выполнения ва-
гусных приемов или введения препара тов целе-
сообразна регистрация ЭКГ, поскольку реакция 
на них может помочь в диагностике, даже если 
аритмия не прекратилась. Купирование тахикар-
дии с зубцом 

РX, расположенным после комплек-

са

 QRS, предполагает диагноз АV-реципрокной 

тахикардии или АV-узловой реципрокной та-
хикардии. Предсердная тахикардия часто нечув-
ствительна к аденозин фосфату. Трансформация 
в тахикардию с АV-блокадой фактически указы-
вает на предсердную тахикардию или трепетание 
предсердий (в зависимости от интервала 

Р–Р или 

F–F), исключает АV-реципрокную тахикардию 
и делает АV-узловую реципрокную та хикардию 
маловероятной (табл. 5.1).

Синоатриальная (СА) тахикардия возникает 

по механизму re-entry с циркуляцией волны воз-

буждения в синоатриальной зоне (синусовый 
узел, миокард правого предсердия). Представ-
ляет собой приступообразное учащение ритма 
с ЧСС 100–200 уд./мин, характеризуется внезап-
ным началом и внезапным прекращением.

Критериями СА тахикардии являются: 
1) правильный ритм с ЧСС 100–200 уд./мин;
2) зубец 

Р на ЭКГ практически не отличается 

от синусового 

Р.

Предсердная тахикардия 

— это нарушение 

ритма, возникающее по механизму эктопическо-
го автоматизма.

ЭКГ-критерии: 
1) правильный ритм с частотой сокращения 

предсердий 150–250 уд./мин; 

2) зубцы 

Р по конфигурации отличаются от 

синусовых; 

3) начало тахикардии характеризуется в ряде 

случаев постепенным учащением ритма.

Наибольшее клиническое значение имеют 

АV-узловые реципрокные тахикардии. Электро-
физиологической основой 

пароксизмальной 

АV-узловой тахикардии является наличие внутри 
узла двух путей проведения, обладающих раз-
личными функциональными свойствами. Один 
из этих путей (быстрый) проводит импульсы от 
предсердий к желудочкам с большей скоростью 
и имеет большую продолжительность эффектив-
ного рефрактерного периода. Другой путь (мед-
ленный) проводит импульс с меньшей скоростью 
и имеет меньшую продолжительность эффек-
тивного рефрактерного периода. Эти два пути 
замыкают кольцо циркуляции волны возбужде-
ния. При нормальном синусовом ритме импульс 
обычно проводится через быстрый путь, поэтому 
функционирование медленного пути АV-узла 
на ЭКГ не проявляется. При возникновении па-
роксизмальной АV-узловой тахикардии импульс 
проводится по медленному пути к желудочкам и 
возвращается к предсердиям по быстрому пути. 
В связи с тем, что возбуждение желудочков и 
предсердий во время пароксизма тахикардии 
наступает почти одновременно, на ЭКГ редко 
удается зарегистрировать зубцы 

Р. Они, как пра-

вило, сливаются с желудочковыми комплексами. 
Если зубцы 

Р все же удается определить, то они 

отрицательны во II, III и aVF-отведениях, что 
указывает на ретроградное возбуждение пред-
сердий.

Пароксизмальная АV-реципрокная тахикардия 

с участием дополнительных путей проведения воз-
никает на фоне синдромов преэкзитации и рас-
сматривается в аритмологии как классическая 
естественная модель тахикардии, протекающей 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1146   _

по электрофизиологическому механизму re-en-
try. 

Синдром преэкзитации заключается в том, что 

во время одного сердечного цикла желудочки 
возбуждаются как импульсом, проведенным из 
предсердий по дополнительному (аномальному) 
пути, так и по нормально функционирующей 
проводящей системе, причем при проведении 
импульса по дополнительному пути проведения 
часть миокарда или весь желудочек возбуждается 
ранее, то есть преждевременно. ЭКГ-проявления 
синдрома преэкзитации на фоне синусового 
ритма широко варьируют, что зависит от степе-
ни преэкзитации и постоянства проведения по 
дополнительному пути проведения. Возможны 
следующие варианты:

• на ЭКГ постоянно имеются признаки пре-

экзитации (манифестный синдром преэкзита-
ции); 

• на ЭКГ признаки преэкзитации имеют пре-

ходящий характер (интермиттирующий или пре-
ходящий синдром преэкзитации); 

• ЭКГ в обычных условиях нормальная, при-

знаки преэкзитации появляются только в период 
пароксизма или при провокационных пробах — 

нагрузке, вагусных или медикаментозных про-
бах, ЭФИ (скрытый синдром преэкзитации). 

ЭКГ-регистрация пароксизма тахикардии 

является одним из важнейших условий верифи-
кации синдрома преэкзитации и правильного 
выбора лечения. В то же время кардиологам не-
редко приходится сталкиваться с клиническими 
случаями заболевания, когда ЭКГ-регистрация 
пароксизма тахикардии затруднена по тем или 
иным причинам. В данной ситуации объектив-
ную информацию можно получить с использова-
нием ЭФИ как неинвазивного (чреспищеводная 
электрокардиостимуляция), так и инвазивного 
(эндокавитарное ЭФИ).

Особенно часто выявляют вариант АV-ре-

ципрокной тахикардии, при которой волна воз-
буждения распространяется антероградно через 
АV-узел в систему Гиса — Пуркинье, ретроград-
но — через дополнительные пути проведения 
к предсердию. Эту тахикардию называют орто-
дромной. Значительно реже отмечают вариант 
АV-реципрокной тахикардии, при котором вол-
на возбуждения совершает круговое движение по 
той же петле: антероградно через дополнитель-

Таблица 5.1

Таблица 5.1

Рекомендации по неотложной помощи при гемодинамически стабильной 

суправентрикулярной тахикардии 

ЭКГ-признаки

Рекомендации

Эффективность

Узкий комплекс 

QRS

Вагусные пробы
Аденозин фосфат
Верапамил, дилтиазем
Блокаторы β-адренорецепторов 
Амиодарон
Дигоксин

Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Малоэффективно
Малоэффективно
Малоэффективно

Тахикардии с широкими комплексами 

QRS

• суправентрикулярная тахикардия + блокада ветви 
пучка Гиса
• преэкзитация + суправентрикулярная тахикардия/
фибрилляция предсердий
• тахикардии с широким комплексом 

QRS неизвест-

ного происхождения

Вагусные пробы
Аденозин фосфат
Верапамил, дилтиазем
Блокаторы β-адренорецепторов 
Амиодарон
Дигоксин
Электрическая кардиоверсия 
Прокаинамид
Флекаинид
Ибутилид
Прокаинамид
Соталол
Амиодарон
Электрическая кардиоверсия
Лидокаин
Аденозин фосфат
Блокаторы β-адренорецепторов 
Верапамил

Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Малоэффективно
Малоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно
Малоэффективно
Малоэффективно
Не показаны
Не показан

Тахикардии с широким комплексом 

QRS неизвест-

ного происхождения у пациентов с нарушенной 
функцией ЛЖ

Амиодарон 
Электрическая кардиоверсия 
Лидокаин

Высокоэффективно
Высокоэффективно
Высокоэффективно

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

ный путь проведения, ретроградно через систему 
Гиса — Пуркинье и АV-узел к предсердию. Эту 
тахикардию называют антидромной. 

Пароксизм 

ортодромной суправентрикуляр-

ной тахикардии характеризуется частыми (140–
250 уд./мин), лишенными признаков преэксита-
ции нормальными (узкими) комплексами

 QRS. В 

ряде случаев после комплекса 

QRS наблюдаются 

инвертированные зубцы 

Р, что указывает на ре-

троградную активацию предсердий. 

Антидромная суправентрикулярная тахикардия 

проявляется на ЭКГ частым регулярным ритмом 
(150–200 уд./мин), желудочковыми комплексами 
по типу максимально выраженной преэкзитации 
(

QRS >0,1 с), после которых иногда выявляются 

инвертированные зубцы 

Р. 

Уточнение диагноза «пароксизмальная 

АV-узловая тахикардия», как правило, требует 
применения метода клинического ЭФИ. Парок-
сизмальная наджелудочковая тахикардия при 
скрытом WPW-синдроме имеет определенное 
сходство с АV-узловой тахикардией, но отлича-
ется структурой цепи re-entry. Поэтому диффе-
ренциальная диагностика между ними строится 
на признаках, выявляющих участие различных 
структур в цепи re-entry. Наиболее полезная ин-
формация при дифференциации АV-узловой та-
хикардии и реципрокной тахикардии с участием 
дополнительных путей проведения может быть 
получена на чреспищеводной электрограмме 
при пароксизме тахикардии. Величина интер-
вала 

V–А по данным пищеводного отведения 

<100 мс в 90% случаев указывает на АV-узловую 
тахикардию. При этом зубец 

Р на наружной ЭКГ 

не виден, поскольку он накладывается на ком-
плекс 

QRS или начало сегмента ST.

СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

Синусовая тахикардия, как правило, возни-

кает в ответ на соответствующий физиологиче-
ский (например, физическая нагрузка) или па-
тологический (например, гипертиреоз) стимул. 
Нарушение механизмов контроля синусового 
ритма может привести к синусовой тахикардии. 
Синусовая тахикардия может также возникать 
при переходе тела из горизонтального поло-
жения в вертикальное (синдром постуральной 
ортостатической тахикардии). Петли re-entry 
могут находиться внутри или рядом с синусным 
узлом, приводя к так называемой реципрокной 
синусовой тахикардии, ко торую иногда называ-
ют синоатриальное re-entry.

В норме синусовый узел генерирует прибли-

зительно от 60 до 90 им пульсов в минуту и от-

вечает на автономные воздействия. Синусовый 
узел — сложная структура, на которую влияют 
многие факторы, включая гипоксию, ацидоз, 
температуру и гормоны (например трийодтиро-
нин, серотонин).

Синусовая тахикардия определяется как 

учащение синусового рит ма >100 уд./мин в от-
вет на соответствующую степень физического, 
эмоционального, патологического или фарма-
кологического стресса. К патологическим при-
чинам синусовой тахикардии относят гипертер-
мию, гиповолемию или анемию, которые могут 
быть результатом инфекции, зло 

качественных 

процессов, ишемии миокарда, застойной СН, 
эмболии легких, шока и тиреотоксикоза. К про-
воцирующим факторам синусовой тахикардии 
относятся стимуляторы: кофеин, алкоголь, ни-
котин; лекарственные средства (сальбутамол, 
аминофиллин, атропин, катехоламины и др.), 
а также определенные наркотические препараты 
(амфетамины, кокаин, экстази и др.). Противо-
раковые препараты, осо бенно антрациклинового 
ряда, такие как доксорубицин и даунорубицин, 
могут также вызвать синусовую тахикардию как 
результат острого или отсроченного кардиоток-
сического эффекта, индуцированного катехола-
минами и гистамином. Синусовая тахикардия 
может сигна 

лизировать о серьезных патологи-

ческих состояниях и часто требует тща тельной 
оценки. Предсердную и синусовую тахикардию 
довольно трудно дифференцировать.

Синусовая тахикардия возникает в результате 

нейрогуморальных воздействий на пейсмейкер-
ные клетки и морфологических изменений в са-
мом синусовом узле.

В норме при синусовом ритме зубец 

Р на ЭКГ 

в 12 отведениях положительный в отведениях I, 
II и aVF и отрицательный в aVR. Его ось во фрон-
тальной плоскости лежит между углом 0° и +90°; 
в горизонтальной плоскости ось направлена впе-
ред и немного влево, и поэтому зубец 

Р  может 

быть отрицательным в отведениях V

1

 и V

2

, но по-

ложительным — в отведениях V

3

–V

6

. При нарас-

тании амплитуды зубец 

Р может стать заострен-

ным. Синусовая тахикардия — непароксизмаль-
ная, что отличает ее от других re-entry.

Патологическая (аномальная) синусовая тахи-

кардия

Патологическая синусовая тахикардия — это 

персистирующее повышение ЧСС в состоянии 
покоя, не соответствующее уровню физического, 
эмоционального, патологического или фарма-
кологического стресса.