Руководство по кардиологии - часть 280

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1124   ___________

лициловую кислоту в суточной дозе 81–325 мг, 
при наличии одного умеренного риск-фактора — 
ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 
81–325 мг или варфарин (МНО 2,0–3,0; целевое 
МНО 2,5), при наличии какого-либо высокого 
риск-фактора — варфарин (МНО 2,0–3,0; целе-
вое МНО 2,5). При наличии механического про-
теза клапана целевое МНО >2,5. Целесообразно 
обратить внимание на более «либеральный» под-
ход к выбору дозы ацетилсалициловой кислоты: 
81–325 мг, а не 325 мг, как было ранее.

У пациентов с ФП неустановленной длитель-

ности или с ФП, продолжающейся более 48 ч, 
рекомендуется проведение антикоагулянтной 
терапии в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед 
после нее. Несмотря на то что у пациентов с ме-
нее продолжительной ФП зарегистрированы 
случаи образования тромба в левом предсердии и 
системной тромбоэмболии, недостаточно точно 
установлена необходимость проведения антико-
агулянтной терапии у таких больных. В случаях 
когда остро возникшая ФП приводит к неста-
бильности гемодинамики, проявляющейся в 
форме стенокардии, ИМ, шока или отека легких, 
не следует откладывать немедленное проведение 
кардиоверсии из-за лечения антикоагулянтны-
ми средствами. Однако перед кардиоверсией 
посредством противошоковой терапии посто-
янным током или внутривенным введением 
антиаритмических средств необходимо начать 
внутривенное введение нефракционированного 
гепарина или подкожное введение низкомолеку-
лярного гепарина. 

Еще одним изменением по сравнению с ре-

комендациями 2001 г. следует считать появление 
раздела «Первичная профилактика ФП». Наря-
ду с предсердной и предсердно-желудочковой 
синхронизированной стимуляцией, исполь-
зующимися для профилактики ФП у больных 
с брадикардией, появилось еще одно направле-
ние первичной профилактики. Со ссылкой на 
результаты ретроспективного анализа целого 
ряда многоцентровых исследований говорится 
о целесообразности использования ингибиторов 
АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II 
для первичной профилактики ФП у больных со 
структурными изменениями сердца (АГ, СН, 
сахарный диабет, ИБС, ИМ в анамнезе). Менее 
убедительно пока выглядят доказательства целе-
сообразности назначения с этой целью статинов, 
а также диетотерапии.

Таким образом, наиболее значимыми пред-

ставляются следующие изменения, важные для 
лечения пациентов с ФП: препаратом выбора 
для восстановления синусового ритма при ФП 
продолжительностью до 7 сут является пропа-
фенон, более 7 сут — амиодарон; для сохранения 
синусового ритма препаратами выбора являются 
амиодарон, пропафенон и соталол, а препараты 
1А подкласса утрачивают свое значение.

Учитывая, что одна таблетка амиодарона со-

держит годовую норму йода, целесообразно, осо-
бенно при сложившейся эпидемиологической 
обстановке в Украине, строго контролировать 
назначение данного препарата, структурные из-
менения  и функцию щитовидной железы. Сле-

Таблица 4.6

Антитромботическая терапия у пациентов с ФП на основании оценки факторов риска 

Категория риска

Рекомендуемая терапия

Отсутствуют факторы риска

АСК 81–325 мг/сут

Есть 1 фактор умеренного риска

АСК 81–325 мг/сут или варфарин (МНО 2,0–3,0; 
целевая величина 2,5)

Есть 1 из факторов высокого риска или несколько 
факторов умеренного риска

Варфарин (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5)

Факторы риска

Более низкого или менее подтверж-
денные 

Умеренного

Высокого

Женский пол

Возраст ≥75 лет

Ранее перенесенный инсульт, 
транзиторная ишемическая атака 
и тромбоэмболия

Возраст 65–74 года

АГ

Митральный стеноз

ИБС

СН

Искусственный клапан сердца*

Тиреотоксикоз

ФВ ЛЖ ≤35%
Сахарный диабет

АСК — ацетилсалициловая кислота; МНО — международное нормализованное отношение.
*Если имеется механический клапан сердца, то целевая величина МНО >2,5.

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

дует контролировать гормоны щитовидной же-
лезы до назначения амиодарона, каждые 3 мес 
на фоне его приема в течение первого года ис-
пользования препарата, а далее каждые 6 мес с 
исследованием структуры щитовидной железы 
от момента начала лечения.

Одним из основных методов сохранения си-

нусового ритма становится катетерная радио-
частотная абляция. Выделяют три группы риск-
факторов тромбоэмболических осложнений; 
в соответствии с их наличием и сочетанием на-
значается антитромботическая терапия, выбор 
которой становится более осторожным. Это осо-
бенно важно в нашей стране, где приверженность 
терапии, а также возможность контролировать 
МНО желают лучшего. Наконец, у нас появляет-
ся возможность первичной профилактики ФП, 
в основном с помощью ингибиторов АПФ и ре-
цепторов ангиотензина.

ПРОФИЛАКТИКА 

ТРОМБО ЭМБОЛИЧЕСКИХ 

ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ФП 

ФП — наиболее распространенное в клиниче-

ской практике нарушение ритма сердца, которое 
по данным Фремингемского исследования со-
ставляет в общей популяции 0,4% и в значитель-
ной степени зависит от возраста. Так, ФП встре-
чается у 0,5% населения в возрасте 40–50 лет, 
у 1% — 50–60 лет, 4% — 60–70 лет, 9% — 70–80 лет, 
у 15% — старше 80 лет. Следует также отметить, 
что ФП у мужчин встречается в 1,5–3,4 раза чаще, 
чем у женщин. За последние десятилетия распро-
страненность этой формы аритмии значительно 
выросла и достигла 1–1,5% в общей популяции. 
Частота госпитализаций по поводу ФП составля-
ет не менее 40% всего количества госпитализаций 
по поводу нарушений сердечного ритма. По дан-
ным 5-летнего исследования SPRINT, госпиталь-
ная смертность у пациентов с ФП была в 1,6 раз 
выше, а годовая и 5-летняя смертность при парок-
сизмальний форме ФП в 2,4 и 1,7 раз выше, чем 
у больных без нее.

Клиническое значение ФП заключается не 

только в ухудшении гемодинамических показа-
телей работы сердца — прежде всего, опасность 
связана с возможностью развития тромбоэмболи-
ческих осложнений, в первую очередь ишемиче-
ских инсультов, частота которых также с возрас-
том повышается от 1,5% в 50–59 лет до 23,5% в год 
в 80–89 лет. У пациентов старше 80 лет не менее 
35% ишемических инсультов обусловлены ФП. 
При ревматическом поражении сердца и наличии 
ФП годовая частота развития инсульта составля-

ет 17%, при его отсутствии — 4–5%. Вместе с тем, 
при хронической форме ФП у лиц без поражения 
клапанов сердца риск инсульта и эмболии в 6 раз 
(5,6–7,1) выше, чем у больных с синусовым рит-
мом. Таким образом, установлена высокая часто-
та кардиогенной эмболии сосудов мозга в общей 
структуре нарушений кровообращения головно-
го мозга. По данным J.L. Halperin и соавторов, 
15–20% случаев развития ишемического инсульта 
обусловлены наличием у больных ФП. Итак, при-
близительно 1 из 6 всех ишемических инсультов 
приходится на часть кардиогенных тромбоэмбо-
лий у пациентов с ФП, а главным источником эм-
болов является ушко левого предсердия, где лока-
лизуется до 90% всех внутрипредсердных тромбов. 
Треть пациентов с ФП переносят инсульт, и в это 
число не входят больные с так называемыми немы-
ми инфарктами мозга, которые определяются при 
КТ по данным разных авторов от 14,7 до 37% слу-
чаев. У пациентов с инсультом или транзиторной 
ишемической атакой в анамнезе частота повтор-
ного инсульта составляет 10–12% в год, даже при 
приеме ацетилсалициловой кислоты. 

Несомненно, причиной инсульта у пациентов 

с ФП могут быть не только кардиогенная тром-
боэмболия: до 25–30% ишемических инсультов 
при ФП имеют атеротромботическую природу, 
связанную с атеросклерозом сосудов головного 
мозга или атероматозом дуги аорты. Приблизи-
тельно у половины всех больных с ФП отмечают 
АГ, значение которой в патогенезе церебровас-
кулярных заболеваний чрезвычайно велико, 
а около 12% пациентов имеют атеросклеротиче-
ское поражение брахиоцефальных артерий. По 
результатам эпидемиологических исследований 
установлено, что АГ повышает риск кардио-
эмболического инсульта при ФП, но, с другой 
стороны, АГ тесно связана с риском ишемиче-
ского инсульта атеротромботической природы. 
У пациентов с инсультом АГ выявляют в 91% 
случаев в группе ФП и у 78% больных с синусо-
вым ритмом. Кроме того, упомянутая выше за-
висимость частоты инсульта при ФП от возраста 
обусловленна его связью со многими фактора-
ми. У людей пожилого возраста увеличиваются 
размеры левого предсердия, снижается сокра-
тимость и скорость кровотока в его ушке, чаще 
наблюдается феномен спонтанного эхоконтра-
стирования. Также известно, что возраст — фак-
тор риска атеросклероза, в том числе и развития 
атером дуги аорты, которые могут быть причи-
ной инсульта независимо от ФП. Относительно 
высокая частота синусового ритма во время воз-
никновения инсульта у пациентов, установлен-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

1126   ___________

ная в наибольшем исследовании AFFIRM, по-
зволила некоторым авторам сделать предполо-
жение о некардиогенном источнике церебраль-
ных инфарктов у этой группы больных, хотя, 
безусловно, невозможно полностью исключить 
высказанное другими авторами предположение 
об асимптоматичных эпизодах ФП.

Результаты исследований по сравнению двух 

подходов к лечению пациентов с ФП – контроль 
ритма сердца и контроль ЧСС, — проведенных в 
разных странах и континентах (AFFIRM, PIAF, 
RACE, STAF), продемонстрировали, что часто-
та ишемических инсультов по статистическим 
данным не отличалась в обеих группах больных. 
Подобные результаты получены в исследова-
ниях SPAF І–ІІІ: ежегодная частота ишемиче-
ских инсультов у больных с рецидивирующей и 
постоянной формой ФП почти одинакова (3,2 
и 3,3% соответственно).

Частота инсульта у больных с ФП связана 

с  наличием сопутствующих сердечно-сосудистых 
заболеваний. Она ниже при изолированной ФП, 
под которой понимают отсутствие любых других 
клинических признаков первичного поражения 
сердца, и составляет всего 0,5% в год, а по дан-
ным исследования в округе Олмстед (штат Мин-
несота) — 1,3%. Заболевания сердца  являются 
одним из ведущих факторов риска возникнове-
ния инсульта, играющих важную роль в течении 
и исходе острого нарушения мозгового крово-
обращения. По мнению некоторых ученых, сам 
факт ФП не имеет прогностического значения 
для оценки риска развития осложнений, так как 
не является основным фактором, а только удо-
стоверяет наличие сопутствующей патологии, 
которая ведет к резкому повышению противоко-
агулянтной активности крови и возникновению 
инсульта. Поэтому для предотвращения тромбо-
эмболических осоложнений необходимо учиты-
вать все факторы риска у каждого больного с ФП 
и исходя из этого принимать решение о проведе-
нии антитромботической терапии. 

Стратификация риска тромбоэмболических 
осложнений

Ежегодный риск инсульта у пациентов с ФП 

3–8%, что связано с факторами риска. К наибо-
лее распространенным факторам риска при не-
клапанной ФП относят возраст старше 65 лет, са-
харный диабет, АГ (САД >160 мм рт. ст.), ИБС, 
ХСН с ФВ ЛЖ меньше 40%, перенесенные ранее 
инсульт или транзиторные ишемические атаки, 
наличие тромба в левом предсердии или ушке 
левого предсердия при ТэхоКГ или ЧПэхоКГ. 
Другие авторы к факторам риска также относят 

женский пол, злоупотребление алкоголем, за-
местительную гормонотерапию и увеличение 
левого предсердия до 4,5 см и более. 

Относительный риск ишемического инсуль-

та, связанного с отдельными клиническими со-
стояниями, по данным объединенного анализа 
участников 5 рандомизованных исследований, 
имеющих неклапанную ФП и не получавших 

 

антитромботическую терапию, такой: перене-
сенный инсульт или транзиторная ишемическая 
атака (относительный риск 2,5), сахарный диа-
бет (1,7), преклонный возраст (1,4), АГ в анам-
незе (1,6), застойная СН (1,4).  

Ранее упоминалось, что при ревматическом 

поражении сердца и ФП процент развития ин-
сультов чрезвычайно высок и составляет 17% в 
год. Причем при митральном стенозе эмболию 
отмечают в 1,5 раза чаще, чем при недостаточ-
ности митрального клапана. Возможно это свя-
зано с тем, что недостаточность способствует 
возникновению турбулентного регургитацион-
ного потока крови, что уменьшает стаз крови в 
левом предсердии.  

Определение риска инсульта у отдельных па-

циентов с ФП является основным фактором, вли-
яющим на решение о начале проведения  инди-
видуальной антикоагулянтной терапии. Согласно 
рекомендациям АСС/AHA/ESC 2006 г. пациен-
тов с ФП стратифицировали на группы низкого, 
среднего и высокого риска развития тромбоэмбо-
лических осложенений (см. табл. 4.6).

Пороговый риск инсульта, при котором следу-

ет назначать антикоагулянтную терапию, остает-
ся неопределенным. Больные с низким риском, 
принимающие ацетилсалициловую кислоту, мало 
выиграют от перехода на альтернативный режим 
антикоагулянтной терапии, но у них увеличива-
ется количество геморрагических осложнений. 
Для предупреждения одного инсульта  в год не-
обходимо проведение антикоагулянтной терапии 
более чем у 100 пациентов. Количество больных 
с ФП групп высокого риска, которым необхо-
димо проведение антикоагулянтной терапии 
для предупреждения одного инсульта в год, при 
приеме ацетилсалициловой кислоты составляет 
≤25%, что подтверждает эффективность исполь-
зования антикоагулянтов в откорректированной 
дозе. Остается нерешенным вопрос относительно 
профилактического назначения  антикоагулянтов 
больным со средним риском инсульта.

Каков же риск инсульта у больных с тре-

петанием предсердий? В недалеком прошлом 
трепетание предсердий считалось «доброкаче-
ственной» аритмией в плане развития тромбо-

СЕКЦИЯ 13

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

 

эмболических осложнений, однако по данным 
недавно проведенных исследований отмечено, 
что трепетание предсердий обусловливает та-
кой же риск тромбоэмболических осложнений, 
как и ФП. В нерандомизированных исследова-
ниях риск тромбоэмболических осложнений 
был в пределах 1,7–7%. В ретроспективном ис-
следовании с участием 100 больных с трепета-
нием предсердий, которые не получали анти-
коагулянты, тромбоэмболические осложнения 
возникли в 6 случаях. В работе D. Wood со-
общается о 1–6% риске тромбоэмболических 
осложнений у больных с хроническим трепе-
танием предсердий, что, по его мнению, при-
близительно в 3 раза меньше, чем у больных с 
ФП. Эпидемиологические и нерандомизован-
ные исследования, проведенные в течение по-
следних 10 лет в группах больных с трепетани-
ем предсердий, позволяют сделать вывод, что 
трепетание предсердий связано с умеренным 
риском тромбоэмболических осложнений, 
превышающим таковой в сравнительной попу-
ляции пациентов с синусовым ритмом и более 
низким, чем у больных с ФП.

Среди пациентов высокого риска с ФП предик-

торами тромбоэмболических осложнений  явля-
ются следующие эхокардиографические особен-
ности: нарушение систолической функции ЛЖ 
при эхоКГ; спонтанное эхоконтрастирование или 
снижение скорости кровотока в ушке левого пред-
сердия, сложные атероматозные бляшки в  грудной 
аорте, выявленные с помощью ЧПэхоКГ. Другие 
признаки, такие как диаметр ЛЖ и фиброкаль-
цифицирующие эндокардиальные изменения, 
вариабельно ассоциируются с тромбоэмболиями 
и могут взаимодействовать с другими факторами. 
Указывает ли отсутствие этих изменений на груп-
пу пациентов низкого риска, которые могут из-
бежать приема антикоагулянтов, не установлено, 
и это не нашло пока отображения в схемах риск-
стратификации. 

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ 

ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ 

ТРОМБО ЭМБОЛИЧЕСКИХ 

ОСЛОЖНЕНИЙ

С целью тестирования разных типов и ком-

бинаций антитромботической терапии для 
профилактики инсульта при ФП проведены 
24 рандомизованных исследования с участием 
20 012 пациентов с неклапанной ФП, изменив-
ших тактику антитромботической терапии у мил-
лионов пациентов с ФП. 

Эффективность антикоагулянтной терапии 

реr os при первичной профилактике тромбо-
эмболических осложнений оценивалась в пяти 
проспективных плацебо-контролируемых ис-
следованиях (AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, 
SPINAF). В целом по данным метаанализа дли-
тельное использование непрямых антикоагу-
лянтов у больных с ФП неревматического ге-
неза позволяет снизить риск инсульта и пери-
ферических тромбоэмболических осложнений 
по сравнению с использованием плацебо с 4,52 
до 1,4%, или на 69% (р<0,001). Это равноценно 
предупреждению 31-го случая этих осложнений 
на каждые 1000 больных, лечившихся на протя-
жении года. При исключении пациентов, не по-
лучающих антикоагулянты к моменту развития 
инсульта, профилактическая эффективность этих 
средств 

реr os превысила 80%. Прием варфарина 

позволил снизить общую смертность на 26%. 
Продолжительность наблюдения в этих исследо-
ваниях составляла 1–2 года, наибольший срок — 
2,2 года, тогда как в клинической практике необ-
ходимость антикоагулянтной терапии у  больных 
с ФП обычно значительно дольше.  

Антикоагулянтная терапия еще более эффек-

тивна в плане вторичной профилактики инсульта 
у больных с ФП, перенесших транзиторную ише-
мическую атаку или малый инсульт. Как показали 
результаты многоцентрового исследования EAFT 
с участием 1007 таких больных, прием варфарина 
способствовал снижению частоты инсульта до 4% 
в год по сравнению с 12% в группе больных, по-
лучавших плацебо, то есть на 66% (p<0,001). Это 
равнозначно предупреждению приблизительно 
90 таких сосудистых катастроф при лечении 
1000 больных на протяжении одного года.

Хотя в настоящее время после проведения 

контролируемых исследований эффективность 
профилактической терапии непрямыми анти-
коагулянтами при ФП не вызывает сомнений, 
ее обратной стороной являются повышения 
риска возникновения тяжелых кровотечений — 
внутри черепных и/или таких, при которых воз-
никает необходимость в переливании крови. По 
данным исследования CAFA, их частота состави-
ла 2,5% в год (при приеме плацебо — 0,5%).

Риск кровотечений возрастает с увеличением 

степени гипокоагуляции и продолжительности 
антикоагулянтной терапии, что особенно выра-
жено у больных пожилого и старческого возрас-
та. Целевой уровень определяется достижением 
равновесия между профилактикой ишемическо-
го инсульта и недопущением геморрагических 
осложнений. Максимальная защита от ишеми-