Руководство по кардиологии - часть 284

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1140   ___________

28.  Hirsh J., Anand S.S., Halperin J.L. et al. (2001) Guide to Anticoagulant Ther-

apy: Heparin. A Statement for Healthcare professionals From the American 
Heart Association. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 21: 9–33.

29.  Hirsh J., Fuster V., Ansell J. et al. (2003) American Heart Association/American Col-

lege of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation: 1692–1711.

30.  Klein A.L., Grimm R.A., Murray R.D. et al. (2001) Assessment of Cardioversion 

Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesopha-
geal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fi brillation. 
N. Engl. J. Med., 344(19): 1411–1420. 

31.  Mark D., Cowper P., Bercowitz S. et al. (1998) Economic assessment of low-

molecular-weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin in acute 
coronary syndrome patients: results from the ESSENSE randomized trial, Cir-
culation, 97: 1702–1707. 

32.  Nacarelli G.V., Dell’Orfano J.T., Wolbrette D.L. et al. (2000)  Cost-effective 

management of acute atrial fi brillation: role of rate control, spontaneous con-
version, medical and direct current cardioversion, transesophageal echocar-
diography, and antiembolic therapy. Amer. J. Cardiology, 85: 36–45.

33.  Ostermayer S.H., Reisman M., Kramer P.H. et al. (2005) Percutaneous left 

atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in 
high-risk patients with non-rheumatic atrial fi brillation: results from the interna-
tional multi-center feasibility trials. J. Am. Coll. Cardiol., 46: 9–14.

34.  Page R.L. (2000) Atrial Fibrillation takes the spotlight in the Arrhythmia Ses-

sions at this year’s AHA. Annual Scientifi c Sessions of the American Heart 
Association, November, New Orleans, USA.

35.  Reiter M., Bucek R.A., Koca N. et al. (2003) PERSIST. Idraparinux and liver enzymes: 

observations from the PERSIST trial. Blood Coagul. Fibrinol., 14(1): 61–65. 

36.  Roij er A., Eskilsson J., Olsson B. (2000) Transesophageal echocardiography-

guided cardioversion atrial fi brillation and fl utter. Eur. Heart J., 21: 837–847.

37.  Sievert H., Lech M., Treples T. et al. (2002) Percutaneous left atrial appendage 

transcatheter occlucion to prevent stroke high risk patients with atrial fi brilla-
tion.Circulation, 105: 1887–1889.

38.  Stellbrink D., Hanrath P. (2000) Optimal management cardio version atrial fi -

brillation and fl utter: still a stunning problem. Eur. Heart J., 21: 793–798.

39.  Stellbrink D., Nixdorff U., Hofmann T. et al. (2004) ACE (Anticoagulation in Car-

dioversion using Enoxaparin) Study Group. Safety and effi cacy of enoxaparin  
compared with  unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention 
of thromboembolic complications in cardioversion of nonvalvular atrial fi brilla-
tion: the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin (ACE) trial. Circu-
lation, 109: 997–1003. 

40.  Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: Transesophageal echocar-

diographic correlates of thromboembolism in high- risk patients with nonvalvular 
atrial fi brillation: The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Commit-
tee on Echocardiography (1998) Ann. Intern. Med., 128: 639–647.

41.  Thibault B., Talajic M., Dubuc M. et al. (2000) Thromboembolic events occur 

in patients with atrial fi brillation despite maintenance of sinus rhythm or use of 
anticoagulations. Circulation, 102: 627. 

42.  Turpie A.G., Gallus A.S., Hoek J.A. for the Pentasaccharide Investigators 

(2001) A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis 
after total hip replacement. N Engl J Med, 344: 619–25.

42.  Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. (2002) A comparison of rate control 

and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fi brillation. New 
Engl. J. Med., 347 ( 23): 1834–1840.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

Пароксизмальные нарушения сердечного 

ритма — одна из наиболее острых проблем со-
временной кардиологии. По данным ACC они 
ежегодно уносят от 300 до 600 тыс. жизней, что 
составляет 1 смерть каждую минуту. Большин-
ство больных — лица трудоспособного возраста. 
Как правило, к такому фатальному исходу, как 
остановка кровообращения, приводят желудоч-
ковая фибрилляция (75%), асистолия (20%) и 
электромеханическая диссоциация (5%), причем 
доля выживших пациентов, перенесших хотя бы 
однократно эпизод вышеуказанных ситуаций, 
достаточно невелика — 19% общего количества. 
С другой стороны, относительно более благо-
приятное течение пароксизмальных нарушений 
сердечного ритма может осложнять множество 
заболеваний. Пароксизмальные суправентрику-
лярные тахиаритмии составляют 

4

/

5

 общего числа 

тахикардий. Они занимают промежуточное ме-
сто между потенциально летальными аритмиями 
и доброкачественными нарушениями сердечно-
го ритма.

 Пароксизмальные суправентрикулярные 

тахи аритмии имеют следующие характеристики:

1) внезапное начало и окончание приступа;
2) обычно регулярный ритм с незначительны-

ми колебаниями частоты;

3) ЧСС 100–250 уд./мин, обычно — 140–

220 уд./мин;

 4) частота сокращений желудочков соот-

ветствует частоте сокращений предсердий или 
меньше при наличии АV-блокады;

5) комплексы 

QRS, как правило, узкие, но при 

аберрантном проведении могут расширяться. 
Основные механизмы развития пароксизмаль-

ных аритмий включают re-entry, эктопический 
автоматизм и триггерную активность.

Тахикардии с узкими комплексами QRS
В основе тахиаритмий лежит один или не-

сколько механизмов, включая нарушение фор-
мирования импульса и нарушение проведения 
импульса (циркуляция волны возбуждения 

— 

re-entry). Ткани с аномальным автоматиз 

мом, 

лежащим в основе механизма наджелудочко-
вых тахиаритмий, могут находиться в предсер-
диях, AV-соединении или в мышечных муфтах 
сосудов, которые непосредственно вступают 
в контакт с предсердиями, таких как верхняя и 
нижняя полые вены или легочные вены. Клет-
ки с повышенным автоматизмом обладают бо-
лее высокой скоростью 4 фазы диастолической 
деполяризации и, следовательно, повышенной 
скоростью формирования импульса по сравне-
нию с основным водителем ритма — синусовым 
узлом. Если скорость формирования импульса 
в экто пическом очаге превышает таковую в си-
нусовом узле, то эктопический очаг становится 
доминирующим очагом автоматизма сердца, по-
давляя актив ность синусового узла. Активность 
эктопического очага может быть устой чивой (до-
минирует большую часть времени в течение су-
ток) или неустой чивой.

Пусковой (триггерный) механизм тахикардии 

связан с нарушением фазы реполяризации. Триг-
герные ритмы возникают в результате преры-
вания фазы реполяризации сердечной клетки, 
это явление называет ся «постдеполяризацией». 
Если величина постдеполяризации достигает 
«порогового» значения, то возникает ранний ПД 
в фазу реполяризации.

ÃËÀÂÀ 5 

Q 

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÓÏÐÀ-
ÂÅÍÒÐÈÊÓËßÐÍÛÕ ÒÀÕÈÊÀÐÄÈÉ

О.С. Сычев, А.Н. Соловьян

СИНУСОВЫЕ ТАХИКАРДИИ ...................1147

ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ОЧАГОВАЯ) 

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ.................1156

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ 

КОМПЛЕКСАМИ 

QRS .................................1161

ПОМОЩЬ ПАЦИЕН ТАМ С ГЕМОДИ-
НАМИЧЕСКИ СТАБИЛЬНОЙ 
ТАХИКАРДИЕЙ ...........................................1164

ТАХИКАРДИИ У ПАЦИЕНТОВ 
С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА ..1167

ЛИТЕРАТУРА ...............................................1169

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1142   _

Наиболее распространенный механизм арит-

мии — 

повторный вход импульса в один и тот же 

участок миокарда, который может проявляться 
в различных формах. Самая простая форма — 
это циркуляция электрического импульса вокруг 
определенного участка миокарда. Этот механизм 
возникновения повторного входа возбуждения 
называют 

«re-entry». Для возникновения и под-

держания re-entry требуется ряд условий. Для 
возникновения кругового движения тахикардии 
необходим однонаправленный блок проведения 
в одном из участков круга re-entry. Однонаправ-
ленный блок может

  быть следствием повыше-

ния ЧСС или возникновения преждевременного 
импульса (экстрасистолы), который изменяет 
рефрактерный период одного из участков петли 
re-entry. Замедление проведения необходимо как 
для инициации, так и для поддержания круго-
вого движения импульса. В случае ортодромной 
АV-реципрокной тахикардии (то есть антеро-
градное проведение импульса происходит через 
АV-узел, а ретроградное проведение — по допол-
нительному пути), замедление проведения че-
рез АV-узел дает возможность дополнительному 
пути восстановиться, то есть выйти из периода 
рефрактерности.

 Тахикардия с узкими комплексами 

QRS (ком-

плекс 

QRS <120 мс) может быть вызвана форми-

рованием импульсов в синусовом узле (синусо-
вая тахикардия), петлей re-entry в синусовом узле 
или прилежащем участке предсердия (синусовая 
ре ципрокная тахикардия), в предсердии (пред-
сердная тахикардия, трепета ние и фибрилляция 
предсердий, в области АV-узел — пучок Гиса 
(тахикар дия АV-соединения), а также в результа-
те re-entry, возникающего в АV-узле или в пере-
ходной зоне по периметру АV-узла — АV-узловая 
реципрокная та хикардия (АВУРТ), или re-entry, 
при котором АV-узел и пучок Гиса образуют путь 
антероградного АV-проведения, а дополнитель-
ный АV-путь обеспечивает рет роградное прове-
дение ортодромная АV реципрокная тахикардия. 
Реже замедление проведения импульса во вну-
трижелудочковой специали 

зированной прово-

дящей системе может приводить к формирова-
нию же 

лудочковой тахикардии с комплексами 

продолжительностью <120 мс (фасцикулярная 
тахикардия). Довольно часто тщательный анализ 
ЭКГ в 12 отведениях, особенно если удается за-
регистрировать ее в ходе массажа каротидного 
синуса или другой вагусной пробы, облегчает 
установление правильного диагноза. Правиль-
ная идентификация места воз никновения пред-

сердной активности, ее частоты и связи с желу-
дочковым ритмом имеет важное значение.

В ходе типичной предсердной тахикардии 

предсердная активность предшествует каждому 
комплексу 

QRS. Поскольку интервал P–R мо-

жет ме 

няться в соответствии со способностью 

АV-узла к проведению и частотой предсерд-
ной тахикардии, обычно волна 

Р расположе-

на во второй половине цикла тахикардии, при 
этом интервал 

P–R короче, чем интервал R–PX. 

Важно, что предсердная тахикардия может про-
должаться, несмотря на развитие АV-блокады, 
поскольку активация желудочков не является 
обязательной частью петли тахикардии. Четыре 
других вида тахикардии с узкими комплексами 
QRS, при которых интервал R–PX обычно превы-
шает интервал 

P–R, включают синусовую реци-

прокную тахикардию, неправильную синусовую 
тахикардию, атипичную АV-реципрокную та-
хикардию, а также перманентную (непароксиз-
мальную) форму реципрокной тахикардии АV-
соединения. АV-блокада при продолжающейся 
тахикардии может возникать в случае re-entry 
в синусовом узле, синусовой тахикардии и ати-
пичном АV-узловом re-entry. Антероградное про-
ведение через быстрый проводящий путь АV-узла 
и ретроградное проведение через медленный 
проводящий путь АV-узла образуют петлю по-
вторного входа для атипичного АV-узлового re-
entry, в то время

 

как антероградное проведение 

через АV-узел и ретроградное проведение через 
медленный дополнительный проводящий путь 
обеспечивают петлю дпя непароксизмальной 
АV-реципрокной тахикардии. У некоторых па-
циентов, у которых волна 

РX расположена в сере-

дине сердечного цикла, отмечается АV-узловое 
re-entry с двумя медленными проводящими путя-
ми, один антероградный, а другой pетроградный, 
так называемое медленно-медленное (slow-slow) 
АV-узловое проведение.

При типичной тахикардии АV-узлового re-

entry предсердия и желудочки активируются 
одновременно в связи с антероградным прове-
дением через медленный проводящий путь и ре-
троградным проведением через быстрый прово-
дящий путь. Ретроградная волна 

РX «скрывается» 

комплексом 

QRS или прорисовывается в конеч-

ной части комплекса 

QRS. Может отме 

чаться 

АV-блокада при продолжающейся тахикардии. 
При ортодромной АV-реципрокной тахикардии 
петля тахикардии формируется антероградным 
проведением через АV-узел и ретроградным про-
ведением через дополнительный АV-путь. Рет-
роградная активация предсердий следует за ком-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

плексом 

QRS, а волна РX расположена на сегмен-

те 

ST. Тахикардия не может продолжаться при 

нали чии АV-блокады. В обоих случаях, при АV-
узловом re-entry и АV-реципрокной тахикардии, 
ретрог радные  волны 

РX отмечаются в первой по-

ловине цикла тахикардии, так что интервал 

R–P 

короче интервала 

P–R.

При тахикардии с узкими комплексами 

QRS 

может отмечаться АV-диссоциация. Если это 
происходит, тахикардия чаще всего исходит из 
АV-узла — пучка Гиса или дистальных отделов 
пучка Гиса.

Дифференциальная диагностика тахикардии 

с узки ми комплексами QRS

Пациентам необходимо выполнить ЭКГ 

в 12 стандартных отведениях в со 

стоянии по-

коя. Выявление синдрома предвозбуждения 
желудочков (дельта-волны) на ЭКГ у пациен-
тов с анамнезом пароксизмов ритмичного серд-
цебиения достаточно для постановки диагноза 
WPW-синдрома, и нет необходимости регистра-
ции спонтанных эпизодов тахикардии

 

для назна-

чения терапии (схема 5.1).

Клинический анамнез ритмичных и нерит-

мичных сердцебиений у пациентов с установлен-
ным синдромом предвозбуждения желудочков 
указывает на эпизоды фибрилляции предсердий, 
что

 

требует проведения ЭФИ, поскольку у этих 

пациентов отмечают высокий риск внезапной 
смерти. В других случаях диагноз устанавливают 
на основании тщательного анализа ЭКГ (в 12 от-
ведениях), снятой во время тахикардии. Поэто-
му 

пациентам с длительной аритмией в анамнезе 

целесообразно иметь, по крайней мере, одну ЭКГ 

В

 

12 

отведениях, снятую во время пароксизма 

аритмии. Автоматические системы анализов 
ЭКГ ненадежны, что затрудняет установление 
точного аритмического диагноза.

При узких комплексах 

QRS (<120 мс) тахи-

кардия почти всегда является наджелудочко-
вой (схема 5.2). Если отсутствуют зубцы 

Р или 

имеются явные признаки предсердной актив-
ности, а интервалы 

R–R одинаковы, то, веро-

ятнее всего, это

 

АV-узловая реципрокная та-

хикардия. Зубец 

РX при АV-узловой реципрокной 

та хикардии может частично скрываться внутри 

Клиника сердцебиения

Преэкзитация

Клиническая характеристика 

аритмий

Неритмичное 

сердцебиение

Да

Да

Нет

Нет

Подтверждается 

ритмичное сердце-

биение

Направить 

к аритмологу

Подозрение на фибрилляцию предсердий, 

мультифокальную предсердную тахикардию или 

трепетание предсердий с неправильной 

АV-проводимостью

Заключительное исследование 

и рекомендации

Схема. 5.1. 

Первичная оценка больных с подозрением на AV-реципрокную тахикардию

(исключить заболевания сердца) 

Подозрение на 

AV-реципрокную 

тахикардию

Наличие синкопе