Руководство по кардиологии - часть 283

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1136   ___________

Эффективно

1. Обосновано применение амиодарона для 

фармакологической кардиоверсии при ФП. 

2. У отдельных пациентов можно прибегать к 

однократному приему внутрь пропафенона или 
флекаинида («таблетка в кармане») для купиро-
вания приступа ФП в амбулаторных условиях, 
если в клинике установлено, что такое лечение 
безопасно. Перед началом терапии антиарит-
мическими препаратами пациенту следует на-
значить блокатор β-адренорецепторов или дил-
тиазем (верапамил) для предотвращения воз-
можного быстрого проведения импульсов по 
AV-узлу. 

3. В амбулаторных условиях оправдано назна-

чение амиодарона у пациентов с пароксизмаль-
ной или персистирующей формой ФП в случаях, 
когда необходимо быстро восстановить синусо-
вый ритм.

Малоэффективно

1. Можно рассмотреть возможность примене-

ния хинидина или прокаинамида для кардиовер-
сии при ФП, но эффект их применения в таких 
случаях недостаточно хорошо установлен. 

Электрическая кардиоверсия постоянным 
током
Высокоэффективно

1. В случае отсутствия быстрой реакции желу-

дочков на проведение медикаментозной терапии 
при ФП пациентам с ишемией миокарда, симпто-
мами АГ, стенокардией или СН рекомендуется 
немедленная кардиоверсия постоянным током.

2. Немедленное проведение кардиоверсии по-

стоянным током рекомендуется для пациентов с 
предвозбуждением желудочков в случаях, когда 
ФП сопровождается высокой частотой желудоч-
ковых сокращений или нестабильной гемодина-
микой.

3. Кардиоверсия рекомендуется в случаях, 

когда пациент плохо переносит симптомы ФП. 
В случае рецидива ФП можно провести повтор-
ную кардиоверсию постоянным током после 
применения антиаритмических препаратов.

Эффективно

1. Кардиоверсия постоянным током может 

быть эффективна в восстановлении синусового 
ритма в качестве составной части долгосрочной 
тактики ведения пациентов с ФП.

2. При выборе редко повторяемых кардиовер-

сий для лечения симптоматической или рециди-
вирующей ФП целесообразно учитывать поже-
лания пациента в отношении лечения.

Медикаментозное усиление кардиоверсии по-
стоянным током
Эффективно

1. Предварительная терапия амиодароном, 

флекаинидом, ибутилидом, пропафеноном или 
соталолом может быть полезной для усиления 
кардиоверсии постояным током и предотвраще-
ния рецидивов ФП. 

2. У пациентов с рецидивом ФП после успеш-

ной кардиоверсии может быть целесообразным 
повторное проведение этой процедуры после 
применения антиаритмических препаратов.

Малоэффективно

1. У пациентов с персистирующей формой 

ФП можно рассмотреть возможность примене-
ния блокаторов β-адренорецепторов, дизопира-
мида, дилтиазема, дофетилида, прокаинамида 
или верапамила, хотя эффективность указанных 
средств в повышении вероятности успешной 
кардиоверсии постоянным током или в предот-
вращении ранних рецидивов ФП точно не уста-
новлена. 

2. У пациентов, не имеющих заболевания 

сердца, можно рассмотреть целесообразность 
начала лечения антиаритмическими препарата-
ми в амбулаторных условиях для повышения ве-
роятности успешной кардиоверсии при ФП. 

3. Можно рассмотреть возможность амбу-

латорного применения антиаритмических пре-
паратов для повышения вероятности успешной 
кардиоверсии при ФП у пациентов с определен-
ными заболеваниями сердца, если у пациента 
уже установлена безопасность применения дан-
ного антиаритмического средства. 

Профилактика тромбоэмболии у пациентов 
с ФП при проведении кардиоверсии
Высокоэффективно

1. У пациентов с ФП длительностью 48 ч и бо-

лее, или если ее длительность неизвестна, реко-
мендуется проведение антикоагулянтной терапии 
с целевыми значениями МНО 2,0–3,0 в течение 
минимум 3 нед перед кардиоверсией и в течение 
4 нед после нее независимо от метода, используе-
мого для восстановления синусового ритма.

2. Пациентам с ФП длительностью более 48 ч, 

которым необходимо немедленное проведение 
кардиоверсии в связи с нестабильной гемоди-
намикой, следует ввести внутривенно болюсно 
гепарин с последующей непрерывной внутри-
венной инфузией гепарина до увеличения АЧТВ 
в 1,5–2,0 раза по сравнению с контрольным зна-
чением. После этого необходимо проводить те-
рапию пероральными антикоагулянтами (МНО 
2,0–3,0) в течение минимум 4 нед, так же как при 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

плановой кардиоверсии. Недостаточно данных 
об эффективности подкожного введения в этих 
целях низкомолекулярного гепарина.

3. Пациентам с ФП длительностью менее 48 ч, 

сопровождаемой нестабильной гемодинамикой, 
кардиоверсию следует проводить немедленно без 
предварительной антикоагулянтной терапии.

Эффективно

1. В течение 48 ч после начала ФП вопрос о 

необходимости проведения антикоагулянтной 
терапии перед кардиоверсией или после нее мо-
жет решаться на основании оценки риска разви-
тия тромбоэмболии у пациента.

2. В качестве альтернативы применения анти-

коагулянтов перед кардиоверсией при ФП це-
лесообразно провести ЧПэхоКГ для выявления 
тромба: 

2a) пациентам, у которых тромб не выявлен, 

целесообразно немедленно провести кардиовер-
сию после введения антикоагулянта. 

После этого рекомендуется продолжить ле-

чение пероральным антикоагулянтом (МНО 
2,0–3,0) в течение минимум 4 нед, как при пла-
новой кардиоверсии.

Недостаточно данных, свидетельствующих 

об эффективности применения в данном случае 
низкомолекулярного гепарина. 

2б) пациентам, у которых выявлен тромб, це-

лесообразно провести антикоагулянтную терапию 
(МНО 2,0–3,0) в течение минимум 3 нед перед вос-
становлением синусового ритма и в течение 4 нед 
после него; более длительная терапия антикоагу-
лянтами может быть обоснованной после успеш-
ной кардиоверсии, поскольку в таких случаях со-
храняется повышенный риск тромбоэмболии. 

3. При кардиоверсии у пациентов с трепетанием 

предсердий может оказать благоприятный эффект 
проведение антикоагулянтной терапии в соответ-
ствии с рекомендациями для пациентов с ФП.

ПОДДЕРЖАНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА
Высокоэффективно

1. Перед началом терапии антиаритмическими 

препаратами рекомендуется лечение, направлен-
ное на устранение обратимых причин ФП, вызы-
вающих развитие повторных приступов.

Эффективно

1. У пациентов с ФП может применяться ме-

дикаментозная терапия для поддержания сину-
сового ритма и предотвращения кардиомиопа-
тии, вызываемой тахикардией. 

2. Обоснованно рассматривать редкие, хоро-

шо переносимые пациентом рецидивы ФП в ка-
честве успешного результата терапии антиарит-
мическими препаратами. 

3. Целесообразно проводить медикаментоз-

ную терапию амбулаторно у пациентов с ФП, не 
имеющих сопутствующих заболеваний сердца и 
хорошо переносящих прием антиаритмических 
препаратов. 

4. При идиопатической ФП без структурных 

изменений сердца можно назначить прием про-
пафенона или флекаинида амбулаторным паци-
ентам, у которых на момент начала терапии от-
мечается синусовый ритм. 

5. Благоприятный эффект может оказать при-

менение соталола у амбулаторных пациентов 
с наличием синусового ритма, отсутствием или 
минимальной выраженностью заболевания серд-
ца и пароксизмальной ФП в случае, если исход-
ная длительность интервала 

Q–T менее 460 мс, 

отмечен нормальный уровень электролитов и от-
сутствуют факторы риска, ассоциированные 
с проаритмией. 

6. Катетерная абляция является обоснован-

ной альтернативой медикаментозному лечению 
для предотвращения рецидивирующей ФП у па-
циентов с аритмией, сопровождающейся выра-
женной симптоматикой, при отсутствии увели-
чения или незначительном увеличении левого 
предсердия. 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФП
Высокоэффективно

1. При отсутствии противопоказаний реко-

мендуется применение блокаторов β-адрено-
рецепторов для предотвращения развития после-
операционной ФП у пациентов, которым прове-
дено оперативное вмешательство на сердце.

2. Рекомендуется применение средств, замед-

ляющих проведение по AV-узлу, для контроля 
ЧСС у пациентов с развившейся послеопераци-
онной ФП.

Эффективно

1. Применение амиодарона в предоперацион-

ный период у пациентов, которым запланирова-
но оперативное вмешательство на сердце, сни-
жает частоту случаев ФП и является адекватной 
профилактической терапией у пациентов с высо-
ким риском развития послеоперационной ФП.

2. Пациентам, у которых развилась после-

операционная ФП, целесообразно проводить 
фармакологическую кардиоверсию ибутилидом 
или кардиоверсию постоянным током для вос-
становления синусового ритма.

3. Рекомендуется  применение  антиаритми-

ческих препаратов для поддержания синусового 
ритма у пациентов с рецидивирующей или ре-
фрактерной послеоперационной ФП. 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1138   ___________

4. Рекомендуется применение антитромботи-

ческих средств у пациентов с развившейся послео-
перационной ФП. 

Малоэффективно

1. У пациентов с повышенным риском раз-

вития ФП после оперативного вмешательства 
на сердце можно рассмотреть возможность при-
менения соталола в профилактических целях. 

ОСТРЫЙ ИМ
Высокоэффективно

1. Кардиоверсия постоянным током рекомен-

дуется пациентам с тяжелыми нарушениями гемо-
динамики, стойкой ишемией или в случае невоз-
можности достижения адекватного контроля ЧСС 
с помощью медикаментозной терапии у пациентов 
с острым ИМ и ФП. 

2. Рекомендуется внутривенное введение амио-

дарона для снижения частоты желудочковых со-
кращений в ответ на ФП и улучшения функции 
ЛЖ у пациентов с острым ИМ. 

3. Рекомендуется внутривенное введение блока-

торов β-адренорецепторов и недигидропиридино-
вых блокаторов кальциевых каналов для снижения 
частоты желудочковых сокращений в ответ на ФП 
у пациентов с острым ИМ, у которых отсутствует 
дисфункция ЛЖ, бронхоспазм или AV-блокада. 

4. Пациентам с ФП и острым ИМ рекоменду-

ется при отсутствии противопоказаний введение 
нефракционированного гепарина (до достижения 
АЧТВ в 1,5–2,0 раза больше по сравнению с конт-
рольным значением). 

Эффективно

1. Целесообразно внутривенное введение пре-

паратов наперстянки для снижения частоты же-
лудочковых сокращений и улучшения функции 
ЛЖ у пациентов с острым ИМ и ФП, ассоцииро-
ванной с выраженной дисфункцией ЛЖ и СН.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП, 
АССОЦИИРОВАННОЙ 
С WPW-СИНДРОМОМ
Высокоэффективно

1. Катетерная абляция дополнительных путей 

проведения рекомендуется пациентам с наличием 
симптомов ФП с WPW-синдромом, особенно па-
циентам с синкопальными состояниями, обуслов-
ленными высокой ЧСС и коротким рефрактерным 
периодом дополнительных путей проведения. 

2. 

Немедленное проведение кардиоверсии 

постоянным током рекомендуется для предот-
вращения фибрилляции желудочков у пациентов 
с коротким рефрактерным периодом антероград-
ного пути, у которых отмечают ФП с высокой ча-

стотой желудочковых сокращений, сопровождае-
мую нестабильной гемодинамикой. 

3. Рекомендуется внутривенное введение про-

каинамида или ибутилида для восстановления си-
нусового ритма у пациентов с WPW-синдромом, 
у которых ФП сопровождается стабильной гемо-
динамикой при наличии широких комплексов 

QRS 

(≥120 мс) на ЭКГ или высокой частоты желудочко-
вых сокращений вследствие их предвозбуждения. 

Эффективно

1. Целесообразно внутривенное введение флека-

инида или проведение кардиоверсии постоянным 
током в случаях, когда у пациентов с ФП с участием 
дополнительных путей проведения отмечается вы-
сокая частота желудочковых сокращений. 

Малоэффективно

1. 

Целесообразно внутривенное введение 

прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или 
амиодарона при стабильной гемодинамике у па-
циентов с ФП с вовлечением дополнительных 
путей проведения. 

ГИПЕРТИРЕОЗ
Высокоэффективно

1. 

Рекомендуется применение блокаторов 

β-адрено рецепторов при отсутствии противопо-
казаний для контроля ЧСС у пациентов с ФП, 
осложненной тиреотоксикозом. 

2. Если нельзя назначить блокатор β-адрено-

рецепторов, рекомендуется применение недигид-
ропиридинового блокатора кальциевых каналов 
для контроля частоты желудочковых сокращений 
у пациентов с ФП и тиреотоксикозом. 

3. Пациентам с ФП и тиреотоксикозом реко-

мендуется пероральное применение антикоагу-
лянтов (МНО 2,0–3,0). 

4. После достижения эутиреоидного состоя-

ния проводят такую же профилактику анти-
тромботическими средствами, как и у пациентов 
с ФП без гипертиреоза. 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ФП 
В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Высокоэффективно

1. Рекомендуется применение дигоксина, бло-

катора β-адренорецепторов или недигидропири-
диновых блокаторов кальциевых каналов для кон-
троля частоты желудочковых сокращений у бере-
менных с ФП. 

2. Рекомендуется кардиоверсия постоянным 

током беременным, у которых ФП сопровожда-
ется нестабильной гемодинамикой. 

3. Профилактику тромбоэмболии рекоменду-

ется проводить в течение всего периода беремен-
ности пациенткам с ФП, за исключением лиц с 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

низким риском развития тромбозов. При выборе 
антикоагулянтов или ацетилсалициловой кисло-
ты должен учитываться период беременности. 

Малоэффективно

1. Во время I триместра и последнего месяца 

беременности у пациенток с ФП и факторами ри-
ска развития тромбоэмболии следует рассмотреть 
возможность введения нефракционированного 
гепарина посредством непрерывной внутри-
венной инфузии (до достижения АЧТВ, в 1,5–2 
раза превышающего контрольные значения) или 
подкожных инъекций по 10 000–20 000 ЕД через 
каждые 12 ч с коррекцией дозы через 6 ч после 
инъекции для увеличения АЧТВ в 1,5 раза по 
сравнению с контрольным значением. 

2. Во время I триместра и последнего месяца 

беременности можно рассмотреть возможность 
подкожного введения низкомолекулярного гепа-
рина пациенткам с ФП и факторами риска раз-
вития тромбоэмболии, хотя недостаточно дан-
ных об эффективности такого метода.  

3. Во время II триместра беременности следу-

ет рассмотреть возможность перорального при-
менения антикоагулянтов у беременных с ФП и 
высоким риском развития тромбоэмболий. 

4. 

Можно рассмотреть возможность при-

менения хинидина или прокаинамида для фар-
макологической кардиоверсии у пациенток со 
стабильной гемодинамикой, у которых ФП раз-
вилась во время беременности. 

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП И ГКМП
Высокоэффективно

1. 

Рекомендуется пероральное применение 

антикоагулянтов (МНО 2,0–3,0) у пациентов с 
ГКМП, у которых развилась ФП. 

Эффективно

1. Можно  применять  антиаритмические пре-

параты  для предотвращения рецидива ФП у па-
циентов с ГКМП. Предпочтительно приме-
нять дизопирамид в комбинации с блокатором 
β-адрено 

рецепторов или недигидропиридино-

вый блокатор кальциевых каналов, или прово-
дить монотерапию амиодароном.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФП 
И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ
Высокоэффективно

1. В первую очередь рекомендуется провести 

коррекцию гипоксемии и ацидоза пациентам, у 
которых ФП развилась во время острого легоч-
ного заболевания, его обострения или при хро-
ническом заболевании легких. 

2. Рекомендуется применение дилтиазема или 

верапамила для контроля частоты желудочковых 

сокращений у пациентов с бронхообструктивным 
заболеванием легких, у которых развилась ФП. 

3. Следует провести кардиверсию постоян-

ным током у пациентов с заболеванием легких с 
нестабильной гемодинамикой в результате ФП. 

ЛИТЕРАТУРА

1. 

Де Фритас Г.Р., Богусславский Д. (2001) Первичная профилактика инсуль-
та. Инсульт, 1: 7–31.

2. 

Дзяк Г.В., Клигуненко О.М., Снигар В.И. и соавт. (2004) Фракционированные 
и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. Здоровье, 192 с.

3.  Дзяк Г.В., Лапшей С.Л. (1997) Мерцательная аритмия: современное со-

стояние проблемы. Междунар. мед. журнал, 3: 6–9.

4. 

Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г. и соавт. (2004) Стратегия 
лечения фибрилляции предсердий. Леч. врач, 3: 60–65.

5.  Комарова В.П. (2000) Фармакоэкономические исследования низкомоле-

кулярного гепарина эноксапарина в клинической практике. Клин. фарма-
кология и терапия, 1: 79–81.

6. 

Кушаковский М.С. (1999) Фибрилляция предсердий. Фолиант, Спб.,176 c.

7.  Панченко Э.П. (2003) Профилактика кардиоэмболического инсульта у 

больных мерцательной аритмией. Кардиоваскуляр. терапия и профилак-
тика, Т. 2, 3: 64–69. 

8. 

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fi -
brillation — executive summary (2006) Eur. Heart J., 27: 1979–2030. 

9.  A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fi bril-

lation. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management 
(AFFIRM) Investigators (2002) New Engl. J. Med., 347 ( 23): 1825–1833.

10.  Albers G.W., Dalen J.E., Laupacis A. et al. (2001) Antithrombotic therapy in 

atrial fi brillation. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic 
Therapy, Chest., 119 (1 Suppl): 194–206. 

11.  Berger M., Schweitzer P. (1998) Timing of thromboembolic events after electri-

cal cardioversion of atrial fi brillation or fl utter: a retrospective analysis.Amer. J. 
Cardiology, 82: 1545–1547. 

12.  Blackshear J.L., Johnson W.D., Odell J.A. et al. (2003) Thoracoscopic ext-

racardiac obliteration of left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial 
fi brillation. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1249–1252.

13.  Carlsson J. (2001) Mortality and stroke rates in a trial of Rhythm Control versus 

Rate Control in atrial fi brillation: results from the STAF Pilot Phase (Strategies 
of Treatment of Atrial Fibrillation). J. Amer. Coll. Cardiol., 38 (3): 603–604.

14.  Chung S., Blackshear J., Shеn W.K. et al. (2001) Epidemiology and atrial fi bril-

lation: clinical implications. JACC, 37: 371–378.

15.  Deplanque D., Corea F., Arquizan C. et al. (1999) Stroke and atrial fi brillation: 

is stroke revention treatment appropriate beforehand?  Heart, 92: 563–569. 

16.  Design of a clinical trial for the assessment of cardioversion using transesoph-

ageal echocardiography (the ACUTE Multicenter Study) (1998) Am. J. Cardiol., 
81: 877–883.

17.  Dunn M. (1998) Thromboembolism with atrial fl utte. Am. J. Cardiol., 82: 638.
18.  Ezekowitz M.D., Verheugt F.W. (2000) Should patients with paroxysmal atrial 

fi brillation be treated with chronic antiplatelet drugs? Abstracts of the XXIInd 
Congress of ESC: 26.

19.  Falk R.H. (2002) Management of Atrial fi brillation – radical reform or modest 

modifi cation? N. Engl. J. Med., 347(23): 1883–1884.

20.  Fukazawa H., Yamamoto K., Ikeda U. et al. (1998) Effect of mitral regurgitation 

on coagulation activity in atrial fi brillation. Am. J. Cardiol., 81:  93–96.

21.  Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. (2001) Prevalence of diagnosed atrial 

fi brillation in adults: national implications for rhythm management and stroke 
prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) 
Study, 285: 2370–2375.

22.  Halperin J.L., Gomberg-Maitland M. (2003) Obliteration of the left atrial append-

age for prevention of thromboembolism. J. Am. Coll. Cardiol., 42: 1259–1261.

23.  Hart R.G., Benavente O., McBride R. et al. (1999) Antithrombotic therapy to 

prevent stroke in patients with atrial fi brillation: a meta-analysis. Ann. Intern. 
Med., 131: 492–501. 

24.  Hart R., Halperin J.L. (2001) Atrial fi brillation and Stroke. Concepts and con-

troversies, 32: 803–808.

25.  Hart R.G., Palacio S., Pearce L.A. (2002) Atrial fi brillation, Stroke, and acute Anti-

thrombotic Therapy. Analysis of randomized clinical trials. Stroke, 33: 2722–2727. 

26.  Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T. et al. (2000) Cardioembolic vs. Noncardioembolic 

strokes in atrial fi brillation: frequency and effect of antithrombotic agents in the 
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation studies, Cardiovascular Dis., 10: 39–43. 

27.  Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. (2000) Stroke with intermittent atrial 

fi brillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in 
Atrial Fibrillation Investigators. J. Amer. Coll. Cardiol., 35 (1): 183–187.