Руководство по кардиологии - часть 282

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1132   ___________

показатели ушка левого предсердия и визуали-
зировать тромб в нем, но не дает оснований не 
использовать антикоагулянтную терапию при 
отсутствии тромба, так как он может сформи-
роваться спустя некоторое время после успеш-
ного восстановления синусового ритма. При 
переходе ФП в синусовый ритм спонтанно или 
с помощью электрической и фармакологической 
кардиоверсии, чреспищеводной электрокар-
диостимуляции или радиочастотной катетерной 
абляции при трепетании предсердий отмечают 
преходящую механическую дисфункцию левого 
предсердия и ушка левого предсердия, которая 
получила название stunning, или оглушение, и 
характеризуется значительным снижением со-
кратительной способности левого предсердия 
и скорости опорожнения систолы ушка левого 
предсердия. При этом часто отмечают появление 
спонтанного эхоконтрастирования разной сте-
пени проявления и даже тромбов в левом пред-
сердии и ушке левого предсердия. На восстанов-
ление механической функции левого предсердия 
нужно несколько недель. По мнению Manning 
и соавторов (1995), Grimm и соавторов (1995), 
продолжительность этого периода связана с дли-
тельностью существования ФП до кардиоверсии. 
Обратимость феномена оглушения и его взаи-
мосвязь с продолжительностью аритмии позво-
ляют предположить, что главным механизмом 
данного феномена является кардиопатия, инду-
цированная высокой ЧСС. Максимальное угне-
тение сократительной способности предсердий 
отмечают непосредственно после кардиоверсии. 
В большинстве случаев даже у больных с продол-
жительностью аритмии более 1 мес полное вос-
становление сократительной способности пред-
сердий наблюдают на протяжении 2–3 сут после 
кардиоверсии. Это коррелирует с клинически-
ми наблюдениями, которые свидетельствуют о 
максимальном количестве тромбоэмболических 
осложнений именно в этот период. По данным 
Berger и Schweitzer, базирующимся на результатах 
объединенного анализа 32 исследований, около 
9% всех тромбоэмболических осложнений отме-
чают в первые 10 дней после кардиоверсии, а бо-
лее 80% из них — на протяжении первых 3 дней. 
Считают, что тромб может сформироваться в 
период оглушения предсердия и может вытал-
киваться из него при восстановлении механиче-
ской функции левого предсердия, что и является 
причиной нормализационных тромбоэмболиче-
ских осложнений. Возможность возникновения 
поздних тромбоэмболических осложнений обу-
словливает необходимость удлинения периода 

антикоагулянтной терапии после кардиоверсии, 
что определяется двумя причинами: частотой 
возникновения повторных пароксизмов ФП и 
риском развития тромбоэмболических ослож-
нений у конкретного больного в зависимости от 
возраста и наличия вышеупомянутых факторов 
риска тромбоэмболических осложнений. 

Наличие тромба в ушке левого предсердия 

повышает риск тромбоэмболических осложне-
ний при кардиоверсии, поэтому таким больным 
необходимо проводить адекватную антикоагу-
лянтную терапию на протяжении 3–4 нед до и 
после кардиоверсии. Отсутствие тромба в ушке 
левого предсердия с помощью ЧПэхоКГ может 
приблизить сроки проведения кардиоверсии, 
но не исключает полностью антикоагулянтную 
терапию после ее проведения. При метаанализе 
7 исследований по проведению кардиоверсии 
под контролем ЧПэхоКГ у пациентов, не по-
лучающих антикоагулянты, опубликованном 
Моreyra и соавторами, тромбоэмболические 
осложнения возникали в 4 раза чаще, чем при 
традиционном применении антикоагулянтов на 
протяжении 3 нед (1,34 и 0,33% соответственно). 
В таких случаях гипокоагуляция перед процеду-
рой кардиоверсии может быть достигнута введе-
нием гепарина (с увеличением АЧТВ в 1,5–2 раза 
от начального) с одновременным назначением 
непрямых антикоагулянтов и последующим их 
приемом в течение 1 мес после восстановления 
ритма.  Альтернативой назначения гепарина мо-
гут быть низкомолекулярные гепарины.

В многоцентровом исследовании АCUTE 

с участием 1222 больных с персистирующей ФП 
(продолжительностью более 2 сут) или трепе-
танием предсердий и ФП в анамнезе пациенты 
были рандомизованы по ЧПэхоКГ и обычной 
методикой. Больные одной группы получали ан-
тикоагулянтную терапию гепарином перед про-
ведением кардиоверсии и варфарином на протя-
жении 4 нед после нее. При выявлении тромба 
назначали варфарин в течение 3 нед, а затем по-
вторяли ЧПэхоКГ. Больные другой группы по-
лучали антикоагулянты на протяжении 3 нед до 
и 4 нед после кардиоверсии. Обе тактики были 
связаны со сравнительно низким риском ин-
сульта (0,81% под контролем ЧПэхоКГ и 0,5% — 
при стандартном подходе) на протяжении 8 нед 
наблюдения, и риск развития значительных кро-
вотечений был приблизительно одинаковым. 
Разницы в количественном соотношении паци-
ентов с восстановлением синусового ритма не 
отмечали, но выявлены клинические преиму-
щества проведения ЧПэхоКГ по уменьшению 

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

подготовительного периода к кардиоверсии. 
При этом уменьшение продолжительности ФП 
способствует предупреждению электрического 
и морфологического ремоделирования предсер-
дий, чем снижает вероятность возобновления 
ФП после кардиоверсии и возникновение тром-
боэмболических осложнений.

Проведено исследование POSTEC с оцен-

кой функции ушка левого предсердия до кар-
диоверсии и через 7 дней после восстановления 
ритма методом ЧПэхоКГ. В него были включе-
ны 206 пациентов, которых распределили на две 
группы. Больные первой группы получали энок-
сапарин натрий кратковременно до и в течение 
7 дней после кардиоверсии, а после проведения 
посткардиоверсионной ЧПэхоКГ и исключения 
признаков тромбообразования антикоагулянтная 
терапия у них на 8-й день после кардиоверсии 
была заменена назначением ацетилсалициловой 
кислоты. Больные второй группы кратковремен-
но принимали нефракционированные гепарины 
и непрямые антикоагулянты, а после проведения 
докардиоверсионной ЧПэхоКГ и кардиоверсии 
продолжили прием непрямых антикоагулянтов 
на протяжении 4 нед. В каждой группе зафикси-
ровано одно тромбоэмболическое осложнение и 
одно незначительное геморрагическое осложне-
ние, а также одно большое кровотечение у боль-
ного первой группы, который получал варфарин в 
связи с тромбозом ушка левого предсердия. Итак, 
в исследовании POSTEC уменьшены сроки анти-
коагулянтной терапии как до, так и после кардио-
версии благодаря проведенной дважды ЧПэхоКГ 
и использованию прямых антикоагулянтов.

Есть небольшие исследования ранней отме-

ны антикоагулянтной терапии после электри-
ческой кардиоверсии под контролем ЧПэхоКГ. 
Так, С.Г. Канорский и соавторы исследовали 
восстановление механической функции лево-
го предсердия после успешной кардиоверсии, 
определяя максимальную скорость предсердного 
наполнения ЛЖ. При повышении этого показа-
теля до 50 см/с и более механическую функцию 
левого предсердия считали восстановленной, а 
антикоагулянтную терапию отменяли. Иссле-
дования проводили в течение 1 мес. Результаты 
демонстрируют положительное влияние корот-
кой продолжительности ФП, нормального раз-
мера левого предсердия и отсутствия основной 
сердечно-сосудистой патологии на темп восста-
новления функции левого предсердия. Нали-
чие этих факторов ассоциируется с достаточно 
быстрой (в пределах 3–7 дней) нормализацией 
функции левого предсердия, что можно подтвер-

дить с помощью допплер-эхоКГ трансмитраль-
ного кровотока и позволяет отменять антикоагу-
лянтную терапию в более ранние сроки без раз-
вития тромбоэмболических осложнений. Хотя 
эти результаты нуждаются в подтверждении в 
специально организованных исследованиях.

При необходимости экстренного проведения 

кардиоверсии при ФП, сопровождающейся не-
стабильностью гемодинамики, возможно при-
менение прямых антикоагулянтов — нефракцио-
нированного гепарина или низкомолекулярного 
гепарина. Сначала осуществляется болюсная 
внутривенная инфузия, затем — медленная ин-
фузия до увеличения АЧТВ в 1,5–2 раза выше 
изначального показателя с дальнейшим назна-
чением непрямых антикоагулянтов на 4 нед, как 
при плановой кардиоверсии. 

Приведенные данные показывают, что наи-

более исследованным и рекомендованным ACC/
AHA/ESC методом антикоагулянтной терапии 
является использование непрямых антикоагу-
лянтов (варфарина). При этом частые ослож-
нения такой терапии, связанные с трудностями 
контроля ее эффективности в связи с несовер-
шенством лабораторной системы нашей страны 
и индивидуальной чувствительностью к пре-
парату, не дают возможности использовать ее в 
полном объеме. Поэтому на сегодня проводятся 
поиски путей усовершенствования проведения 
профилактики тромбоэмболических осложнений 
у больных с ФП, что обусловлено ограничением 
существующих методик. Современные рекомен-
дации АСС/AHA/ESC, при всей их многогран-
ности и объемности, оставляют открытыми не-
которые вопросы, требующие нашего внимания. 
В настоящее время четко определены рекоменда-
ции относительно сроков антикоагулянтной те-
рапии для тех случаев ФП, когда продолжитель-
ность пароксизма не определена или выявлены 
тромбы в ушке левого предсердия и левом пред-
сердии при проведении ЧПэхоКГ. Для больных, 
у которых известно начало пароксизма и ФП не-
продолжительная, а также не выявлены тромбы 
в ушке левого предсердия и левом предсердии, 
общепринятых схем лечения как в отношении 
антитромботического препарата, так и по срокам 
его назначения нет. Возникает вопрос, как вести 
себя с больными, у которых ФП длится от 2 сут до 
1 мес? Должны ли они получать антикоагулянт-
ную терапию на протяжении 3–4 нед до и после 
кардиоверсии или, возможно, им достаточно 
короткого курса использования низкомолеку-
лярных гепаринов? Какая доза этих препаратов 
и продолжительность их применения для профи-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1134   ___________

лактики тромбоэмболических осложнений необ-
ходима? Поэтому есть все основания надеяться, 
что ответы на эти вопросы спустя некоторое вре-
мя будут получены в больших контролируемых 
исследованиях, также будет разработана тактика 
использования низкомолекулярных гепаринов 
в практической деятельности, учитывая их про-
гнозируемое антитромботическое действие и от-
сутствие потребности в тщательном лаборатор-
ном контроле.

РЕКОМЕНДАЦИИ

КОНТРОЛЬ ЧСС ПРИ ФП С ПОМОЩЬЮ 
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Высокоэффективно

1. Измерение ЧСС в покое и контроль ЧСС с 

помощью лекарственных средств рекомендуют-
ся всем пациентам с персистирующей и постоян-
ной формой ФП.

2. 

При отсутствии предвозбуждения желу-

дочков рекомендуется внутривенное введение 
блокаторов β-адренорецепторов (эсмолол, ме-
топролол или пропранолол) или дилтиазема (ве-
рапамила) для снижения частоты желудочковых 
сокращений при остро возникшей ФП; при этом 
следует соблюдать осторожность у пациентов 
с артериальной гипотензией или СН.

3. Внутривенное введение дигоксина или амио-

дарона рекомендуется для контроля ЧСС у паци-
ентов с ФП и СН, у которых отсутствует дополни-
тельный путь проведения.

4. У пациентов с развитием при физической 

нагрузке симптомов, обусловленных ФП, следует 
оценить адекватность ЧСС во время физической 
нагрузки, при необходимости провести коррек-
цию медикаментозной терапии для поддержания 
ЧСС в пределах целевых значений.

5. Дигоксин эффективен при пероральном при-

еме у пациентов с ФП для контроля ЧСС в покое; 
он показан пациентам с СН или дисфункцией ЛЖ, 
а также пациентам, ведущим малоподвижный об-
раз жизни.

Эффективно

1. 

Комбинация дигоксина с блокатором 

β-адрено 

рецепторов или с дилтиаземом (вера-

памилом) целесообразна для контроля ЧСС как 
в покое, так и при физической нагрузке у паци-
ентов с ФП. 

2.  Целесообразно применять абляцию AV-узла 

или дополнительный путь проведения для кон-
троля ЧСС в случаях, когда медикаментозная те-
рапия недостаточно эффективна или сопровож-
дается развитием побочных эффектов.

3. Внутривенное введение амиодарона может 

быть полезным для контроля ЧСС у пациентов с 
ФП в случаях, когда другие меры неэффективны 
или противопоказаны.

4. Если отсутствует необходимость в кардио-

версии у пациентов с ФП и дополнительным пу-
тем проведения, обоснованной альтернативой 
может быть внутривенное введение прокаин-
амида или ибутилида.

Малоэффективно

1. Если частоту желудочковых сокращений 

при ФП не удается адекватно контролировать с 
помощью блокатора β-адренорецепторов, дил-
тиазема, верапамила или дигоксина (в виде мо-
нотерапии или комбинации этих средств), для 
снижения ЧСС можно назначить амиодарон 
внутрь. 

2. У пациентов со стабильной гемодинами-

кой, у которых в ФП участвует дополнительный 
путь проведения, можно рассмотреть возмож-
ность внутривенного введения прокаинамида, 
дизопирамида, ибутилида или амиодарона. 

3. Если частоту желудочковых сокращений 

при ФП не удается контролировать с помощью 
лекарственных средств или есть подозрение на 
кардиомиопатию, вызванную тахикардией, сле-
дует рассмотреть целесообразность катетерной 
абляции AV-узла. 

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ
Высокоэффективно

1. Антитромботическая терапия для профи-

лактики тромбоэмболий рекомендуется всем 
пациентам с ФП, за исключением лиц с изо-
лированной ФП или при наличии противопо-
казаний. 

2. Выбор антитромботического средства для 

конкретного пациента должен базироваться на 
сопоставлении абсолютного риска инсульта и 
кровотечения, а также относительного риска и 
пользы. 

3. Пациентам с высоким риском инсульта ре-

комендуется при отсутствии противопоказаний 
проведение длительной антикоагулянтной тера-
пии антагонистом витамина К (целевая величи-
на МНО: 2,0–3,0). К числу факторов, ассоцииро-
ванных с высоким риском инсульта у пациентов 
с ФП, относятся ранее перенесенный инсульт, 
транзиторная ишемическая атака или системная 
тромбоэмболия, а также ревматический стеноз 
митрального клапана или наличие механическо-
го искусственного клапана сердца. 

4. Антикоагулянтная терапия антагонистом 

витамина К рекомендуется пациентам с не-
сколькими факторами умеренного риска тром-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

боэмболических осложнений (возраст старше 
75 лет, АГ, сахарный диабет, СН, нарушение 
систолической функции ЛЖ (ФВ ≤35% или 
фракция укорочения <25%).

5. На начальном этапе терапии МНО следует 

определять не реже 1 раза в нед, а после стаби-
лизации его целевой величины — 1 раз в мес. 

6. Применение ацетилсалициловой кислоты 

в дозе 81–325 мг/сут рекомендуется пациентам 
с низким риском тромбоэмболических ослож-
нений или лицам, которым противопоказан 
пер оральный прием антикоагулянтов.

7. У пациентов с ФП и механическими кла-

панами сердца определение целевого уровня для 
антикоагулятной терапии должно базироваться 
на типе искусственного клапана; при этом под-
держивают величину МНО не менее 2,5.

8. Пациентам с трепетанием предсердий ре-

комендуется такая же антитромботическая те-
рапия, как и лицам с ФП. 

Эффективно

1. В целях первичной профилактики тромбо-

эмболии у пациентов с ФП неклапанной этио-
логии, у которых установлен хотя бы один из 
факторов риска (возраст старше 75 лет, особенно 
для женщин, АГ, сахарный диабет, СН или дис-
фукция ЛЖ), целесообразно проведение анти-
тромботической терапии ацетилсалициловой 
кислотой или антагонистом витамина К с уче-
том оценки риска кровотечения, возможности 
безопасного проведения длительной антикоагу-
лянтной терапии и предпочтений пациента при 
выборе лечения.

2. У пациентов с неклапанной ФП, у кото-

рых имеется 1 или несколько менее подтверж-
денных факторов риска (возраст 65–74 года, 
женский пол или ИБС), целесообразно лече-
ние ацетилсалициловой кислотой или антаго-
нистом витамина К.  

3. Выбор антитромботической терапии на 

основе вышеописанных критериев обоснован 
независимо от формы ФП (пароксизмальной, 
персистирующей или постоянной).

4. Пациентам с ФП, не имеющим механиче-

ского клапана сердца, целесообразно прервать 
антикоагулянтную терапию (не более чем на 
1 нед) для проведения процедур с повышен-
ным риском кровотечения. 

5. Целесообразно регулярно проводить по-

вторную оценку необходимости в антикоагу-
лянтной терапии. 

Малоэффективно

1. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с 

повышенным риском кровотечения, но при от-

сутствии противопоказаний к проведению анти-
коагулянтной терапии, а также у пациентов, ко-
торые не могут перенести без осложнений стан-
дартную антикоагулянтную терапию (с целевым 
МНО 2,0–3,0), можно рассмотреть вопрос о бо-
лее низкой целевой величине МНО (1,6–2,5) для 
первичной профилактики инсульта и системной 
тромбоэмболии. 

2. В случаях когда пациентам группы высоко-

го риска необходимо прервать антикоагулянтную 
терапию пероральными средствами на время бо-
лее чем 1 нед, можно вводить парентерально не-
фракционированный или низкомолекулярный 
гепарин, хотя эффективность такого лечения не-
достаточно хорошо установлена.

3. После реваскуляризации миокарда пациен-

там с ФП можно назначить одновременно с не-
прямыми антикоагулятами ацетилсалициловую 
кислоту в низких дозах (менее 100 мг/сут) и/или 
клопидогрел (75 мг/сут), но такая тактика ассо-
циируется с повышенным риском кровотечений. 

4. Пациентам, которым проводят реваскуля-

ризацию миокарда, можно прервать проведение 
антикоагулянтной терапии для предотвращения 
развития кровотечений, однако после вмеша-
тельства ее следует возобновить как можно бы-
стрее и провести коррекцию дозы препаратов для 
достижения терапевтических значений МНО. 
Во время такого перерыва в лечении можно на-
значить ацетилсалициловую кислоту. Пациентам, 
которым проводят чрес кожное коронарное вме-
шательство, в качестве поддерживающей терапии 
следует назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут 
и варфарин (МНО 2,0–3,0). Клопидогрел следу-
ет применять после введения непокрытого ме-
таллического стента в течение минимум 1 мес, 
после имплантации стента, элютирующего сиро-
лимус, — 3 мес, после стента, элютирующего па-
клитаксел, — 6 мес, у отдельных пациентов, при-
нимающих только варфарин, — 12 мес и дольше. 

5.  У пациентов с ФП, перенесших ишемический 

инсульт или системную тромбоэмболию во время 
терапии антикоагулянтами (МНО 2,0–3,0), может 
быть обоснованным проведение более интенсив-
ной антикоагулянтной терапии до целевого зна-
чения МНО 3,0–3,5. 

КАРДИОВЕРСИЯ ПРИ ФП

Фармакологическая кардиоверсия
Высокоэффективно

1. В целях фармакологической кардиоверсии 

при ФП рекомендуется применение флекаини-
да, дофетилида, пропафенона или ибутилида.